郭占元
根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,受血者在輸血前要進(jìn)行血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體等八項(xiàng)檢測(cè),前三項(xiàng)檢查患者是否需要輸注紅細(xì)胞、血小板,后五項(xiàng)的目的檢查患者在輸血之前有否傳染性疾病,以避免因輸血而引起的醫(yī)療糾紛?,F(xiàn)將我院2009年1月~7月住院的1764例患者輸血前檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,并對(duì)用血合理性進(jìn)行分析。
1.1 一般資料 選擇2009年1月~7月在我院住院的輸血患者1764例,男1158例,年齡3歲~98歲,女606例,年齡10歲~94歲。
1.2 試劑與儀器 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體試劑分別由上海榮盛公司、北京萬(wàn)泰公司、廈門新創(chuàng)公司、上??迫A公司提供。上??迫A公司生產(chǎn)的ST—36W型自動(dòng)洗板機(jī)、ST—360型酶標(biāo)儀。芬蘭Proline微量加樣器,株洲三友公司偏轉(zhuǎn)式混合儀。日立—7160型全自動(dòng)生化分析儀,Sysmex XT-1800i血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。
1.3 方法 HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法);ALT采用速率法;Hb采用非氰化高鐵血紅蛋白比色法;PLT為鞘流電阻抗法,Hct來(lái)自計(jì)算。ALT以40U/L為標(biāo)準(zhǔn),大于40U/L為陽(yáng)性。
1.4 用血合理性判定標(biāo)準(zhǔn)[1]
1.4.1 紅細(xì)胞合理性輸注
(1)內(nèi)科輸血指征:基礎(chǔ)狀態(tài)良好的成人慢性貧血,Hb<60g/L或Hct<0.2;胃腸道隱性出血,Hb<70g/L或Hct<0.22;心肺代償功能不良(冠心病、急性肺炎)、依賴呼吸機(jī)維持呼吸、代謝率增高(高熱、嚴(yán)重感染)、嚴(yán)重缺氧(腦卒中、昏迷、休克)、耐受力差的高齡(>70歲)患者,Hb70~100g/L。
(2)外科輸血指征:外傷、宮外孕等急性失血,Hb<70g/L;中度以上貧血患者術(shù)前24h糾正貧血至Hb70~80g/L;較大手術(shù)(預(yù)計(jì)術(shù)中出血量>800ml)、神經(jīng)外科手術(shù),手術(shù)前后維持Hb≥100g/L或Hct≥0.3(滿足100/30標(biāo)準(zhǔn));主動(dòng)脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血(DIC)、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯(休克、氣短、心率快)、心肺代償功能不良(冠心病、肺損傷、呼吸機(jī))、高齡患者手術(shù)(>65歲)等,維持Hb70~100g/L的紅細(xì)胞輸注均判定為合理。
1.4.2 新鮮冰凍血漿合理性輸注
(1)凝血四項(xiàng)檢測(cè)顯示凝血酶原時(shí)間(PT)>中值的1.5倍或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>中值的1.5倍;創(chuàng)面彌漫性滲血;急性大失血>1個(gè)血容量或纖維蛋白原<1g/L;病史或臨床表現(xiàn)明確為先天性或獲得性凝血功能障礙;糾正香豆素效應(yīng)(出血癥或立即行侵入診療);心肺分流手術(shù)6h后再肝素化時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶原-Ⅲ(AT-Ⅲ);輸血相關(guān)性血小板減少性紫癜(TTP)患者換漿或人工肝。
(2)輸注血漿適應(yīng)證患者首次劑量符合10~15ml/kg體重,維持劑量為5ml/kg體重標(biāo)準(zhǔn)的為合理,否則為不合理。
1.4.3 血小板合理性輸注
(1)內(nèi)科輸注指征:無(wú)自發(fā)性出血,外周血Plt<20×109/L的預(yù)防性輸注判為合理;Plt<50×109/L伴自發(fā)性出血的治療性輸注判為合理;無(wú)自發(fā)性出血,Plt>50×109/L的輸注判為不合理。
(2)外科輸注指征:無(wú)其它出血癥狀,Plt<50×109/L的預(yù)防性輸注判為合理;有自發(fā)性出血或傷口滲血,Plt<100×109/L的治療性輸注判為合理;先天性或獲得性血小板功能紊亂,術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血,無(wú)論血小板計(jì)數(shù)值多少均判為合理,不符合上述指征而輸注血小板的判定為不合理。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。
