殷 勇

（大亞灣核電運營管理有限責任公司，廣東 深圳 518124）

近十幾年來，人因失誤逐漸為各行業(yè)、各企業(yè)所重視，尤其在核能、航空、軍工等領(lǐng)域。在國際上，核能行業(yè)已對防止人因失誤進行了深入的理論研究，并開展了相應的實踐活動，從文化和制度層面加大了對人因失誤的管理。

人因失誤工具卡的開發(fā)及應用作為大亞灣核電運營管理有限責任公司(以下簡稱運營公司)安全文化建設(shè)的重要措施之一，同時也是人因失誤管理的措施之一，備受各級管理層重視。自2006年5月至2008年10月，運營公司結(jié)合國外的先進經(jīng)驗，先后開發(fā)并推廣應用了6張人因工具卡(以下簡稱人因工具卡)，即：“質(zhì)疑的態(tài)度”、“工前會”、“三段

式溝通”、“使用程序”、“明星自檢”、“監(jiān)護操作”。

根據(jù)管理計劃，公司應對人因工具卡的應用效果進行評估，以評估其有效性并為下一步管理改進提供依據(jù)。由于人因失誤管理的復雜性及不確定性，對人因工具卡應用效果的評估不同于核電站的例行檢查、監(jiān)督，必須制訂新的評估方案。本文結(jié)合運營公司在人因工具卡應用效果評估的實踐經(jīng)驗，探討如何開展人因工具卡應用效果的評估，并對提高及改進評估質(zhì)量提出建設(shè)性意見，也可為其他行業(yè)所借鑒。

1 評估的基本思路

對人因工具卡的評估，主要是從對人因工具卡項目組運作的評估、員工使用人因工具卡情況的調(diào)查、人因工具卡使用情況的現(xiàn)場監(jiān)督和人因工具卡的應用對電站人因失誤事件的貢獻4個方面開展。

1.1 對人因工具卡項目小組運作的評估

運營公司成立了專項開發(fā)小組，負責人因工具卡的開發(fā)、推廣及實施。該項目組運作的情況對人因工具卡的應用效果產(chǎn)生直接影響。

評估人員依據(jù)項目管理及PDCA循環(huán)的要求和方法，對人因工具卡項目的組織機構(gòu)建立、策劃、實施、檢查、反饋、改進等環(huán)節(jié)進行評估，其具體內(nèi)容如下：

(1) 組織機構(gòu)：組織機構(gòu)是否建立，人員構(gòu)成是否合理，資源配置是否充分；

(2) 策劃：對項目組的運作，人因工具卡的開發(fā)、推廣、應用、反饋和改進等，各環(huán)節(jié)是否制訂了充分、適用的管理規(guī)定；

(3) 實施：是否按管理規(guī)定的要求，推廣、應用人因工具卡；

(4) 檢查：項目組是否對應用的情況進行檢查并從中發(fā)現(xiàn)偏差或與預期不符合的情況；

(5) 反饋和改進：項目組是否對實施中的偏差進行原因分析、制訂糾正行動并實現(xiàn)閉環(huán)控制。

1.2 員工使用人因工具卡情況的調(diào)查

使用人因工具卡的主體是現(xiàn)場工作員工，他們對人因工具卡的了解、認知和使用情況對人因工具卡的應用效果有直接影響。為了保證有足夠的抽樣量，使用調(diào)查問卷這種比較好的方式來收集上述信息。調(diào)查問卷涉及以下相關(guān)內(nèi)容：

(1) 員工按崗位分組情況?？紤]到不同崗位人員對人因工具卡的認識可能存在不同，對被訪者按崗位分組，例如可分為：管理層、工作負責人、作業(yè)組成員等。這種分組是科學合理的。

(2) 員工對人因工具卡的了解情況。例如，是否清楚已發(fā)布的人因工具卡的數(shù)量，手中所持有的人因工具卡的數(shù)量，是否工作時隨身攜帶人因工具卡，對人因工具卡的內(nèi)容是否牢記、是否理解等。

