季芳

呼吸道感染是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，原因包括患者術(shù)前就易反復(fù)發(fā)生肺部感染；患者有肺動脈高壓或者肺淤血；術(shù)后因麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷使肺功能受到較大的影響。機(jī)械通氣是CICU常用治療手段,繼發(fā)下呼吸道感染(VAP)凸現(xiàn)日益加劇，其病原菌種的變遷和抗生素敏感譜的改變，對合理選用抗生素有決定意義?，F(xiàn)將我院CICU2008年1月～2009年9月體外循環(huán)術(shù)后繼發(fā)VAP150例(183株)病原菌及耐藥性情況進(jìn)行回顧調(diào)查分析，以期對合理使用抗生素有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年9月～2009年9月183例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后患者,其中男76例,女107例；年齡6月～63歲，平均19.9歲。其中先天性心臟病113例，風(fēng)濕性心臟病56例，其他心臟疾病9例(冠心病1例，左房黏液瘤2例，主動脈夾層瘤1例，縮窄性心包炎行心包剝脫4例，感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣贅生物清除1例)。本組患者擇期手術(shù)178例，急診手術(shù)5例。術(shù)前合并感染3例(呼吸道感染2例，感染性心內(nèi)膜炎1例)。手術(shù)時間70～450min，體外循環(huán)時間22～280min，主動脈阻斷時間15～226min。150例中經(jīng)口氣管插管68例，氣管切開插管29例，氣管切開3例，15例留置鼻胃管，機(jī)械通氣最短2h，最長1例16d，平均使用機(jī)械通氣18h。

1.2 分組

①根據(jù)疾病分為先心組、風(fēng)心組、其它組；②根據(jù)手術(shù)時間分為2h內(nèi)、2～4h和4h以上3組；③根據(jù)CICU住院天數(shù)分為＜7d及≥7d兩組。

1.3 診斷依據(jù)

2 結(jié)果

本組183例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后患者,共發(fā)生下呼吸道感染25例，發(fā)病率為13.6%；其中呼吸道感染19例，發(fā)病率為10.4%。病原菌痰培養(yǎng)結(jié)果，其中檢出2株真菌為細(xì)菌混合的二重感染，詳見表1。其中2株真菌未做藥敏試驗，其余17株細(xì)菌對常用抗生素的敏感率，詳見表2。

本組患者中,先天性心臟病118例,發(fā)生下呼吸道感染10例次；風(fēng)濕性心臟病56例,發(fā)生院內(nèi)感染7例次。其他病種9例,發(fā)生下呼吸道感染2例次。其它病種感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于風(fēng)心組和先心組。風(fēng)濕性心臟病患者的院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于先天性心臟病患者。見表3。

主動脈阻斷時間低于60min者,院內(nèi)感染的發(fā)生率較低，為5.3%,術(shù)中主動脈阻斷時間越長,手術(shù)創(chuàng)傷越大,術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率越高。見表4。

3 討論

盡管大部分心外科手術(shù)屬無菌手術(shù),但由于部分患者術(shù)前合并有心功能不全、營養(yǎng)不良、肺部淤血等情況,加之心外科手術(shù)時間較長,及術(shù)后一系列侵襲性監(jiān)護(hù)操作,術(shù)后易并發(fā)各類相關(guān)感染。對本組心外科術(shù)后CICU感染病例的分析提示；大血管及冠心病組的術(shù)后醫(yī)院感染的風(fēng)險高，呼吸道感染仍占各類心臟病術(shù)后感染的主體地位，醫(yī)院感染在病原學(xué)上以革蘭陰性桿菌為主，而真菌亦有逐步升高的趨勢。

從各病種的感染發(fā)生率上來看，雖然其它組中大血管和冠心病例的構(gòu)成比不高，但在各病種感染率的發(fā)生中位于前列,達(dá)22.2%，究其原因與我科大血管手術(shù)組基本為急診手術(shù),患者術(shù)前狀況差，加上深低溫體外循環(huán)和手術(shù)操作時間長，使呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率高；而冠心組多為高齡患者,多合并有糖尿病，肝、腎功能不全，冠心組術(shù)中常規(guī)取胸廓內(nèi)動脈作為移植血管，影響了胸骨的血供，這些可能是冠心組在切口感染較其他組明顯為高的原因。