表1 住院患者1764例傳染性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果
表2 1764例患者用血合理性統(tǒng)計(jì)結(jié)果
1764例患者輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)見(jiàn)表1,用血合理性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。
1764例患者中,HBsAg、抗HCV陽(yáng)性分別為264例、58例,陽(yáng)性率分別為14.97%、3.29%。其中感染疾病科276例,HBsAg陽(yáng)性160例,陽(yáng)性率57.97%(160/276),抗HCV陽(yáng)性46例,陽(yáng)性率16.67%(46/276)。ALT增高120例,占43.48%(120/276),伴乙肝增高74例,伴丙肝增高28例。
3.1 本組1764例患者,在我院輸血前檢查HBsAg、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗體、ALT,陽(yáng)性率分別為14.97%、3.29%、0、0.57%、18.93%。這說(shuō)明這些患者在輸血前就已經(jīng)感染傳染性疾病或ALT已升高,如果不進(jìn)行輸血前的嚴(yán)格檢查,就分不清是患者本身的原因還是輸血造成的感染,從而留下醫(yī)療糾紛的隱患,使醫(yī)患雙方的利益得不到有效保證。因此,受血者在輸血前做血清學(xué)檢測(cè)有重大意義[2]。醫(yī)務(wù)人員每天要接觸各種疾病患者的血液、體液、分泌物等,在進(jìn)行外科手術(shù)、注射、穿刺、抽血、清洗和處理醫(yī)療器材時(shí)常有銳器的損傷,被損傷暴露的皮膚黏膜接觸到帶有各種病毒的污物時(shí)完全有可能被感染。采取對(duì)患者輸血前進(jìn)行血液性疾病檢查,能對(duì)患者的潛在感染及時(shí)發(fā)現(xiàn),為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)注重個(gè)人防護(hù),加強(qiáng)消毒隔離,并在降低院內(nèi)交叉感染等方面有積極意義[3]。
3.2 從表2得知,血液合理性輸注率感染疾病科大于內(nèi)科,內(nèi)科大于外科,分別為78.26%、57.89%、45.44%,x2=48.7,P<0.01,各科比較有顯著性差異。紅細(xì)胞是輸血治療的主要成分,外科的合理性輸注率為45.44%,低于內(nèi)科、感染疾病科,說(shuō)明外科醫(yī)生對(duì)紅細(xì)胞輸注指征掌握不嚴(yán)。內(nèi)科住院患者用血是多次或長(zhǎng)期的,醫(yī)生必須要考慮后期治療的效果,因此,對(duì)每次輸血指征把握較嚴(yán);外科患者輸血以一次性較多,手術(shù)失血后輸血,不須考慮后期輸血的問(wèn)題,故外科醫(yī)生輸血指征把握較寬。血漿用量偏多,需求明顯增大,在國(guó)內(nèi)具有普遍性[4-5]。本組資料顯示,內(nèi)科、外科的血漿合理性輸注率分別為20.2%、29.52%。分析原因可能有:(1)臨床醫(yī)生不了解血漿輸注的適應(yīng)證。醫(yī)生開輸血申請(qǐng)單輸注血漿的目的經(jīng)常為:補(bǔ)充白蛋白;增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);擴(kuò)充血容量等。(2)全血的輸注觀念未改變,紅細(xì)胞搭配血漿輸注。本組資料外科210例輸注血漿,其中126例與紅細(xì)胞同時(shí)開申請(qǐng)單,用血時(shí)也是“2u紅細(xì)胞+200ml血漿或400ml血漿”。各科室輸注血小板指征掌握的較好。
3.3 盡管醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和血站對(duì)患者和獻(xiàn)血員的標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的檢查,但是仍有不可抗拒的因素存在。首先,由于存在“窗口期”,即使檢測(cè)結(jié)果為陰性,也不能完全排除未感染的可能;其次,試劑的靈敏度和實(shí)驗(yàn)條件也有可能產(chǎn)生不穩(wěn)定的結(jié)果[6]。因此,醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和血站都應(yīng)該提高實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平,選擇靈敏度和特異性較高的試劑,嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。只有這樣,醫(yī)院和血站才能把一些早期感染的人員檢查出來(lái),避免醫(yī)療糾紛。
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