楊 軍

新醫(yī)改本就各界矚目，又恰逢新醫(yī)改實(shí)施一年這個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)，藥價(jià)更是民眾非常敏感的事情，于是藥價(jià)再漲成了扣在新醫(yī)改頭上的帽子。其實(shí)一年多來，新醫(yī)改一直在穩(wěn)步推行。相比藥價(jià)問題，公立醫(yī)院改革才是新醫(yī)改面臨的困境。

當(dāng)新醫(yī)改方案實(shí)施剛滿一年之際，突然爆出了很多負(fù)面新聞：出廠價(jià)僅為15.5元的蘆筍片，進(jìn)入醫(yī)院后售價(jià)高達(dá)213元。一支原本僅售19元的普通“止喘靈氣霧劑”，更換一下包裝便漲到280元，在消費(fèi)者提出質(zhì)疑后，價(jià)格又很快回落到58.5元。一種叫“恩丹西酮”的癌癥治療藥據(jù)悉成本不足4元，但在醫(yī)院的零售價(jià)卻達(dá)每支80元到90元。于是對新醫(yī)改的質(zhì)疑聲漸起。是什么原因?qū)е铝艘恍┧巸r(jià)暴漲?新醫(yī)改到底出了什么問題?

新醫(yī)改成了替罪羊

其實(shí)近年一些藥品漲價(jià)和新醫(yī)改關(guān)系不大。按照中國目前的藥價(jià)形成機(jī)制，藥品價(jià)格基本上分三種，進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品由國家發(fā)改委制定價(jià)格，未進(jìn)人國家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，則由所在省制定指導(dǎo)價(jià)格，其余的藥品，按照市場狀況自主定價(jià)。按現(xiàn)行法律法規(guī)，藥品進(jìn)入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后，將從企業(yè)自主定價(jià)轉(zhuǎn)為由價(jià)格主管部門定價(jià)，按規(guī)定程序核定最高零售限價(jià)。

一個(gè)長久以來都存在的問題是，國家醫(yī)保目錄的制定，在人力資源和社會(huì)保障部，但價(jià)格制定，在國家發(fā)改委，這導(dǎo)致在國家醫(yī)保目錄公布新品種時(shí)，發(fā)改委并不能立刻制定出相應(yīng)的價(jià)格，而是要在各省進(jìn)行價(jià)格調(diào)研后，才能拿出政府定價(jià)。而物價(jià)部門如何能真正了解企業(yè)的真實(shí)成本，核實(shí)眾多藥品的價(jià)格信息，本身就是個(gè)難題，由于需要開展成本價(jià)格調(diào)查等工作，藥品從進(jìn)入醫(yī)保目錄到政府核定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要一定時(shí)間。為不影響市場供應(yīng)，按政策規(guī)定，在政府未定價(jià)前，經(jīng)營者可以暫按市場實(shí)際價(jià)格執(zhí)行。于是一些企業(yè)就會(huì)鉆這個(gè)漏洞，在進(jìn)入醫(yī)保目錄后，在發(fā)改委核定價(jià)格前漲價(jià)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有30多個(gè)品種的藥，價(jià)格出現(xiàn)了幅度不一的上漲，原料、人工成本、能源、制造費(fèi)用、市場短缺與否等等，都是企業(yè)漲價(jià)的理由，甚至出現(xiàn)仿制藥比原研藥價(jià)格還高的怪現(xiàn)象。而從這些藥品的漲價(jià)時(shí)機(jī)來看，大多數(shù)集中在新版國家醫(yī)保目錄公布前后。新醫(yī)改本就各界矚目，又恰逢新醫(yī)改實(shí)施一年這個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)，藥價(jià)更是民眾非常敏感的事情，于是藥價(jià)再漲成了扣在新醫(yī)改頭上的帽子。其實(shí)一年多來，新醫(yī)改一直在穩(wěn)步推行。

截至2009年底，全國參加新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)達(dá)到了8.33億，參合率高達(dá)94％以上。全國參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過4億，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋超過12億城鄉(xiāng)居民。中央安排了200億元投資，啟動(dòng)5689個(gè)縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè)，已有45％的項(xiàng)目完工并投入使用。各地還籌集201億元建設(shè)1萬余個(gè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及近7萬個(gè)村衛(wèi)生室。可以說，已從制度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋，鋪就了“全民醫(yī)?！钡能壍馈Ｔ诠残l(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)體系等促進(jìn)方面，新醫(yī)改第一階段發(fā)展順利。

不能指望新醫(yī)改像一劑特效藥，一服見效，新醫(yī)改本身就是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，需要一步步推進(jìn)，更何況之前20余載的市場化方向改革積垢已深。新醫(yī)改方案出臺(tái)的時(shí)候并沒有太多異議，更多的是贊美之聲。醫(yī)療轉(zhuǎn)向公益性，這個(gè)大方向無疑是深得民心。既然新醫(yī)改的框架沒有問題，那么關(guān)鍵是實(shí)施。新醫(yī)改真正應(yīng)該被關(guān)注和監(jiān)督的，不只是簡單的某種藥品價(jià)格突然升高，也不僅是藥價(jià)虛高仍沒有解決，而是是否真的按照制度設(shè)計(jì)在推進(jìn)，在實(shí)際執(zhí)行中有沒有因?yàn)閺?qiáng)勢利益集團(tuán)的阻礙變形走樣。如果這些都不是問題，那么隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，看病難、看病貴、藥價(jià)虛高等問題都會(huì)迎刃而解。