(3) 員工對人因工具卡實施效果的主觀認識。例如，人因工具卡的實施是否對公司業(yè)績及個人行為有幫助，人因工具卡的宣傳推廣是否充分等。

(4) 人因工具卡在現(xiàn)場的使用情況及原因。例如，人因工具卡在現(xiàn)場的使用情況，使用或不使用的主要原因。

(5) 員工對人因工具卡的期望。例如，對現(xiàn)有人因工具卡的建議，是否需要開發(fā)新的人因工具卡等。

通過調(diào)查問卷進行信息收集及分析，評估人因工具卡是否達到預期的目的，并對實施過程的各個環(huán)節(jié)進行分析，尋找潛在的改進環(huán)節(jié)。

1.3 人因工具卡使用情況的現(xiàn)場監(jiān)督

根據(jù)每張人因工具卡上的相關(guān)要求，編寫該人因工具卡的專用檢查單，現(xiàn)場實施監(jiān)督，檢查人員行為與人因工具卡要求之間的偏差。如果存在較大偏差，要對偏差的根本原因進行分析?，F(xiàn)場監(jiān)督是最真實地檢驗人因工具卡應用情況的一種手段。

1.4 人因工具卡的應用對電站人因失誤事件的貢獻

電站的人因失誤管理是各項管理措施共同作用的結(jié)果，很難用電站實際的防人因失誤績效來證明某一項管理措施是否充分有效。但可以通過對電站人因失誤事件的趨勢變化和人因工具卡的應用進行相關(guān)性分析，用客觀數(shù)據(jù)反映出人因工具卡對電站運行業(yè)績的實際貢獻。電站的人因績效可以從以下數(shù)據(jù)的變化趨勢分析來體現(xiàn)：

(1) 對人因事件數(shù)據(jù)的趨勢分析；

(2) 對重復檢修率數(shù)據(jù)的趨勢分析；

(3) 對人因IOE/LOE事件的趨勢分析；

(4) 對大修監(jiān)督數(shù)據(jù)庫嚴重缺陷率的趨勢分析。

如果上述各類趨勢在人因工具卡使用后仍呈維持、下降或惡化趨勢，說明人因工具卡的使用未收到明顯積極的效果；如果上述趨勢得到改善，在沒有額外推行新的人因管理措施時，可以看做是人因工具卡的應用做出了積極的貢獻。

2 運營公司在評估人因工具卡應用效果方面的實踐

防人因失誤是電站運營管理中的難點之一。因為電站的整體防人因失誤績效取決于諸多因素，如安全文化建設(shè)、綜合管理能力提高等因素都會對防人因失誤的效果產(chǎn)生影響，很難對單一的管理措施進行評估。為了盡可能準確地評估人因工具卡應用的效果，運營公司質(zhì)保處進行了一些嘗試，為以后進一步開展類似的評估積累了經(jīng)驗。

2.1 評估的實施過程

2.1.1 評估小組成員

選派曾經(jīng)參與過安全文化建設(shè)(例如，公司安全文化小組的成員)、對人因失誤管理有相當經(jīng)驗的質(zhì)保人員擔任評估小組成員。

2.1.2 評估時機的選擇

由于第2次評估是在第1次評估的基礎(chǔ)上做了優(yōu)化，所以以下的介紹都以第2次評估為例。第2次評估選擇在大亞灣核電站2號機組第13次(D213)大修期間進行。這主要是考慮到以下原因：

(1) 電站大修期間是人因失誤的高峰期；

(2) 電站大修期間的現(xiàn)場活動大量使用承包商員工，而承包商的人因失誤管理對電站整體績效有重大影響；

(3) 電站大修期間重大、復雜活動較多，便于進行現(xiàn)場監(jiān)督。

2.1.3 評估的實施

2.1.3.1 員工的使用情況調(diào)查

(1) 調(diào)查問卷的設(shè)計。評估小組設(shè)計了調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的基本內(nèi)容依據(jù)本文第1部分“評估的基本思路”中所述設(shè)計。為了方便受訪者回答，問卷采用選擇題的形式，這樣也有利于信息的分類和分析。

(2) 調(diào)查問卷的發(fā)放。利用D213大修組織機構(gòu)，以不記名的方式發(fā)放到現(xiàn)場各專業(yè)、主承包商單位。共發(fā)放402份，全部回收。這樣使得回收的調(diào)查信息分布合理，具有代表性和較高的真實性。

