郭占元

根據《臨床輸血技術規(guī)范》，受血者在輸血前要進行血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、血小板計數(PLT)、谷丙轉氨酶(ALT)、HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體等八項檢測，前三項檢查患者是否需要輸注紅細胞、血小板，后五項的目的檢查患者在輸血之前有否傳染性疾病，以避免因輸血而引起的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將我院2009年1月～7月住院的1764例患者輸血前檢查結果統(tǒng)計如下，并對用血合理性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～7月在我院住院的輸血患者1764例，男1158例，年齡3歲～98歲，女606例，年齡10歲～94歲。

1.2 試劑與儀器 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體試劑分別由上海榮盛公司、北京萬泰公司、廈門新創(chuàng)公司、上?？迫A公司提供。上?？迫A公司生產的ST—36W型自動洗板機、ST—360型酶標儀。芬蘭Proline微量加樣器，株洲三友公司偏轉式混合儀。日立—7160型全自動生化分析儀，Sysmex XT-1800i血細胞計數儀。

1.3 方法 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)；ALT采用速率法；Hb采用非氰化高鐵血紅蛋白比色法；PLT為鞘流電阻抗法，Hct來自計算。ALT以40U/L為標準，大于40U/L為陽性。

1.4 用血合理性判定標準[1]

1.4.1 紅細胞合理性輸注

(1)內科輸血指征：基礎狀態(tài)良好的成人慢性貧血，Hb＜60g/L或Hct＜0.2；胃腸道隱性出血，Hb＜70g/L或Hct＜0.22；心肺代償功能不良(冠心病、急性肺炎)、依賴呼吸機維持呼吸、代謝率增高(高熱、嚴重感染)、嚴重缺氧(腦卒中、昏迷、休克)、耐受力差的高齡(＞70歲)患者，Hb70～100g/L。

(2)外科輸血指征：外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L；中度以上貧血患者術前24h糾正貧血至Hb70～80g/L；較大手術(預計術中出血量＞800ml)、神經外科手術，手術前后維持Hb≥100g/L或Hct≥0.3(滿足100/30標準)；主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血(DIC)、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯(休克、氣短、心率快)、心肺代償功能不良(冠心病、肺損傷、呼吸機)、高齡患者手術(＞65歲)等，維持Hb70～100g/L的紅細胞輸注均判定為合理。

1.4.2 新鮮冰凍血漿合理性輸注

(1)凝血四項檢測顯示凝血酶原時間(PT)＞中值的1.5倍或活化部分凝血活酶時間(APTT)＞中值的1.5倍；創(chuàng)面彌漫性滲血；急性大失血＞1個血容量或纖維蛋白原＜1g/L；病史或臨床表現(xiàn)明確為先天性或獲得性凝血功能障礙；糾正香豆素效應(出血癥或立即行侵入診療)；心肺分流手術6h后再肝素化時補充抗凝血酶原-Ⅲ(AT-Ⅲ)；輸血相關性血小板減少性紫癜(TTP)患者換漿或人工肝。

(2)輸注血漿適應證患者首次劑量符合10～15ml/kg體重，維持劑量為5ml/kg體重標準的為合理，否則為不合理。

1.4.3 血小板合理性輸注

(1)內科輸注指征：無自發(fā)性出血，外周血Plt＜20×109/L的預防性輸注判為合理；Plt＜50×109/L伴自發(fā)性出血的治療性輸注判為合理；無自發(fā)性出血，Plt＞50×109/L的輸注判為不合理。

(2)外科輸注指征：無其它出血癥狀，Plt＜50×109/L的預防性輸注判為合理；有自發(fā)性出血或傷口滲血，Plt＜100×109/L的治療性輸注判為合理；先天性或獲得性血小板功能紊亂，術中創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血，無論血小板計數值多少均判為合理，不符合上述指征而輸注血小板的判定為不合理。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用x2檢驗。

