汪偉

公立醫(yī)院的改革回歸公益性,是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的,和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫(yī)院改革背后最難的問題。

醫(yī)改方案是本次兩會的矚目焦點。記者專訪了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究專家、國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組北京大學課題組負責人、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲。

改革是否可持續(xù)?

《新民周刊》:從去年4月到現(xiàn)在,醫(yī)改方案出臺一年左右時間了,各種改革措施都在推進,公立醫(yī)院的改革方案最近也已提交討論。我們看到,這個過程中,世界上其他國家,包括正處在金融危機中的美國、澳大利亞等等,都在探討改革自己的醫(yī)療制度,可見這是個世界性的難題,也沒有一條現(xiàn)成的道路可以讓中國去模仿。你覺得問題主要在哪里?

李玲:現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療制度是工業(yè)革命以來的產(chǎn)物,現(xiàn)代醫(yī)學雖然發(fā)展了兩百年,但對人體和疾病的了解還很有限,往往忽略了人作為一個整體,作為一個長期進化的產(chǎn)物,本身有抵御疾病和康復(fù)的能力,醫(yī)學要做的是促進人體自身的恢復(fù)能力。現(xiàn)代醫(yī)學常有過度治療的問題,人變得越來越依賴這個體系,越來越多的錢投進去,如果醫(yī)療制度安排不好,醫(yī)院、藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)、保險公司就會變成吸金機器,最后拖垮經(jīng)濟。

美國是世界上醫(yī)學最發(fā)達的國家,醫(yī)療費用占GDP17%,遠遠高于其他發(fā)達國家,人均用在醫(yī)療上的錢也是最多的,達到8000美元,但國民健康水平落后于英國等其他發(fā)達國家。這么昂貴的醫(yī)療成本,總要有人來承擔,要么是家庭,要么是國家,要么是企業(yè),但是誰承擔就要把誰拖垮,所以奧巴馬要力推醫(yī)改。

美國的失業(yè)率這么高,跟醫(yī)療費用太高有關(guān)系,因為企業(yè)買不起保險。我去年在美國的時候,覺得很奇怪,一方面當時美國的失業(yè)率很高,差不多要到10.7%,政府的壓力很大,但是你在機場看不到幾個工作人員。企業(yè)不愿意雇人,能搬走的把廠搬到國外去了,搬不走的他就使用外包,或者廣泛使用機器,這造成美國經(jīng)濟沒有競爭力。

我們看到奧巴馬醫(yī)改折騰了這么大半年,最后提出的方案基本上是個非常折中的方案。美國醫(yī)改有兩大障礙,一個是利益集團,一個是意識形態(tài),加上它現(xiàn)在的政治體制,就注定它基本上沒辦法改了。對于奧巴馬來說,醫(yī)改失敗是致命一擊。他挺有歷史感的,醫(yī)改是考慮到美國長遠利益,醫(yī)療就像一個黑洞一樣,把老百姓的錢、企業(yè)的錢、國家的錢,都吸進去,但它給老百姓的福利是有限的。所以他把醫(yī)改放到美國國家戰(zhàn)略高度的,想要為美國未來發(fā)展奠定基礎(chǔ),并不僅僅是為了解決美國人看病的問題。

但奧巴馬奮斗了這么一陣之后,基本上是以失敗告終,在參議院他遭到共和黨的反對,已經(jīng)無能為力了。美國的政治制度對于總統(tǒng)、議會、選民來說,都是短視的,它不可能考慮很長遠的。醫(yī)療是個長遠問題,現(xiàn)在不解決,會越積越大,將來會是這個國家的致命傷。通用這樣的企業(yè)為什么會破產(chǎn)?你回頭看看,通用的老總從克林頓時期就不斷在國會說,政府一定要改醫(yī)療,不改企業(yè)都要拖垮了。通用去年宣布破產(chǎn),金融危機不過是最后一擊,它的問題已經(jīng)由來已久,已經(jīng)被掏空了。

相比較而言,中國有自己的優(yōu)勢。醫(yī)改方案去年出臺后,推行力度非常大。盡管還有很多的問題,但還是要看大勢?；鶎颖憩F(xiàn)非常明顯,我最近去各地調(diào)研,大街小巷、到基層、到山溝溝里都能看到統(tǒng)一標志的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心,過去都沒有的。當然內(nèi)涵,包括人員素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量,還有待改善,但就這些一下子出來,也很了不起。

現(xiàn)在很多偏遠地方,當?shù)刈詈玫慕ㄖ褪切l(wèi)生院,或者是衛(wèi)生室,因為它很新。農(nóng)民實實在在感到變化非常大,過去完全沒人管,什么都沒有,現(xiàn)在盡管報銷的比例、手續(xù)都需要改善,但他們覺得這看病件事算是有盼頭了,加上政府每年都在增加投入,這件事有希望會越變越好。

《新民周刊》:改革有成本,政府要投錢進去,近兩年雖然有金融危機,但我們國家財政收入增長是非常快的,已經(jīng)達到一個歷史上前所未有的高度。未來這種投入是可持續(xù)的嗎?

