李學(xué)晶 唐由之，2

特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管 （Idiopathic choroidal neovascularization,ICNV），為發(fā)生于黃斑部孤立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，伴有視網(wǎng)膜下新生血管和出血〔1〕。病因不明，易遷延和反復(fù)發(fā)作，影響視力。本臨床研究觀察經(jīng)過多方治療無效的ICNV 15例15眼服用涼血化瘀中藥的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為開放、前瞻性病例對(duì)照研究。病例選擇自2007年2月～2009年2月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的患者，就診前曾經(jīng)過治療如下：PDT 7眼，Avastin 3眼，PDT聯(lián)合 Avasin 3眼，TTT 1眼，氪激光1眼。其中男性4例，女性11例；平均年齡（30.4±7.39）歲，其中 16 歲，1 眼（6.7%）；發(fā)病至就診時(shí)間1～6個(gè)月者14眼（93.3%）；FFA顯示（3眼未做此檢查）:典型性6眼 （40%），部分典型性2眼（13.3%），隱匿性 1眼（6.7%），瘢痕 3眼（20%）；OCT示活動(dòng)期 7眼（46.6%），中間期 4眼（26.7%），瘢痕期 4眼（26.7%）；病變位置：中心凹下 3眼（20%），中心凹旁11眼（73.3%），中心凹外1眼（6.6%）。

1.2 方法

明確診斷后給予涼血化瘀中藥治療，基本藥物組成如下：生蒲黃、旱蓮草、女貞子、大小薊、丹參、生黃芪等。服中藥3個(gè)月，隨訪6個(gè)月 （總時(shí)間9個(gè)月），分別在3、6、9個(gè)月時(shí)復(fù)查最佳矯正視力（best corrected vision acuity,BCVA）、FFA看 CNV滲漏的變化情況，同時(shí)選取晚期像 （15分鐘時(shí)）的病灶（CNV滲漏或瘢痕著染）面積及最大直徑做治療前后比較；使用重復(fù)程序復(fù)查OCT，選取病灶部位看CNV變化情況，同時(shí)將中央視網(wǎng)膜厚度及3.45mm直徑的黃斑容積作治療前后比較 （部分患者在外院檢查FFA及OCT）。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

最佳矯正視力變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義即為視力改善。根據(jù)FFA情況，將Ⅰ級(jí)（CNV閉合）記錄為顯效，Ⅱ級(jí) （CNV閉合50%~100%）記錄為有效，Ⅲ級(jí)（CNV閉合0%~49%）記錄為進(jìn)步，Ⅳ級(jí)（CNV擴(kuò)大）記錄為無效。根據(jù)OCT情況，將瘢痕期記為有效，中間期記為進(jìn)步，活動(dòng)期記為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將相關(guān)圖像資料使用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)（Image-Pro Plus 5.0,IPP5.0）軟件進(jìn)行分析。SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料組間比較用方差檢驗(yàn)及S-N-K檢驗(yàn)，二組組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后視力及CNV變化(±s)

表1 治療前后視力及CNV變化(±s)

0個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月視力（BCVA） 4.27±0.63 4.41±0.58 4.41±0.57 4.39±0.58病灶直徑（像素） 793.47±462.99 822.77±614.18 806.90±578.91 796.86±582.32病灶面積（像素 2） 0.413±0.372 0.534±0.879 0.496±0.866 0.503±0.864中央視網(wǎng)膜厚度（μm） 306.84±106.28 292.63±109.53 286.53±102.77 278.99±94.27黃斑容積（mm3） 3.03±1.33 2.88±1.3 2.43±0.34 2.36±0.26

2 結(jié)果

2.1 治療前后CNV的變化情況

從表1可看出：治療后視力平均提高0.12，與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.594）。病灶直徑和面積治療前后無明顯改變，中央視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積治療后持續(xù)緩慢下降，至9個(gè)月時(shí)，中央視網(wǎng)膜厚度平均下降27.85μm，黃斑容積縮小0.67mm3，但與治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療后CNV滲漏變化情況

從表2可以看出：治療后3個(gè)月始，CNV滲漏由治療前以滲漏為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐酝耆]合為主的類型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；至6、9個(gè)月時(shí)，大部分CNV完全閉合，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P 值分別為 0.012，0.001）。 3、6、9 個(gè)月時(shí)CNV滲漏無明顯改變。

OCT檢查CNV變化與FFA中CNV滲漏變化情況一致。治療前以活動(dòng)期、中間期及瘢痕期病變?yōu)橹鳎撕?，瘢痕期病變逐漸增加，至9個(gè)月時(shí)，病變以瘢痕期為主，與治療前病變類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。

2.3 不良反應(yīng)