本組資料顯示，呼吸道感染是心臟術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生最多的部位，可能與下列因素有關(guān)：原發(fā)病變重,心功能欠佳；肺充血或淤血；肺動脈高壓；通氣血流比例失調(diào)；肺功能減退；術(shù)前存在呼吸道感染灶；術(shù)中全身麻醉氣管插管,破壞了呼吸道正常防御屏障；由于體外循環(huán)是一個全身性的炎癥應(yīng)激過程；對全身各個器官如肺、腎均造成負(fù)面影響；同時減弱全身的免疫功能，增加了術(shù)后感染的可能性。長期氣管內(nèi)插管或氣管切開，破壞口咽部與氣管間的屏障, 局部損傷及干燥使氣管黏膜纖毛清除功能降低；體外循環(huán)術(shù)后IgA、IgE降低；痰液分泌增加；機(jī)械通氣污染的呼吸機(jī)管路冷凝水中有的病原體直接吸入或籍氣溶膠顆粒吸入下呼吸道；留置鼻胃管影響食道下段括約肌功能致胃內(nèi)含細(xì)菌的內(nèi)容物反流至口鼻咽腔；自咳能力差或切口疼痛影響了有效的排痰。術(shù)前改善心肺功能,治療潛在感染,及時脫離呼吸機(jī),加強(qiáng)吸痰與排痰,注意無菌操作,有助于呼吸道感染的預(yù)防與控制。

在細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果中可以看到，CICU中呼吸道感染仍以革蘭陰性菌為主，占63.2%，其中銅綠假單胞菌最為多見，而鮑曼不動桿菌、克雷伯菌均為常見革蘭陰性菌屬，革蘭陽性菌中MRSA比例較高。此外，一個不容忽視的方面是真菌的高檢出率，在2例痰培養(yǎng)標(biāo)本中檢出白念珠菌。

CICU院內(nèi)感染病原菌的耐藥問題一直是人們關(guān)注的重點，從以上結(jié)果可以看出絕大多數(shù)細(xì)菌對常用抗生素均有嚴(yán)重耐藥，且呈多重耐藥。原因: (1)與使用抗生素本身有關(guān)，頭胞一、二代及青霉素對β內(nèi)酰胺酶抵抗力差，易被細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶破環(huán)；(2)與臨床濫用抗生素有關(guān)。本組分離出病原菌非發(fā)酵菌占50%，銅綠假單胞菌居本院CICU病原菌首位，其次為產(chǎn)氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與文獻(xiàn)報道一致。本組分離出的病原菌均為條件致病菌，這與條件致病菌已是院內(nèi)感染的主要致病菌的報道一致。本組檢出真菌2株(10.5%),且真菌感染增加趨勢也引起廣泛的關(guān)注，其感染均發(fā)生在細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療后，且與細(xì)菌混合的二重感染。這是由于危重患者的免疫力降低，在細(xì)菌感染后長期使用大量廣譜抗生素治療而導(dǎo)致真菌感染增加。因此加強(qiáng)院內(nèi)感染病原學(xué)檢測、監(jiān)控和管理,及時根據(jù)院內(nèi)感染的病原菌特點以及藥敏試驗結(jié)果嚴(yán)格掌握抗生素使用原則，合理選擇抗生素，避免使用能誘導(dǎo)或加重細(xì)菌產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致在體外對自身耐藥基因的傳遞作用。盡可能縮短經(jīng)驗性使用抗生素時間，一般在24～72h獲取病原學(xué)依據(jù)后，選用窄譜且針對性強(qiáng)的抗生素治療。對高耐藥細(xì)菌經(jīng)驗性用藥時應(yīng)聯(lián)合用藥，待48～72h予以重新評價后再決定是否聯(lián)合用藥。雖然未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。但有研究表明，腸球菌通過質(zhì)粒介導(dǎo)在體外對自身耐藥基因的傳遞作用,耐萬古霉素的表葡菌遲早會出現(xiàn)。

表1 痰培養(yǎng)分離菌種株數(shù)統(tǒng)計及構(gòu)成比

表2 17株細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感株

表3 體外循環(huán)心臟直觀手術(shù)后下呼吸道感染病種分布

表4 體外循環(huán)心臟直觀手術(shù)后下呼吸道感染與術(shù)中阻斷時間的關(guān)系

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