李玲:投入是否可持續(xù),要看我們現(xiàn)在所投的錢用得有沒有效率,是不是真正給老百姓帶來福利了,有沒有流到別的地方去,浪費掉了。這些年我們反復(fù)提控制總費用問題,但最后出臺的醫(yī)改方案沒有這一條。這次溫總理的政府工作報告里,終于把控制費用寫進去了。費用能不能控制好,關(guān)系到醫(yī)改能不能持續(xù)。

“低成本、廣覆蓋”的原則,中國必須持之以恒。要用最省的錢保證老百姓的健康。高成本、高技術(shù)的路,美國都走不下去,中國怎么可能走下去?

《新民周刊》:中國人口較多,在一個低水平但是廣覆蓋的系統(tǒng)里,我們可以增加人力服務(wù),提高醫(yī)療的可及性,這是西方國家很少會考慮的一條道路。

李玲:但我們現(xiàn)在正在走向他們的系統(tǒng)。我們的教育越來越走向技術(shù)化的方向,醫(yī)學教育中,我們過早學習了西方的高技術(shù)的、分科特別細、教育時間特別長的這條教育道路。上一次教改以后,所有的醫(yī)學院和附屬醫(yī)院都歸教育部管,它是培養(yǎng)人的單位,但是與醫(yī)院和社區(qū),即用人的單位完全脫節(jié)。醫(yī)學院愿意把學生越往高里培養(yǎng),因為這樣經(jīng)費多,但問題是衛(wèi)生部門是不是需要這么多高端的人才,或者說需不需要所有人都這么高端?中國一年培養(yǎng)大約有50萬的醫(yī)學畢業(yè)生,但是50萬學生中,大概只有10%的人能真正從事醫(yī)學。沒有哪個國家像我們這樣浪費資源,因為培養(yǎng)一個醫(yī)學院的學生,成本是最高的,這是巨大的浪費。

一方面,我們的醫(yī)生找不到工作,另一方面,基層醫(yī)院一個大學生都招不到。為什么不能給基層和地方培養(yǎng)一些能夠才盡其用的人才?一次性教育的時段是不是一定要那么長?專業(yè)劃分是不是一定要那么專?收費是不是一定要那么高?

我們的培養(yǎng)要分層。有些就是培養(yǎng)村級衛(wèi)生所、縣級醫(yī)院的,不能把所有的人都按大醫(yī)院模式培養(yǎng)。這樣培養(yǎng)出來再讓他下去,就下不去了,心理落差在那里。培養(yǎng)的時候應(yīng)該與整體的醫(yī)療服務(wù)模式相吻合。

我想,醫(yī)改之所以難,就難在它涉及到各個方面的改革。

《新民周刊》:以前您算過,醫(yī)改需要投入的費用是6000億,現(xiàn)在費用投入的情況如何?

李玲:現(xiàn)在投入的費用遠遠超過這個,又補供方,又補需方,兩個水龍頭都開著,漏水的地方太多。

我舉一個簡單的例子,現(xiàn)在政府在建很多基礎(chǔ)設(shè)施,比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院。同時投了這么多錢建各種保險,保險費用增加的非?？?溫總理說,今年又要增加百分之五十,兩級政府投給農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民每人的保險費用要達到120元。同時城市增加也很快,因為大家收入增長了,中國醫(yī)療保險的籌資比例是很高的,最高的上海是14%。100塊錢工資,要交14塊錢做醫(yī)療保險。

國家和個人、企業(yè)投了大量的錢在保險里,但是醫(yī)院的經(jīng)營機制還是要掙錢,沒有費用控制,你辛辛苦苦在保險投的錢,三下兩下就被它掙走了。這就是我說的兩個水龍頭都在放,沒有控制力。

《新民周刊》:這些投入達到目的了嗎?