部分服用中藥治療的患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、納差等情況，根據(jù)患者情況增加健脾益氣或澀腸止瀉等藥物后好轉(zhuǎn)。

3 討論

ICNV是青年人除高度近視外引起黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）性疾病的主要原因,由于黃斑中心凹下的反復(fù)出血和滲出，導(dǎo)致中心視力的嚴(yán)重破壞。PDT治療及玻璃體腔注射抗VEGF的藥物治療無疑是當(dāng)前治療CNV應(yīng)用最“熱點(diǎn)”的方法〔2〕，然而眾多的臨床觀察在結(jié)果部分僅描述成諸如 “平均PDT 治療 1.9 次（1～3 次），視力平均改善 3 行〔3〕”，“1次玻璃體腔注射 Bevacizumb治療后結(jié)果〔4〕”等等，對(duì)于那些反復(fù)發(fā)作CNV患者的視力變化、治療經(jīng)過、CNV的變化及預(yù)后等未給予足夠的關(guān)注。本臨床觀察中選擇經(jīng)過上述治療后CNV反復(fù)或者希望服用中藥以鞏固療效的患者進(jìn)行研究，試圖了解涼血化瘀中藥對(duì)于這類患者的治療效果。

對(duì)15眼觀察9個(gè)月，我們發(fā)現(xiàn)：視力無明顯改善，這與病人就診時(shí)部分病例（4眼，26.7%）CNV已經(jīng)閉合，部分病例（4眼，26.7%）CNV處于退行期，此時(shí)，CNV活動(dòng)期的水腫部分或全部消失，在這種情況下，即使經(jīng)過治療后CNV閉合，但視力一般不會(huì)出現(xiàn)明顯提高，從而影響了視力的療效。FFA和OCT檢查結(jié)果顯示治療后CNV閉合率達(dá)86.7%，較上述治療報(bào)告的 75%〔2〕、62.3%〔5〕的 CNV 閉合率高，提示涼血化瘀中藥可以促進(jìn)經(jīng)過上述治療后的CNV閉合，從而減少玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物等重復(fù)治療的可能性；同時(shí)，這一結(jié)果是否意味著中西醫(yī)聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單純中藥治療或者單純西醫(yī)治療尚需進(jìn)一步的臨床觀察驗(yàn)證。但是，在我們的結(jié)果中仍可見有1眼CNV經(jīng)過PDT治療后仍反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)求中藥治療，但CNV仍然繼續(xù)擴(kuò)大，提示有部分頑固CNV的治療還需要進(jìn)一步摸索、觀察。

在本臨床觀察中，與年齡相關(guān)性黃斑變性觀察中選擇6mm直徑的黃斑容積不同，我們選擇3.45mm直徑的黃斑容積作為觀察指標(biāo)，是因?yàn)槟挲g相關(guān)性黃斑變性患者病灶累及黃斑區(qū)面積較大，而對(duì)ICNV患者，3.45mm直徑包括0.2mm的無血管區(qū)及黃斑中心凹外1.5mm的范圍，已將ICNV的CNV病變包括其中，這樣的數(shù)值，統(tǒng)計(jì)會(huì)更有意義。

古代中醫(yī)眼科因無法窺及眼底對(duì)ICNV認(rèn)識(shí)局限，認(rèn)為本病主要由神勞、血少、元虛、精虧所致。陳達(dá)夫的六經(jīng)學(xué)說認(rèn)為黃斑屬脾，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛培本〔6，7〕。 現(xiàn)代，也有人提出本病與肝郁氣滯有關(guān)，與痰濕有關(guān)〔8-12〕等等。亦有人認(rèn)為應(yīng)按照眼科血癥的分期來論治〔12，13〕。 唐由之研究員根據(jù) ICNV 的特點(diǎn)（因虛致熱、由熱生瘀，伴有瘀血），擬“涼血化瘀方”，其中，生蒲黃、大小薊、旱蓮草涼血止血化瘀，丹參活血化瘀，旱蓮草、女貞子、滋陰補(bǔ)腎，生黃芪益氣，諸藥合用，奏涼血化瘀、滋陰益氣行血之效，使瘀血得除，氣津得復(fù)，在臨床上應(yīng)用取得良好療效〔14，15〕。

盡管本臨床觀察僅為病例對(duì)照研究，且病例數(shù)較少，但是其療效標(biāo)準(zhǔn)與西醫(yī)統(tǒng)一，且觀察時(shí)間較長，仍具有一定科學(xué)意義。根據(jù)我們的觀察結(jié)果，我們認(rèn)為涼血化瘀中藥可以促進(jìn)PDT、Avastin治療后ICNV中CNV閉合，使PDT、Avastin重復(fù)治療次數(shù)減少，是治療ICNV的有效方法，且價(jià)格較低廉，方法簡便而且安全，值得提倡。

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