郭占元

根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，受血者在輸血前要進(jìn)行血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體等八項(xiàng)檢測(cè)，前三項(xiàng)檢查患者是否需要輸注紅細(xì)胞、血小板，后五項(xiàng)的目的檢查患者在輸血之前有否傳染性疾病，以避免因輸血而引起的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將我院2009年1月～7月住院的1764例患者輸血前檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下，并對(duì)用血合理性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～7月在我院住院的輸血患者1764例，男1158例，年齡3歲～98歲，女606例，年齡10歲～94歲。

1.2 試劑與儀器 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體試劑分別由上海榮盛公司、北京萬(wàn)泰公司、廈門新創(chuàng)公司、上?？迫A公司提供。上?？迫A公司生產(chǎn)的ST—36W型自動(dòng)洗板機(jī)、ST—360型酶標(biāo)儀。芬蘭Proline微量加樣器，株洲三友公司偏轉(zhuǎn)式混合儀。日立—7160型全自動(dòng)生化分析儀，Sysmex XT-1800i血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。

1.3 方法 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)；ALT采用速率法；Hb采用非氰化高鐵血紅蛋白比色法；PLT為鞘流電阻抗法，Hct來(lái)自計(jì)算。ALT以40U/L為標(biāo)準(zhǔn)，大于40U/L為陽(yáng)性。

1.4 用血合理性判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.4.1 紅細(xì)胞合理性輸注

(1)內(nèi)科輸血指征：基礎(chǔ)狀態(tài)良好的成人慢性貧血，Hb＜60g/L或Hct＜0.2；胃腸道隱性出血，Hb＜70g/L或Hct＜0.22；心肺代償功能不良(冠心病、急性肺炎)、依賴呼吸機(jī)維持呼吸、代謝率增高(高熱、嚴(yán)重感染)、嚴(yán)重缺氧(腦卒中、昏迷、休克)、耐受力差的高齡(＞70歲)患者，Hb70～100g/L。

(2)外科輸血指征：外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L；中度以上貧血患者術(shù)前24h糾正貧血至Hb70～80g/L；較大手術(shù)(預(yù)計(jì)術(shù)中出血量＞800ml)、神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≥100g/L或Hct≥0.3(滿足100/30標(biāo)準(zhǔn))；主動(dòng)脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血(DIC)、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯(休克、氣短、心率快)、心肺代償功能不良(冠心病、肺損傷、呼吸機(jī))、高齡患者手術(shù)(＞65歲)等，維持Hb70～100g/L的紅細(xì)胞輸注均判定為合理。

1.4.2 新鮮冰凍血漿合理性輸注

(1)凝血四項(xiàng)檢測(cè)顯示凝血酶原時(shí)間(PT)＞中值的1.5倍或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)＞中值的1.5倍；創(chuàng)面彌漫性滲血；急性大失血＞1個(gè)血容量或纖維蛋白原＜1g/L；病史或臨床表現(xiàn)明確為先天性或獲得性凝血功能障礙；糾正香豆素效應(yīng)(出血癥或立即行侵入診療)；心肺分流手術(shù)6h后再肝素化時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶原-Ⅲ(AT-Ⅲ)；輸血相關(guān)性血小板減少性紫癜(TTP)患者換漿或人工肝。

(2)輸注血漿適應(yīng)證患者首次劑量符合10～15ml/kg體重，維持劑量為5ml/kg體重標(biāo)準(zhǔn)的為合理，否則為不合理。

1.4.3 血小板合理性輸注

(1)內(nèi)科輸注指征：無(wú)自發(fā)性出血，外周血Plt＜20×109/L的預(yù)防性輸注判為合理；Plt＜50×109/L伴自發(fā)性出血的治療性輸注判為合理；無(wú)自發(fā)性出血，Plt＞50×109/L的輸注判為不合理。

(2)外科輸注指征：無(wú)其它出血癥狀，Plt＜50×109/L的預(yù)防性輸注判為合理；有自發(fā)性出血或傷口滲血，Plt＜100×109/L的治療性輸注判為合理；先天性或獲得性血小板功能紊亂，術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)值多少均判為合理，不符合上述指征而輸注血小板的判定為不合理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