李玲:投錢是要老百姓切切實實感覺到他的負擔輕了。所以一邊向保險里投錢,一邊要迫使醫(yī)院改變它的經(jīng)營機制,但是現(xiàn)在公立醫(yī)院的改革是滯后的,還在試點,沒有控制醫(yī)院收費的手段。

去年這么多錢投到醫(yī)療上去了,進一步刺激了醫(yī)院想去盈利的動機。過去的老百姓支付能力還有限,現(xiàn)在有這么一大塊醫(yī)保,它更賺得來勁了。所以在醫(yī)療上的投入效率不高,沒有達到醫(yī)改預(yù)想的目的,錢真正落到老百姓頭上不夠。

《新民周刊》:一直有人在擔心兩個問題,一是醫(yī)改會因為投入跟不上喪失動力,二是醫(yī)改的過程中會不斷扭曲,最后解決不了看病難看病貴的問題,只是讓有些人再次從中得利。

李玲:有這兩個端倪,但我對醫(yī)改還是充滿信心。牽扯到這么多利益的一個大調(diào)整,醫(yī)改不會一蹴而就的。信息化給了中國的老百姓能夠表達要求改革的意愿。醫(yī)改從頭就是老百姓推動的,不斷在訴求于民意,政府所做的不過是順應(yīng)了民意。形勢比人強,改革的動力不會消失。

至于扭曲,宿遷賣成那樣,現(xiàn)在政府在收回,也就是幾年的工夫。犯點錯誤也不是什么了不起的,改革的過程就是不斷發(fā)現(xiàn)問題,不斷解決問題。

政府要把投資和服務(wù)整合起來。不能兩頭分,讓醫(yī)院拼命從兩頭掏錢,既掏政府的錢,又掏老百姓的錢。財政部早先反對把錢投到醫(yī)院,要投需方,說是花錢買服務(wù),不是買人。但是你看這次公立醫(yī)院改革,它不得不迫于壓力,提出來社保的錢要直接補醫(yī)院。為什么轉(zhuǎn)變?因為公立醫(yī)院去掉15%的藥品加成,這筆錢財政部得補,它一算,拿不出這筆錢來,所以要把社保拉進來。趨勢就是這樣,最后,政府的投入、社保的錢要統(tǒng)起來用。在不斷的操作過程中,他會發(fā)現(xiàn)什么是最省錢的、最有效的方法。社會發(fā)展的規(guī)律就是抗拒不了的。

公立醫(yī)院向何處去?

《新民周刊》:公立醫(yī)院的改革,您認為應(yīng)該是什么方向?

李玲:公立醫(yī)院的改革是重大的利益結(jié)構(gòu)調(diào)整。你沒有雷霆萬鈞之力是動不了的。它有縱橫交錯的利益,比如說藥的問題。取消加成的方向是對的,但是這個加成只有15%,現(xiàn)在最大的問題,是從生產(chǎn)到流通到醫(yī)院再到消費者手上,這一條產(chǎn)業(yè)鏈你還沒有能打斷。現(xiàn)在醫(yī)院這個15%沒有了,醫(yī)生呢?他可能繼續(xù)開大藥方給你,因為他的灰色收入仍然存在。

這條利益鏈為什么存在?就是我們藥廠出廠價與藥到醫(yī)院后的價格,差距太大,虛高成分太多,腐敗的空間太大。國家基本藥物制度的方案在最初不是這樣設(shè)計的。

原來設(shè)計的是定點生產(chǎn),集中配送,強制使用。把中間流程徹底拿掉,現(xiàn)在改成了以省為單位的招投標。發(fā)改委定的價與出廠價相差甚遠。

我一貫的觀點是給藥定價很難,因為藥的價和它的量聯(lián)系在一起,產(chǎn)量越高,成本越低,有規(guī)模效應(yīng),所以要集中生產(chǎn),降低成本保證供應(yīng)和質(zhì)量。

這一行的利益鏈是很長的,我們醫(yī)改方案為什么會在中間征求意見的時候完全變了形?國家基本藥物制度原來不是這樣的。從前年的十月征求意見到去年四月份出來,為什么有這么大的變動,沒有誰來交代一下?

我們現(xiàn)在沒有防范利益集團的機制。公立醫(yī)院的改革回歸公益性,是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的,和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫(yī)院改革背后最難的問題。這是一個共性的問題,存在于各個領(lǐng)域,醫(yī)療領(lǐng)域更尖銳。

《新民周刊》:據(jù)我所知,很多大城市里的三甲醫(yī)院欠銀行的錢都是數(shù)以億計,為什么會這樣?

