金 霞

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110002）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病最終的共同歸宿，隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)，心血管疾病的發(fā)病逐年增加，心力衰竭的治療越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。近年來(lái)人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到CHF的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過(guò)度激活、心肌重塑有關(guān)。因此，阻斷神經(jīng)激素的過(guò)度激活、阻斷心肌重塑是治療CHF的關(guān)鍵。β受體阻滯劑不僅能改善心衰癥狀，且能防止和延緩心室重塑的發(fā)展。本研究在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾治療CHF患者，觀察其對(duì)心功能指標(biāo)、血漿腦鈉肽（BNP）水平的影響，評(píng)估美托洛爾對(duì)CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年6月在沈洲醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科住院的CHF患者共70例，其中，冠心病41例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病6例；心功能NYHA分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中，心功能Ⅱ級(jí)41例，心功能Ⅲ級(jí)39例；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均≤50%。所有患者隨機(jī)分為美托洛爾治療組和對(duì)照組各35例。治療組男19例，女16例，年齡 51～73歲，平均（62.15±5.16）歲。 對(duì)照組男 20例，女 15 例，年齡 49～74 歲，平均（62.03±5.89）歲。 兩組在年齡、性別、病因及心功能指標(biāo)等方面比較，均無(wú)顯著性差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并低血壓，靜息平臥時(shí)血壓＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 治療方法

對(duì)照組治療包括地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。治療組在此基礎(chǔ)上加用美托洛爾 （商品名：倍他樂(lè)克），根據(jù)心功能狀態(tài)起始劑量為6.25～12.5 mg，2 次/d，每隔 7 d 劑量加倍，直至達(dá)到每次 25～50 mg，2次/d的目標(biāo)劑量（心率不低于50次/min，血壓不低于 90/60 mm Hg）。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床療效判斷 顯效：患者胸悶、憋氣癥狀明顯緩解，心功能改善2級(jí)；有效：患者胸悶、憋氣癥狀有所緩解，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：患者胸悶、憋氣癥狀無(wú)緩解，心功能無(wú)改善。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者均于給藥前及給藥后6個(gè)月行彩色超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）和舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。用放射免疫法測(cè)定血漿中BNP水平。監(jiān)測(cè)治療前后的生化指標(biāo)包括：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 11.0版本，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者治療后心功能均較治療前明顯改善，治療組顯效率為51.4%，總有效率為88.6%；對(duì)照組顯效率為40.0%，總有效率為74.3%；兩組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前、后超聲心動(dòng)圖及BNP比較

與治療前相比，治療組的LVFS、LVEF、血漿BNP明顯改善（P＜0.05），LVEDD 下降，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，治療組的 LVFS、LVEF、BNP 值差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后超聲心動(dòng)圖及BNP比較(x±s)

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療前后肝腎功能、血糖、血脂均無(wú)明顯變化。治療組有4例出現(xiàn)頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)調(diào)整劑量后均未影響繼續(xù)用藥；對(duì)照組無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭是各種心臟病最終的共同歸宿，是心臟在超負(fù)荷狀態(tài)下，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂出現(xiàn)的心臟重塑而導(dǎo)致的全身血流動(dòng)力學(xué)障礙和代謝紊亂的一組臨床綜合征[1]。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活，促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，是CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。以往心衰的治療主要包括利尿劑、洋地黃和轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，但治療效果不佳且預(yù)后差[2]。隨著心衰發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活已成為治療心衰的關(guān)鍵。β受體阻滯劑作為神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑之一，已成為CHF常規(guī)治療的一部分，并成為新的熱點(diǎn)。3個(gè)經(jīng)典的針對(duì)慢性心衰的臨床試驗(yàn)：MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均顯示長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率[3-5]。β受體阻滯劑可以改善CHF患者心功能，其機(jī)制[6]為：①抑制心衰時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活，降低心臟的前后負(fù)荷，減輕CHF患者的水鈉潴留。②CHF時(shí)，兒茶酚胺激活，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的損傷和壞死，β受體阻滯劑拮抗循環(huán)中兒茶酚胺對(duì)心臟的直接毒性，抵消過(guò)度的正性肌力作用，調(diào)節(jié)氧耗。③β受體阻制劑通過(guò)減慢心率，減少心肌耗氧，改善心肌舒張功能。④具有抗缺血和抗心率失常的作用，可增加衰竭心肌的能量貯備，并增加心肌修復(fù)過(guò)程中的能量。⑤β受體阻滯劑可同時(shí)阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），且有研究提示β受體阻滯劑對(duì)于CHF患者LVEF的改善與逆轉(zhuǎn)重塑的作用要比ACEI強(qiáng)?；谝陨险J(rèn)識(shí)，β受體阻滯劑已成為CHF的常規(guī)治療。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，對(duì)于心力衰竭患者，在以往治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾后，治療總有效率可達(dá)到88.6%，明顯高于對(duì)照組。超聲心動(dòng)圖檢查示心功能各項(xiàng)參數(shù)較治療前有明顯改善，與對(duì)照組比較，治療組的LVFS、LVEF改善更為顯著。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)還進(jìn)行了兩組患者治療前后血漿BNP值的比較。BNP是利鈉肽家族中的一種神經(jīng)激素，目前已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)心血管領(lǐng)域。BNP是診斷心力衰竭的敏感指標(biāo)，目前以血漿BNP濃度水平超過(guò)100 ng/L作為診斷心功能不全的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于其他用于診斷心功能不全的臨床指標(biāo)，心力衰竭患者的血漿BNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，心力衰竭越嚴(yán)重，BNP水平越高[7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組治療后BNP值隨心功能的改善均有明顯下降（P＜0.05），與對(duì)照組相比，治療組血漿BNP濃度下降更明顯（P＜0.05）。由此可見(jiàn)美托洛爾具有改善CHF患者心功能，改善心室重塑的作用。但用藥時(shí)應(yīng)注意，由于個(gè)體對(duì)β受體阻滯劑的敏感性和耐受性差異較大，應(yīng)用美托洛爾時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增至目標(biāo)劑量，并嚴(yán)密觀察心率、血壓及心功能變化，及時(shí)調(diào)整用藥量。

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