王 波

（中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧本溪 117000）

支氣管舒張試驗是通過吸入迅速起效的支氣管舒張劑（沙丁胺醇），測定前后肺功能FEV1等指標的變化，評價氣道阻塞的可逆程度的主要手段。支氣管舒張試驗對支氣管哮喘的診斷具有重要意義，由于其安全有效、方便經(jīng)濟，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。但影響其陽性率有諸多因素，如陽性診斷標準、支氣管舒張劑本身、受試者的個體差異、系統(tǒng)誤差及其他指標。本研究旨在觀察吸入不同劑量的沙丁胺醇測定FEV1及不同的判斷標準對支氣管舒張試驗結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

哮喘患者（哮喘組）50例，其中，男24例，女26例；年齡18～65歲，平均40歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期哮喘患者，診斷符合2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）診斷標準[1]即符合下列1～4條：①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等相關(guān)；②發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌慢性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

COPD患者50例，其中，男25例，女25例；年齡55～84歲，平均64歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期COPD患者，診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組修訂的慢性阻塞性肺疾病診斷標準[2]。

健康對照組50名，其中，男25例，女25例；年齡18～78歲，平均50歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院健康體檢者。

1.2 儀器與藥物

肺通功能儀為SpirolabⅡ型。支氣管舒張劑為沙丁胺醇氣霧劑（重慶葛蘭素威康公司）。

1.3 方法

受試者于測定前24h停用所有支氣管舒張劑，靜息20min后連續(xù)測定肺功能指標3次，取其最佳值作為基礎(chǔ)值。按隨機數(shù)字表法決定受試者首次吸入沙丁胺醇劑量（200 μg或400 μg），用藥15 min后重復(fù)測定肺功能。支氣管舒張試驗前后FEV1改善率按以下公式計算：改善率=（吸藥后FEV1-吸藥前FEV1）/吸藥前FEV1×100%。隔日受試者吸入沙丁胺醇劑量與首次相反，再按上述條件和程序重復(fù)試驗。

1.4 支氣管舒張試驗陽性標準的評價

采用3種不同的陽性標準：FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值>200 ml；FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值>200 ml；FEV1改善率>10%。通過對哮喘患者舒張試驗陽性的百分率（敏感度）和COPD組及健康對照組舒張試驗陰性的百分率（特異性）進行計算，比較三組結(jié)果，評價不同判定標準對支氣管舒張試驗診斷哮喘其敏感度及特異性的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，不同劑量支氣管舒張試驗陽性率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 吸入支氣管舒張劑前肺通氣功能指標

哮喘組FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計值的比例分別為（55±11）%、（60±18）%；COPD 患者組分別為（49±8）%、（41±15）%；健康對照組分別為（87±7）%、（97±10）%。

2.2 吸入不同劑量的沙丁胺醇，以不同舒張試驗陽性標準做判定，其陽性率結(jié)果比較

具體結(jié)果見表1～3。

表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

▲P表示同一組內(nèi)比較

哮喘組COPD組健康對照組組別 例數(shù)50 50 50沙丁胺醇（200 μg）38（76）0（0）0（0）沙丁胺醇（400 μg）47（94）0（0）0（0）▲P值＞0.05

表2 FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

▲P表示同一組內(nèi)比較

表3 FEV1改善率≥10%，其陽性率比較結(jié)果[n（%）]

2.3 吸入不同劑量沙丁胺醇，以不同舒張試驗陽性標準做判定，其診斷哮喘的靈敏度和特異性比較

吸入200 μg沙丁胺醇劑，重復(fù)肺功能測定，以FEV1改善率>15%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張試驗陽性標準，診斷哮喘的靈敏度為76%，特異性可達到100%；以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張試驗陽性標準，診斷哮喘的靈敏度為92%，特異性可達到99%；以FEV1改善率>10%為舒張試驗陽性標準，診斷哮喘的靈敏度為100%，特異性可達到80%。以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張試驗陽性標準，診斷哮喘的靈敏度及特異性比較理想。

3 討論

2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）仍然強調(diào)支氣管舒張試驗是證實可逆性氣流阻塞的主要手段，在我國支氣管舒張試驗陽性早已被列為哮喘的診斷依據(jù)。但目前應(yīng)用過程中還存在一些問題，尤其是診斷的陽性率不高，有文獻報道，陽性率僅為50%～70%[3-5]，也存在一定比例的假陽性，這給臨床工作帶來了困惑。

本試驗應(yīng)用沙丁胺醇作為支氣管舒張劑，為短效β2受體激動劑，能夠迅速舒張支氣管，其效果顯著優(yōu)于異丙腎上腺素[6]。觀察哮喘及COPD患者、健康對照者分別吸入200 μg和400 μg后舒張試驗陽性率，結(jié)果顯示，吸入不同劑量的沙丁胺醇對舒張試驗結(jié)果無影響，也就是提示提高沙丁胺醇的劑量不會增加試驗的陽性率。本試驗中未觀察到其副作用，可能與樣本量有關(guān)。短效β2受體激動劑具有致心律失常、肌肉顫動、代謝紊亂等副作用，且與劑量成正相關(guān)，故低劑量的沙丁胺醇既能保證試驗的結(jié)果，又能減少其副作用發(fā)生的幾率。

哮喘遺傳學(xué)研究提示哮喘患者β2受體的遺傳多態(tài)性存在種族差異[7]。因此，關(guān)于支氣管舒張試驗的陽性標準各國家也不盡相同[8]。本實驗研究了國人在不同支氣管舒張試驗判斷標準對其診斷哮喘靈敏度及特異性的差異，結(jié)果顯示FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值>200 ml為標準，其靈敏度為76%，存在較高的漏診率，導(dǎo)致很多輕、中度哮喘患者在疾病早期沒有得到正確診斷；以FEV1改善率≥10%為標準，特異性為80%，又帶來較高的誤診率，導(dǎo)致很多COPD患者被誤診，得不到正確的治療；而以FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值>200 ml為標準，診斷哮喘靈敏度（92%）及特異性（99%）均較高，與前兩種診斷標準比較，誤診率及漏診率均較低。因此，本研究表明選擇適當?shù)闹夤苁鎻堅囼炾栃詷藴?，支氣管舒張試驗仍是診斷支氣管哮喘的重要手段，對指導(dǎo)臨床工作有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[3]殷凱生,孫培莉,姚欣,等.回復(fù)《如何判斷支氣管舒張試驗陰性時對診斷支氣管哮喘的意義》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(12):852.

[4]Kesten S,Rebuck AS.Is the short-term response to inhaled betaadrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD?[J].Chest,1994,105(4):1042-1045.

[5]Chhbra SK.Acute bronchodilator response has limited value in differentiating bronchial asthma from COPD[J].J Asthma,2005,42(5):367-372.

[6]袁玉如,何太靈,王琳,等.沙丁胺醇、異丙腎上腺素在支氣管舒張試驗中的作用比較[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,32(4):551-554.

[7]廖偉.β2腎上腺受體素遺傳多態(tài)性與哮喘[J].國外醫(yī)學(xué):遺傳學(xué)分冊,2000,23(1):8-11.

[8]Reid DW,Soltani A,Johns DP,et al.Bronchodilator reversibility in australian adults with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Interm Med,2003,33(12):572-577.