公立醫(yī)院改革的分化

雖然很多政策的出臺(tái)都比計(jì)劃晚了一兩個(gè)月，但新醫(yī)改的五大舉措一直在順序推進(jìn)：基本醫(yī)療保障覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，國家基本藥物制度順利啟動(dòng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)施，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)確立。五大舉措中，公立醫(yī)院的改革是最難啃的“硬骨頭”，而公立醫(yī)院改革能否成功不僅關(guān)系著基本藥物制度的建立最終能否成功，更是百姓最關(guān)注的看病難、看病貴和醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多焦點(diǎn)問題能否得到解決的根本所在。

截至2009年底，中國醫(yī)院總數(shù)為19822家，其中公立醫(yī)院為14086家。公立醫(yī)院不僅數(shù)量眾多，而且規(guī)模不一，實(shí)力各異，改革起來難度巨大，很難有一刀切的具體方案出臺(tái)?！豆⑨t(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》明確提出：以公益性為核心，逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，該項(xiàng)費(fèi)用納入醫(yī)保。過去公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制包括服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)貼。服務(wù)收費(fèi)之所以定得比較低，是為了讓老百姓看得起病，但是卻沒有能夠反映真正的醫(yī)療成本。而政府又沒補(bǔ)貼夠，醫(yī)院只能從別的渠道籌集資金。最容易的一條途徑就是藥品加成，目前醫(yī)院藥品收入約占醫(yī)院收入的1／3。藥事服務(wù)費(fèi)到底如何確定，是否能抵消取消藥品加成帶來的虧損，這都是需要解決的問題。公立醫(yī)院改革的最大目的是要實(shí)現(xiàn)其公益性，核心問題是解決財(cái)政補(bǔ)貼來源?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確，要在全國選出16個(gè)有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。從城市的選擇可以看出，兼顧了不同地域不同財(cái)力的地方，并給了試點(diǎn)城市比較大的自由度，這意味著公立醫(yī)院改革可能最終會(huì)因地而異。

全國各地在堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)的前提下，根據(jù)各地實(shí)際情況，各自進(jìn)行著不同的嘗試。有的地方實(shí)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開改革，成立市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，加大財(cái)政保障力度。有的地方實(shí)行管辦分離，組建大型醫(yī)療集團(tuán)，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。也有的地方鼓勵(lì)公立醫(yī)院引進(jìn)社會(huì)資本，支持鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦和發(fā)展。

雖然試點(diǎn)城市剛剛出臺(tái)幾個(gè)月，但其實(shí)目前全國都已經(jīng)進(jìn)人公立醫(yī)院改革的實(shí)施階段，公立醫(yī)院法人化、醫(yī)管局模式和民營資本參與等模式是地方政府的主要選擇?？梢哉f，公立醫(yī)院改革目前還處于一個(gè)非?！盎煦纭钡臅r(shí)期?！吨笇?dǎo)意見》指出，公立醫(yī)院改革的基本原則是要堅(jiān)持公平和效率的統(tǒng)一、政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合、堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，同時(shí)鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)、推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展。這其實(shí)相當(dāng)于給很多嘗試都提供了空間。去年出臺(tái)的新醫(yī)改方案中，其實(shí)已能看出端倪，其中既允許了公立醫(yī)院走向法人化，即通過政事分開、管辦分開落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，也允許了公立醫(yī)院回歸行政化。

未來公立醫(yī)院改革到底會(huì)如何，目前還存在太多的未知數(shù)。醫(yī)改方案中存在一些模糊地帶，這是不確定因素，其執(zhí)行取決于各地、各方面的利益博弈。而明年，已經(jīng)是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的最后一年，到時(shí)，應(yīng)該拿出一個(gè)成熟的公立醫(yī)院改革方案和具體的實(shí)施方案。相比藥價(jià)問題，公立醫(yī)院改革才是新醫(yī)改面臨的困境。

政府的難題

如果說公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最大的難題，那么這道難題其實(shí)并不是公立醫(yī)院的。而是政府的。公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)不是醫(yī)院的職責(zé)，而是政府的職責(zé)。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，首先要政府給醫(yī)院明確的定位和任務(wù)，以及與定位和任務(wù)相配套的財(cái)政支持、管理和考核。僅僅讓公立醫(yī)院回歸公益性，而沒有全面配套的制度保證，公立醫(yī)院是沒有積極性的。目前醫(yī)改最大的問題正是醫(yī)院改革動(dòng)力不足，公立醫(yī)院改革是兩頭熱，中間冷，兩頭是政府和百姓，中間是醫(yī)院。

非營利醫(yī)院利潤不能分紅，因?yàn)樗硎芰藝叶愂盏臏p免，需要將國家稅收減免的好處回歸于社會(huì)，它的人員工資也不能高于社會(huì)類似職業(yè)的工資。這都需要政府對非營利性醫(yī)院實(shí)行嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)管。從各國辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來看，政府對公立醫(yī)院的考核和監(jiān)管非常重要，而目前中國對醫(yī)院的考核機(jī)制和企業(yè)一樣，追求的都是利潤最大化。

醫(yī)改專家、北大教授李玲認(rèn)為，中國的公立醫(yī)院改革，可以學(xué)習(xí)美國的退伍軍人醫(yī)療體系。美國的退伍軍人醫(yī)療體系，是其最大的公立醫(yī)院體系。政府考核的是成本，即每一次門診和住院的實(shí)際成本，而不是收益。醫(yī)院院長主要考慮怎樣用最低的成本看好病，改善質(zhì)量改善服務(wù)。

在第一年，新醫(yī)改相對還處于比較容易的階段，這一階段的改革是增量改革，政府直接增加投入進(jìn)去。與第一年依賴政府投入的增量改革相比，接下來將涉及利益調(diào)整，而這顯然是更艱巨的任務(wù)，是擺在政府面前的難題，也是新醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。目前醫(yī)院對改革積極性不高的主要原因，當(dāng)然是“擔(dān)心既得利益受損”。