陳楚雄，李國成，匡 莉

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念藥學(xué)部，廣東廣州 510120；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 510080）

自1990年Hepler等[1]在《美國醫(yī)院藥學(xué)雜志》上比較系統(tǒng)地闡明了藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）的概念以來，藥學(xué)服務(wù)的理念很快受到世界各國藥學(xué)界人士的普遍認(rèn)同并得到大力推廣，他們一致認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)不僅需要提供優(yōu)良的藥品，還要提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)，以確?；颊哂盟幇踩行В_(dá)到預(yù)期的治療效果。我國藥學(xué)服務(wù)工作雖然取得了一定成績，但與美國等藥學(xué)服務(wù)開展的比較成功的國家相比，在實(shí)踐、教育內(nèi)容和模式、管理體制和服務(wù)模式等方面還存在很大差距[2]。為了解我國目前醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)過程中存在的問題，探尋其原因并提出相應(yīng)對策，本研究選擇醫(yī)院藥學(xué)人員對藥學(xué)服務(wù)實(shí)施過程中存在問題進(jìn)行調(diào)查。由于藥學(xué)人員是醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主體，也是醫(yī)院成功實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵，藥學(xué)人員對藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識與理解要比其他人員更深刻，調(diào)查得到的結(jié)果更接近實(shí)際情況。

1 資料與方法

本調(diào)查時(shí)間由2008年6月開始，為期4個(gè)月，共向4家三級甲等醫(yī)院185位醫(yī)院藥學(xué)人員發(fā)放調(diào)查表，回收180份，其中有效問卷173份，問卷有效回收率為93.5%。

2 結(jié)果

由表1可知，27.2%的被調(diào)查者認(rèn)為影響藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的最主要的障礙因素是法規(guī)方面的因素，其次是觀念上的因素，占24.9%，排在第3位的是專業(yè)方面的因素，占15.0%，排在第4、5、6位的分別是教育因素、行政領(lǐng)導(dǎo)方面的因素和藥學(xué)資源方面的因素，分別占13.9%、7.5%和6.4%，最后位的因素是公眾對藥師的態(tài)度因素，占5.2%。

表1 關(guān)于“你覺得哪個(gè)因素是阻礙藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的最主要因素”問題調(diào)查結(jié)果

在本調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料、專家訪談結(jié)果，剖析上述各類影響因素，探討目前阻礙我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的主要因素。

2.1 法規(guī)因素

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，最多藥學(xué)人員選擇法規(guī)因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素，說明大部分藥學(xué)人員認(rèn)為法規(guī)因素是影響醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)順利開展的最重要的因素。筆者認(rèn)為，法律法規(guī)的建立使醫(yī)院在開展藥學(xué)服務(wù)方面有法可依、有章可循，法規(guī)方面因素既是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)能夠得以順利開展的前提，又是推動(dòng)力。

目前，藥學(xué)服務(wù)工作在我國還處于宣傳與探索階段，雖然《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法》分別規(guī)定了開展臨床藥學(xué)服務(wù)和審核處方的內(nèi)容，但我國還沒有法規(guī)明確醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)范、程序，也沒有法規(guī)明確藥師開展藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，并規(guī)范藥師開展藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)行為。

2.2 藥師觀念上的因素

24.9 %的藥學(xué)人員選擇藥師觀念上的因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素，僅次于法規(guī)因素。藥師是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的主體，藥師群體對藥學(xué)服務(wù)理念的認(rèn)知和接受程度對藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施影響最大[3]，藥師觀念的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院成功實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的關(guān)健。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)模式也隨之從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要藥師轉(zhuǎn)變觀念，接受藥學(xué)服務(wù)的理念。藥師傳統(tǒng)工作是面對藥物，工作模式是供應(yīng)藥品和被動(dòng)服務(wù)，藥學(xué)模式的改變要求藥師要面對有感情的患者，以患者為中心主動(dòng)提供服務(wù)。因此，若醫(yī)院藥師難以適應(yīng)，則必然會(huì)影響醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的開展。

2.3 藥師專業(yè)方面因素

15%的藥學(xué)人員選擇藥師專業(yè)方面因素為阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素。由于藥學(xué)教育模式陳舊、培養(yǎng)目標(biāo)不明確，直接導(dǎo)致了藥師的先天不足。藥師臨床知識的缺乏，也使其不敢與醫(yī)生和患者交流，難以適應(yīng)臨床工作。再加上受“藥師就是發(fā)藥的”觀念的影響，大量藥師僅滿足于在藥房的調(diào)配工作而不去接受知識的更新，藥師自身素質(zhì)低也導(dǎo)致了難以開展藥學(xué)服務(wù)工作。