表1 住院患者1764例傳染性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

表2 1764例患者用血合理性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2 結(jié)果

1764例患者輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)見(jiàn)表1，用血合理性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

1764例患者中，HBsAg、抗HCV陽(yáng)性分別為264例、58例，陽(yáng)性率分別為14.97%、3.29%。其中感染疾病科276例，HBsAg陽(yáng)性160例，陽(yáng)性率57.97%(160/276)，抗HCV陽(yáng)性46例，陽(yáng)性率16.67%(46/276)。ALT增高120例，占43.48%(120/276)，伴乙肝增高74例，伴丙肝增高28例。

3 討論

3.1 本組1764例患者，在我院輸血前檢查HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體、ALT，陽(yáng)性率分別為14.97%、3.29%、0、0.57%、18.93%。這說(shuō)明這些患者在輸血前就已經(jīng)感染傳染性疾病或ALT已升高，如果不進(jìn)行輸血前的嚴(yán)格檢查，就分不清是患者本身的原因還是輸血造成的感染，從而留下醫(yī)療糾紛的隱患，使醫(yī)患雙方的利益得不到有效保證。因此，受血者在輸血前做血清學(xué)檢測(cè)有重大意義[2]。醫(yī)務(wù)人員每天要接觸各種疾病患者的血液、體液、分泌物等，在進(jìn)行外科手術(shù)、注射、穿刺、抽血、清洗和處理醫(yī)療器材時(shí)常有銳器的損傷，被損傷暴露的皮膚黏膜接觸到帶有各種病毒的污物時(shí)完全有可能被感染。采取對(duì)患者輸血前進(jìn)行血液性疾病檢查，能對(duì)患者的潛在感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)注重個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)消毒隔離，并在降低院內(nèi)交叉感染等方面有積極意義[3]。

3.2 從表2得知，血液合理性輸注率感染疾病科大于內(nèi)科，內(nèi)科大于外科，分別為78.26%、57.89%、45.44%，x2=48.7，P＜0.01，各科比較有顯著性差異。紅細(xì)胞是輸血治療的主要成分，外科的合理性輸注率為45.44%，低于內(nèi)科、感染疾病科，說(shuō)明外科醫(yī)生對(duì)紅細(xì)胞輸注指征掌握不嚴(yán)。內(nèi)科住院患者用血是多次或長(zhǎng)期的，醫(yī)生必須要考慮后期治療的效果，因此，對(duì)每次輸血指征把握較嚴(yán)；外科患者輸血以一次性較多，手術(shù)失血后輸血，不須考慮后期輸血的問(wèn)題，故外科醫(yī)生輸血指征把握較寬。血漿用量偏多，需求明顯增大，在國(guó)內(nèi)具有普遍性[4-5]。本組資料顯示，內(nèi)科、外科的血漿合理性輸注率分別為20.2%、29.52%。分析原因可能有：(1)臨床醫(yī)生不了解血漿輸注的適應(yīng)證。醫(yī)生開輸血申請(qǐng)單輸注血漿的目的經(jīng)常為：補(bǔ)充白蛋白；增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；擴(kuò)充血容量等。(2)全血的輸注觀念未改變，紅細(xì)胞搭配血漿輸注。本組資料外科210例輸注血漿，其中126例與紅細(xì)胞同時(shí)開申請(qǐng)單，用血時(shí)也是“2u紅細(xì)胞+200ml血漿或400ml血漿”。各科室輸注血小板指征掌握的較好。

3.3 盡管醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和血站對(duì)患者和獻(xiàn)血員的標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，但是仍有不可抗拒的因素存在。首先，由于存在“窗口期”，即使檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能完全排除未感染的可能;其次，試劑的靈敏度和實(shí)驗(yàn)條件也有可能產(chǎn)生不穩(wěn)定的結(jié)果[6]。因此，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和血站都應(yīng)該提高實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平，選擇靈敏度和特異性較高的試劑，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。只有這樣，醫(yī)院和血站才能把一些早期感染的人員檢查出來(lái)，避免醫(yī)療糾紛。

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[2]林甲進(jìn),朱碎永,張瑛.患者輸血前血液傳播性疾病檢測(cè)意義的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(5):365.

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[6]劉偉,王桂玲.受血者輸血前五項(xiàng)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果34679例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(6):84-85.