李玲:很早我就提出,醫(yī)療市場的競爭,就是醫(yī)療設(shè)備的競爭(medical arms race),就像軍備競賽,你可以把它換成醫(yī)備競賽。我們這種沒有轉(zhuǎn)診機制、保險沒有約束性的情況下,患者肯定是往好醫(yī)院走。什么是好醫(yī)院?好的設(shè)備、好的醫(yī)生、高樓大廈。

沒有哪個國家的醫(yī)院能在這么短短十年不到的時間內(nèi)如此突飛猛進。我們現(xiàn)在三甲醫(yī)院設(shè)備的裝置以及硬件的條件,絕對趕英超美,走在世界一流。所以它們負債是我們醫(yī)院的發(fā)展超過了社會的承擔能力。

接下來的問題是要遏制大醫(yī)院擴張的沖動。大醫(yī)院走的就是高成本、高技術(shù)的路。你現(xiàn)在到醫(yī)院看病,醫(yī)生其實不問你什么,一切先檢查再說,我不覺得這是中國可以走的一條路。一些常見病,望聞問切就完了,感冒了,問一下什么情況,可能不需要吃藥就可以回去了。現(xiàn)在不由分說,通通一通檢查。中國老百姓在抱怨看病貴,這個抱怨很大成分不是它真實的費用到底多貴,關(guān)鍵是貴的不合理。一個感冒沒有幾百塊錢下不來,老百姓不是傻子,過去不需要這么多錢,現(xiàn)在憑什么要給我吃這么多藥,做這么多檢查?

人們的直覺很對,你給我的這套治療體系不正常,貴的不是地方。中國病人支撐了大醫(yī)院的高速發(fā)展。

《新民周刊》:回到農(nóng)村基層,你剛才說到,“新農(nóng)合”給中國農(nóng)村帶來非常實在的影響,但它的影響某種程度上又被醫(yī)院的盈利沖動抵銷了,這個問題怎么解決呢?

李玲:效用不能說完全抵銷,但的確削弱了。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)一定要改革。政府一手拿著新農(nóng)合籌上來的錢,一手必須抓住醫(yī)院,控制醫(yī)療費用,承擔維護百姓健康的責任。醫(yī)院改革回歸公益性,就是不能把醫(yī)院變成在市場上掙錢的主體。一旦變成市場主體,醫(yī)院就是脫韁的馬,控制不了它。它必須是維護百姓健康的一個機構(gòu)。

寧夏模式值得推廣:一塊錢看30種病。寧夏將政府投在公共衛(wèi)生方面的錢、新農(nóng)合的錢還有其它跟衛(wèi)生相關(guān)的錢,綜合起來用,主要用來支付鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)生的工資。每次看病,病人只付一塊錢,用74種藥。寧夏做藥品改革是最早的,藥很便宜。老百姓感覺看病負擔很小,醫(yī)生也得利。以前醫(yī)生為了掙錢拼命打吊針,現(xiàn)在寧夏在村一級不允許打吊針,而且醫(yī)生也不會去打,不用靠此掙錢了。這個是非常好的。中國就是醫(yī)生過度濫打吊針,這個吊針里激素、抗生素,什么都有,沒病都給治出病來。

《新民周刊》:這種模式技術(shù)上、醫(yī)學上評估怎么樣?會不會造成治療不足?

李玲:這種模式還沒有來得及全面評估。它實行了一年左右的時間,現(xiàn)在可能面臨夭折的危險。過去新農(nóng)合的錢是在衛(wèi)生部門管,現(xiàn)在要把這個錢并到社保中來,錢分了家,用法不一樣。衛(wèi)生部門可以將錢打包,走社保就是報銷了。報銷會刺激過度醫(yī)療,浪費醫(yī)療資源。

大量的病是常見病多發(fā)病,寧夏模式針對常見多發(fā)的疾病應(yīng)該是能保障病有所醫(yī)。

《新民周刊》:但即便是三甲醫(yī)院里,醫(yī)生也在抱怨收入低。

李玲:你以前寫過《醫(yī)改,醫(yī)生為什么沉默》,這篇文章提得很好,醫(yī)改應(yīng)該聽取醫(yī)生的意見,但沒有注意到一個問題,醫(yī)生是有不同的層級的。醫(yī)改應(yīng)該聽取哪些醫(yī)生的意見?