(3) 對調(diào)查問卷的信息分析。利用圖表的方式，清晰地顯示出各類觀點所占的比例，并對此比例分布的原因進行分析，尋找出比例背后所反映的客觀現(xiàn)狀。

2.1.3.2 對人因工具卡項目組人員的訪談

獲取項目組運作的思路、方法等有關(guān)信息，作為評估項目組運作的重要依據(jù)。

2.1.3.3 現(xiàn)場監(jiān)督的實施

(1) 現(xiàn)場專用檢查單的設(shè)計(見表1：現(xiàn)場監(jiān)督檢查單)。

表1 現(xiàn)場監(jiān)督檢查單

根據(jù)每張人因工具卡的具體要求，制訂專項檢查單，作為現(xiàn)場監(jiān)督的依據(jù)和重點。共制訂4份專項檢查單，分別針對：工前會、監(jiān)護操作、三段式溝通和明星自檢。主要是考慮到這4張人因工具卡具有較強的可操作性，也便于現(xiàn)場監(jiān)督實施。而其余2張人因工具卡(質(zhì)疑的態(tài)度和使用程序)比較難于檢查，可用事件分析的方法來評估其應用效果。

(2) 現(xiàn)場專項檢查的實施。由D213大修監(jiān)督隊成員根據(jù)專項檢查單進行現(xiàn)場檢查。

(3) 對現(xiàn)場檢查結(jié)果的分析。對現(xiàn)場人員行為與人因工具卡要求之間的偏差進行缺陷統(tǒng)計和缺陷分布分析，尋找偏差出現(xiàn)的根本原因，以確定人因工具卡的實施效果。

2.1.3.4 與人因績效相關(guān)的數(shù)據(jù)收集和分析

收集近5年來的人因事件、人因內(nèi)部運行事件(IOE)、人因電廠運行事件(LOE)等信息，分析、判別找人因工具卡的推出與這些趨勢有無關(guān)系。

2.2 評估結(jié)論

2.2.1 取得的積極效果

(1) 通過人因工具卡的推廣、使用，各部門根據(jù)本專業(yè)的特點，將人因工具卡的要求與實際工作相結(jié)合，制訂了相應的管理規(guī)定或開展了相應的管理活動。如，維修部編制了《維修活動工前會管理》程序；運行一、二處推出了質(zhì)疑獎(大修/日常)，工前會檢查單將人因卡與工作實際相結(jié)合。

(2) 通過加強人因失誤管理及人因工具卡的應用，運營公司的防人因失誤績效得到提高并維持在一個相對穩(wěn)定的水平上。圖1所示為電站人因IOE事件數(shù)量，圖2所示為電站人因LOE事件數(shù)量。

2.2.2 存在的問題

(1) 通過對調(diào)查問卷的統(tǒng)計和反饋，發(fā)現(xiàn)較大比例的員工對人因工具卡的了解、認知和使用情況與管理層的期望還有較大差距。具體反映在：員工對人因工具卡作用的認同度不高，占不到50%；在現(xiàn)場工作中，人因工具卡經(jīng)常被使用或總是使用的情況比例不高，占48%等。

(2) 人因工具卡在項目組織策劃、推廣應用和反饋改進工作方面存在不足。例如，受組織機構(gòu)頻繁變動的影響，人因工具卡在公司管理中的定位不明確，缺乏如何應用的管理規(guī)定，未進行應用情況的檢查、反饋和改進等。

(3) 通過對D213大修現(xiàn)場人因工具卡使用情況的檢查和大修中發(fā)生的人因IOE失誤原因分析，發(fā)現(xiàn)人因工具卡實際使用過程仍存在較大的改進空間。例如，現(xiàn)場對工前會、監(jiān)護操作、三段式溝通檢查的缺陷率分別為48%，35%，45%，近3輪大修中不執(zhí)行程序的嚴重缺陷比例呈上升趨勢等。如表2所示：