表1 住院患者1764例傳染性指標檢測結果

表2 1764例患者用血合理性統(tǒng)計結果

2 結果

1764例患者輸血前傳染性指標檢測見表1，用血合理性統(tǒng)計見表2。

1764例患者中，HBsAg、抗HCV陽性分別為264例、58例，陽性率分別為14.97%、3.29%。其中感染疾病科276例，HBsAg陽性160例，陽性率57.97%(160/276)，抗HCV陽性46例，陽性率16.67%(46/276)。ALT增高120例，占43.48%(120/276)，伴乙肝增高74例，伴丙肝增高28例。

3 討論

3.1 本組1764例患者，在我院輸血前檢查HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體、ALT，陽性率分別為14.97%、3.29%、0、0.57%、18.93%。這說明這些患者在輸血前就已經感染傳染性疾病或ALT已升高，如果不進行輸血前的嚴格檢查，就分不清是患者本身的原因還是輸血造成的感染，從而留下醫(yī)療糾紛的隱患，使醫(yī)患雙方的利益得不到有效保證。因此，受血者在輸血前做血清學檢測有重大意義[2]。醫(yī)務人員每天要接觸各種疾病患者的血液、體液、分泌物等，在進行外科手術、注射、穿刺、抽血、清洗和處理醫(yī)療器材時常有銳器的損傷，被損傷暴露的皮膚黏膜接觸到帶有各種病毒的污物時完全有可能被感染。采取對患者輸血前進行血液性疾病檢查，能對患者的潛在感染及時發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)護人員實施醫(yī)療行為時注重個人防護，加強消毒隔離，并在降低院內交叉感染等方面有積極意義[3]。

3.2 從表2得知，血液合理性輸注率感染疾病科大于內科，內科大于外科，分別為78.26%、57.89%、45.44%，x2=48.7，P＜0.01，各科比較有顯著性差異。紅細胞是輸血治療的主要成分，外科的合理性輸注率為45.44%，低于內科、感染疾病科，說明外科醫(yī)生對紅細胞輸注指征掌握不嚴。內科住院患者用血是多次或長期的，醫(yī)生必須要考慮后期治療的效果，因此，對每次輸血指征把握較嚴；外科患者輸血以一次性較多，手術失血后輸血，不須考慮后期輸血的問題，故外科醫(yī)生輸血指征把握較寬。血漿用量偏多，需求明顯增大，在國內具有普遍性[4-5]。本組資料顯示，內科、外科的血漿合理性輸注率分別為20.2%、29.52%。分析原因可能有：(1)臨床醫(yī)生不了解血漿輸注的適應證。醫(yī)生開輸血申請單輸注血漿的目的經常為：補充白蛋白；增強機體抵抗力；補充營養(yǎng)；擴充血容量等。(2)全血的輸注觀念未改變，紅細胞搭配血漿輸注。本組資料外科210例輸注血漿，其中126例與紅細胞同時開申請單，用血時也是“2u紅細胞+200ml血漿或400ml血漿”。各科室輸注血小板指征掌握的較好。

3.3 盡管醫(yī)院實驗室和血站對患者和獻血員的標本進行嚴格的檢查，但是仍有不可抗拒的因素存在。首先，由于存在“窗口期”，即使檢測結果為陰性，也不能完全排除未感染的可能;其次，試劑的靈敏度和實驗條件也有可能產生不穩(wěn)定的結果[6]。因此，醫(yī)院實驗室和血站都應該提高實驗室的檢測水平，選擇靈敏度和特異性較高的試劑，嚴格按照操作規(guī)程操作。只有這樣，醫(yī)院和血站才能把一些早期感染的人員檢查出來，避免醫(yī)療糾紛。

[1]楊寶成,孔令魁,邵超鵬,等.2597份臨床輸血病歷用血合理性調查分析[J].中國輸血雜志,2008,21(3):194.

[2]林甲進,朱碎永,張瑛.患者輸血前血液傳播性疾病檢測意義的探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2001,11(5):365.

[3]靳十周.受血者輸血前血清學指標檢測結果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(18):84.

[4]石堅,王淑容,鄧克非.成分輸血的臨床應用分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2003,1(4):69-70.

[5]劉利明,陳瑩.成分輸血不合理現(xiàn)象淺析[J].中國輸血雜志,2006,19(6):486-487.

[6]劉偉,王桂玲.受血者輸血前五項血清學檢測結果34679例分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2008,2(6):84-85.