2.4 教育因素

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，13.9%的藥學(xué)人員選擇教育因素是阻礙醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的最主要因素。

我國傳統(tǒng)藥學(xué)教育體系與國際藥學(xué)教育體系脫軌現(xiàn)象較為嚴(yán)重，與社會(huì)需求存在較大差距，主要表現(xiàn)在過度注重培養(yǎng)藥物研究型人才，輕視藥學(xué)服務(wù)型人才培養(yǎng)，在專業(yè)設(shè)置偏重于化學(xué)課程[4]，服務(wù)范圍過窄，只重視研制、開發(fā)、生產(chǎn)藥品為主的藥學(xué)理科、藥學(xué)工科等工程技術(shù)類和工商管理類專業(yè)；臨床藥師幾乎沒有專業(yè)培養(yǎng)，導(dǎo)致我國臨床藥師數(shù)量匱乏，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師嚴(yán)重不足，根本無法滿足藥學(xué)服務(wù)的需要。

2.5 行政領(lǐng)導(dǎo)方面因素

目前，由于國家醫(yī)療體制存在的種種弊端，國家和政府對醫(yī)療衛(wèi)生單位投入不足，藥品收入長期以來一直是醫(yī)院主要收入來源和補(bǔ)償渠道之一[5]，這種特殊的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主要關(guān)注的是臨床和收入，客觀上對醫(yī)院藥學(xué)的重視程度不夠，沒有把藥學(xué)真正作為一個(gè)學(xué)科來對待。

醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)必然會(huì)增加基礎(chǔ)設(shè)施，人員、場所、儀器設(shè)備的投入，加上臨床藥學(xué)服務(wù)投入大、見效慢，造成醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對實(shí)施藥學(xué)服務(wù)重視不夠、投入不足。我們期待，隨著相關(guān)法規(guī)、制度的出臺，這些問題會(huì)得到逐步解決。

2.6 藥學(xué)資源方面因素

我國規(guī)定醫(yī)院的藥學(xué)人員編制應(yīng)占醫(yī)院工作人員的8%，而在調(diào)查的幾家醫(yī)院中，藥學(xué)人員占醫(yī)院工作人員的比例僅為5%～6%，明顯低于國家有關(guān)規(guī)定。傳統(tǒng)的工作方式、工作內(nèi)容耗費(fèi)了藥師大量的時(shí)間和精力，從而限制了藥師開拓新的服務(wù)領(lǐng)域；另外，藥房工作人員緊張，工作量大，藥師用在審核處方和用藥指導(dǎo)的時(shí)間不足，直接影響了藥學(xué)服務(wù)實(shí)施的質(zhì)量。

臨床藥師人才的缺乏以及人員編制的限制等問題，都使藥師無法大規(guī)模地深入臨床展開工作。數(shù)量有限的專職臨床藥師只限于在個(gè)別病區(qū)工作，而且還不能把主要精力放在查房、查閱病歷、提供藥物咨詢等工作上，導(dǎo)致臨床藥學(xué)服務(wù)成效緩慢，不易得到更廣泛的臨床支持和關(guān)注。

2.7 公眾對藥師的態(tài)度因素

受我國傳統(tǒng)觀念影響，我國藥學(xué)服務(wù)起步晚、服務(wù)水平低、管理不到位，人們習(xí)慣于把藥師同調(diào)劑、制劑等工作聯(lián)系在一起。臨床藥學(xué)工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有不同程度的開展，但業(yè)務(wù)存在局限性，藥師的地位總體上沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、護(hù)師及患者的認(rèn)可。另外由于藥師缺乏醫(yī)學(xué)治療學(xué)知識和處理專業(yè)問題的能力，也造成患者和醫(yī)護(hù)人員對藥師缺乏信任。

3 討論

結(jié)合上述分析，我們建議，國家有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺針對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)和規(guī)章，明確藥師開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、程序；改革藥學(xué)教育模式；完善醫(yī)院藥師繼續(xù)教育工作；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理，建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度；大力宣傳藥學(xué)服務(wù)。

3.1 建立藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)

國家權(quán)威部門應(yīng)加強(qiáng)藥事法規(guī)的建設(shè)，盡快出臺針對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的法律、法規(guī)和規(guī)章，明確藥師開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、程序。藥師是開展藥學(xué)服務(wù)的主體，政策的傾向和制度的建立對其發(fā)揮自身作用起著關(guān)鍵作用。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)加快“藥師法”的出臺，盡早確立藥師的地位，明確藥師開展藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范藥師的開展藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)行為，“藥師法”要有專門的條文規(guī)定“藥師須具備開展藥學(xué)服務(wù)的能力”[6]。