表2 D213大修中對人因工具卡現(xiàn)場監(jiān)督結(jié)果

2.3 改進的建議

(1) 采取有效措施加強推廣、培訓，使基層人員理解、接受、執(zhí)行人因工具卡中的防人因失誤措施。

(2) 各基層部門采取適當?shù)姆绞?，將人因工具卡的?nèi)容與其工作實踐相結(jié)合。

(3) 在防人因失誤工作的推廣、應用、評估等方面給予承包商單位必要的支持。

(4) 管理層不定期檢查人因工具卡的應用情況。

3 評估質(zhì)量的改進方向

由于人因失誤管理的復雜性，對單一管理措施(如人因工具卡的應用)進行評估，其結(jié)論的客觀性、準確性也受到相應的制約。可以在以下3個方面做些改進或嘗試。

3.1 調(diào)查問卷設(shè)計的科學性

調(diào)查問卷設(shè)計的主要目的是為了收集員工對人因工具卡的主觀認知和態(tài)度，同時用以輔助了解現(xiàn)場使用情況。所以，在設(shè)計時盡量使用不產(chǎn)生歧義的語句，同時盡量給出便于做答的選項。由于人的感受是復雜的，很難用“好”與“不好”來簡單回答，需要將相關(guān)的問題細化。例如，可以細分為“人因工具卡對減少電站人因事件的發(fā)生是否有幫助”，“您認為人因工具卡對改善您的現(xiàn)場行為是否有幫助”，前者針對宏觀群體，后者針對微觀個體。運營公司評估數(shù)據(jù)顯示：選擇“幫助很大”的比例，前者有41%，后者有31%。這說明個人對人因工具卡高度認同的比例較低，但他也可能考慮“雖然對我?guī)椭淮?，但對其他人可能有很大幫助”，同時也反映出他認為人因工具卡對組織是有益的。如果單純地詢問“人因工具卡是否有幫助”，就會造成受訪者給出的信息存在偏差。

3.2 信息收集的真實性

由于某些原因，可能會存在被訪者亂填調(diào)查表的情況。在運營公司的評估過程中，就發(fā)現(xiàn)有前后信息矛盾的現(xiàn)象，例如，在主觀認知中選擇“人因工具卡對自己幫助很大”，但在現(xiàn)場使用中選擇“很少使用”。對于亂填調(diào)查表的情況，評估人員有時是很難甄別的，最好的方法是讓受訪者在自愿的情況下填寫調(diào)查表。

盡管運營公司評估時采用不記名方式，但由于公司管理導向和文化導向的原因，有填寫不真實的情況。例如，公司規(guī)定“現(xiàn)場隨身攜帶人因工具卡”，在第1次評估中發(fā)現(xiàn)，盡管有81%的受訪者稱其按要求攜帶；但從另一選項“據(jù)您的觀察，在應該使用人因工具卡的工作場合，其他人是否能經(jīng)常按要求使用人因工具卡”中，“經(jīng)?；蚩偸且娙耸褂谩钡谋壤矁H有22%。這個結(jié)論與現(xiàn)場觀察基本一致，說明受訪者在回答關(guān)于自己的問題上不夠真實。評估人員應創(chuàng)造出開放的環(huán)境，讓受訪者能真實地表達客觀狀況。

3.3 重視現(xiàn)場監(jiān)督數(shù)據(jù)

用客觀事實或數(shù)據(jù)說話是開展評估的最好方法。但導致人因績效的相關(guān)數(shù)據(jù)、24 h事件單、人因IOE/LOE等的趨勢變化的原因是復雜的。例如，安全文化水平的提高或下降；對現(xiàn)場管理的加強或減弱；甚至是員工群體的心理波動，或是人員流失、人才稀釋等，都會對電站人因績效產(chǎn)生影響。所以，評估人因工具卡的實施對電站人因績效產(chǎn)生的影響較為困難。到目前為止，還未能找到一個指標能直接反映因使用人因工具卡而引發(fā)的明顯地績效改進。

在此情況下，現(xiàn)場監(jiān)督是最能直接觀察現(xiàn)場中人因工具卡的使用情況并評估人因工具卡的應用效果的一種方式。通過現(xiàn)場人員行為與人因工具卡要求之間符合性的檢查，可推導出可能存在的人因失誤。雖然這些人因失誤情景不直接等同于人因失誤事件，但可以反映出人因失誤管理的真實情況。

所以，通過細化專項現(xiàn)場檢查單，加強現(xiàn)場監(jiān)督，并對監(jiān)督數(shù)據(jù)進行分析，是目前為止最有效的評估手段之一，應予充分重視。