醫(yī)生這個職業(yè)非常特殊,不能把它混同于一般服務(wù)業(yè)?，F(xiàn)在對醫(yī)生的激勵和對飯店的服務(wù)員的激勵,機制是一樣的。這是不對的。所以,醫(yī)改的另一個關(guān)鍵是醫(yī)生的激勵機制要對。

醫(yī)學發(fā)展到今天,仍然有很大的局限性,人體很復(fù)雜,他們能解決的問題是很有限的,你去求醫(yī)問診,在某種程度上,你是尋找一種慰藉。醫(yī)生對病人應(yīng)該是醫(yī)者父母心,仁心仁術(shù),是一種對人的關(guān)懷,你關(guān)懷病人,而不是冷冰冰的開條,檢查完了,對著結(jié)果判定病人的生死。

病人對醫(yī)院很大的不滿是,他作為一個弱者去求醫(yī)問診,他沒有得到他所要的東西。當病人生命有危險的時候,他是不惜代價的。但他沒有從醫(yī)生那里得到對抗疾病的信心和慰藉。

考核醫(yī)生這個特殊群體的創(chuàng)收能力,就是把他推到患者的對立面,這個就麻煩了。各個國家在醫(yī)改過程中,都認識到醫(yī)院和醫(yī)生是最重要的,給他們正確的激勵機制是最重要的。3月3日,澳大利亞總理陸克文頒布近30年澳大利亞最重要的醫(yī)改方案,最大的手筆就是中央政府將支付所有公立醫(yī)院的費用。醫(yī)院最大的費用,就是醫(yī)務(wù)人員的工資和薪酬。一個好的醫(yī)療體制,是從培養(yǎng)到從業(yè)給他好的待遇和嚴格的監(jiān)管,一條完整的鏈條。這條鏈條從選人就開始了。醫(yī)生不能為了掙錢到這個行業(yè)來。你必須有公益心和慈悲胸懷。國外醫(yī)學院面試,一定會問一個問題,為什么你要選擇來這里。培養(yǎng)的時候,國家盡可能降低他的求學成本,畢業(yè)以后準入的資格也應(yīng)該很嚴,中國醫(yī)療費用最大的投入應(yīng)該投到人——尤其是醫(yī)生身上。老百姓都會支持給真正好的醫(yī)生一個體面的待遇。當然,權(quán)利和義務(wù)是對等的。他們要嚴格監(jiān)管,使得違約成本非常得高,也避免回到過去干多干少一個樣的狀態(tài)。

民營資本進入醫(yī)療:太難還是太容易?

《新民周刊》:剛才講到人的準入門檻,現(xiàn)在請講講這個行業(yè)的準入門檻問題。民營資本進醫(yī)療行業(yè)是不是自由?準入制度有沒有影響中國醫(yī)療資源的供給?

李玲:與任何國家相比,中國的民營資本要進入醫(yī)療行業(yè),都要容易得多,所以我們才有遍地的廣告,多少民營醫(yī)院雨后春筍般地出來了。但一個非常有意思的事情是,我到溫州這個中國民營經(jīng)濟的大本營去考察的時候,非常驚訝地發(fā)現(xiàn),當?shù)氐拿駹I醫(yī)院發(fā)展不起來。這是為什么呢?

醫(yī)療是一個太特殊的行業(yè),信任是這個行業(yè)的核心。溫州的老百姓之所以選擇公立醫(yī)院,就是因為很難信任現(xiàn)在的民營醫(yī)院。我希望有更多的民營資本投到醫(yī)療行業(yè)來,但要明白,對想掙大錢的人來說,這不是個合適的地方。老百姓上了一次當,第二次他肯定不去了,所以它沒有一個可以持續(xù)的盈利機制。

談到準入,對醫(yī)院來說,最重要的準入門檻應(yīng)該是醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)在是有錢就能辦醫(yī)院,不談質(zhì)量。

我認為民營資本進入醫(yī)療行業(yè)有兩種方式:一個是有各種政策鼓勵先富起來的人做慈善,直接捐錢給公立醫(yī)院,這也是國外公立醫(yī)院籌資的重要方式?？梢砸詡€人的名義捐樓、捐基金,贏得社會對他的尊敬、贏得名聲,同時國家給他減免稅收。第二個應(yīng)該鼓勵民營醫(yī)院辦非營利性醫(yī)院。美國85%的醫(yī)院是非營利性的,里面有中央政府和州政府興辦的,但主要是社會辦的,慈善機構(gòu)、教會辦的醫(yī)院承擔了美國主要的醫(yī)療責任。

《新民周刊》:在你的心目中,公立醫(yī)院改革成功的標準是什么?

李玲:對公立醫(yī)院的改革來說,成功的標準之一是醫(yī)院重新獲得人們的信任?，F(xiàn)在病人不相信醫(yī)生,醫(yī)生防范病人,這種對抗造成了巨大的浪費,違反了醫(yī)療本意。