3.2 改革藥學(xué)教育

要使我國臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展跟上國際藥學(xué)發(fā)展趨勢，就必須從藥學(xué)教育抓起，改變傳統(tǒng)的高等藥學(xué)教學(xué)模式，盡快建立一套能夠培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展所需人才的藥學(xué)教育體制[4]。目前高等藥學(xué)教育課程內(nèi)容不盡合理，應(yīng)調(diào)整專業(yè)設(shè)置、調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，將藥學(xué)教育的模式徹底轉(zhuǎn)變，改變偏重于化學(xué)學(xué)科的專業(yè)設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容，將藥學(xué)教育與生物醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合，藥學(xué)教育的服務(wù)面向應(yīng)從以研究和生產(chǎn)為主逐漸轉(zhuǎn)向研究生產(chǎn)與藥學(xué)服務(wù)并重。各藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床藥學(xué)教研室，設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，大力培養(yǎng)臨床藥師，更好地執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)任務(wù)。

3.3 完善醫(yī)院藥師繼續(xù)教育工作

目前最迫切的就是加強(qiáng)對現(xiàn)有醫(yī)院藥師在相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、臨床藥物治療及藥學(xué)服務(wù)等方面的知識與技能的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，藥學(xué)學(xué)術(shù)組織應(yīng)通過強(qiáng)化這方面的繼續(xù)教育，定期舉辦臨床藥學(xué)專題講座和藥學(xué)服務(wù)知識教育，向藥師傳達(dá)新知識、新觀念，傳授新技術(shù)、新方法。

目前，藥學(xué)學(xué)會(huì)組織的藥師繼續(xù)教育課程往往由于人員限制的原因而僅有少數(shù)人參加，各醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)自身的條件采取科內(nèi)自主開展繼續(xù)教育的形式進(jìn)行教育培訓(xùn)。這種科內(nèi)繼續(xù)教育的形式基本上可以保證大部分在職人員參加學(xué)習(xí)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理，建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視合理用藥工作，盡快在藥學(xué)部門建立健全藥學(xué)服務(wù)管理制度，并通過藥事管理委員會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

建立合理用藥考評制度，對醫(yī)生的合理用藥進(jìn)行評價(jià)，將合理用藥列入到醫(yī)生工作質(zhì)量考評指標(biāo)中，每個(gè)月或每個(gè)季度由藥學(xué)部對臨床合理用藥進(jìn)行考評?？荚u結(jié)果直接與科室薪金掛鉤。通過合理用藥考評制度，使臨床藥師對醫(yī)生的不合理用藥行為能進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，保證藥學(xué)服務(wù)工作順利開展。

建立績效評估體系，醫(yī)院可根據(jù)自身情況將藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量效益考核指標(biāo)，逐月考核；藥學(xué)部門也可對藥學(xué)人員進(jìn)行量化管理，制訂藥學(xué)服務(wù)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，定期評價(jià)藥學(xué)人員開展藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量情況，并將評價(jià)結(jié)果與崗位薪金掛鉤[7]，提高藥學(xué)人員的工作積極性，保證工作質(zhì)量，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

3.5 加強(qiáng)宣傳力度，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展

藥學(xué)服務(wù)的概念傳入我國已有十幾年時(shí)間，但尚未得到全社會(huì)的普遍認(rèn)識，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)護(hù)人員和患者，甚至部分藥師。藥學(xué)學(xué)術(shù)組織應(yīng)有緊迫感，加大宣傳力度，通過各種途徑向全社會(huì)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的宣傳和對藥師工作內(nèi)容的介紹。此外，有關(guān)部門還可組織藥師深入社區(qū)開展服務(wù)，擴(kuò)大社會(huì)影響，并通過發(fā)放藥學(xué)服務(wù)小冊子、介紹藥學(xué)知識等形式宣傳藥師的工作和服務(wù)目的，不斷擴(kuò)大藥師的影響，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展。

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[2]胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:101.

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[4]胡明,蔣學(xué)華,張志榮.國外高等藥學(xué)教育發(fā)展趨勢及我國高等藥學(xué)教育發(fā)展及定位探討[J].中國藥學(xué)雜志,2007,42(21):1676-1678.

[5]黃峻.解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”要做好四件事[J].紅旗文稿,2005,(8):26.

[6]田云,楊世民.我國藥學(xué)服務(wù)研究文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析[J].中國藥房,2006,17(14):1049-1051.

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