陳文濱，丘文戈

（惠州市中心人民醫(yī)院藥劑科，廣東惠州 516001）

中藥處方是醫(yī)生在對患者進行診斷后，開出的具有法律約束力、對疾病進行治療而供給藥房進行調(diào)劑的書面依據(jù)，它是中醫(yī)治療的一個重要內(nèi)容[1]。中藥處方的質(zhì)量，直接影響藥房人員能否進行正確的調(diào)劑，關系到對患者疾病的治療效果。如果醫(yī)生在書寫中藥處方時出現(xiàn)一些問題，可能就會延誤疾病的治療，嚴重的甚至會造成醫(yī)療事故。筆者抽取了我院1 000張中藥處方，并進行了分析，以期促進規(guī)范中藥飲片處方，提高處方質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽查我院2008年6月～2009年3月門診所有處方（不包含麻醉藥品處方和毒性藥品處方）。

1.2 方法

根據(jù)2007年5月最新實行的《處方管理辦法》和《中國藥典》的要求，對處方進行“四查十對”，審查處方，對處方前記、處方正文、處方后記等些項目進行檢查，以此判斷及分析處方的完整性、正確性和合理性。對不合格處方、不合理用藥情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 處方書寫不規(guī)范 記錄處方前記（科室、患者姓名、年齡、住址、處方日期、臨床診斷）缺寫或不規(guī)范；記錄處方正文（藥品名稱、用法、用量、處方修改無醫(yī)師簽名）缺寫或不規(guī)范；記錄處方后記（劃斜線、醫(yī)師簽名、醫(yī)師工號）缺寫或不規(guī)范。

1.3.2 用藥不合理 用法用量有誤、診斷和用藥不符、重復用藥、配伍禁忌、特殊煎煮飲片未注明、飲片超劑量未簽名。

2 結果

在隨機抽取的1 000張?zhí)幏街校娮犹幏秸?0%，手寫處方占70%），不合格處方232張，占23.2%，其中書寫不規(guī)范的處方有113張，不合理用藥的處方119張，其中有8張?zhí)幏酱嬖诩扔袝鴮懖灰?guī)范又有用藥不合理的問題。具體結果見表 1、2。

3 討論

3.1 處方前記不完整或不規(guī)范

3.1.1 處方中缺寫年齡或書寫不規(guī)范的處方占不合格處方的7.97%，不規(guī)范的寫法有把年齡寫“成”或“兒”，由于機體生理和病理的特點，隨著性別和年齡的不同，其用藥品種和劑量亦可不同，特別是對于老幼患者的處方，更要認真填寫年齡，2007年5月1日實行的《處方管理辦法》規(guī)定，新生兒、嬰幼兒處方必須寫日齡或月齡，必要時注明具體體重，以保證嬰幼兒藥物治療的安全、有效性。不寫或籠統(tǒng)地寫會使藥房人員在處方調(diào)配時，很難履行合理用藥、劑量計算方面的監(jiān)督責任，從而出現(xiàn)誤用、多用、中毒或藥源性事故[2]。

表1 中藥處方書寫不規(guī)范Tab.1 Non-standard writing of TCM prescription

表2 不合理用藥Tab.2 Unreasonable use of medicine

3.1.2 處方中缺寫日期的占不合格處方的15.05%，由于病情是不斷發(fā)展變化的復雜過程，《處方管理辦法》中規(guī)定處方在開具當天有效，特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限并簽名或加蓋簽章，而缺少日期對維持處方的時效性造成了困難。

3.1.3 由表1可以看出，臨床診斷缺寫或書寫不規(guī)范的處方數(shù)35例，占不合格處方的30.97%，其中有一些處方中診斷為“熱”、“咳”、“待查”、“開藥”等不規(guī)范的寫法，有的甚至不寫臨床診斷。臨床診斷是藥師審核處方的最重要的依據(jù)，目的是為了保障患者用藥的安全和有效，要求醫(yī)師寫“臨床診斷”也有利于加強醫(yī)師開其處方的責任心[3]。在《處方管理辦法》第五章第三十五條規(guī)定“藥師應對處方用藥適宜性及處方用藥和臨床診斷的相符性進行審核，對處方進行藥學審核是藥師的職責和應承擔的法律責任?！?/p>

3.2 處方藥名不規(guī)范

由于各地使用中藥的習慣不同，文化存在差異，加上歷史原因，造成處方中藥名不符合國家規(guī)定的現(xiàn)象，醫(yī)生常不自覺地把習慣上的一些名稱開在處方上，造成藥名紊亂。

3.2.1 使用古方用藥名稱 由于中醫(yī)師受教育程度不同，用藥習慣有別，少量處方中出現(xiàn)一些生僻的古藥名。這些古藥名存在于一些古籍中，既怪僻又生疏，作為研究古籍是需要了解的，但不應作為現(xiàn)在的處方用名。如：“黃檗”（應為 “黃柏”）、“蕺菜”（應為“魚腥草”）、“全蟲”（應為“全蝎”）、“靈通”（應為“甘草”）等。

3.2.3 使用別名 中藥常有很多別名，也就是我們的習慣稱法，這些在口語中比較常見，但在處方中出現(xiàn)，就容易導致歧義，因為處方畢竟是正規(guī)的醫(yī)療文書，稍有不慎，可釀成嚴重后果，同時也不符合國家要求。例如：處方中出現(xiàn)的“雙花”、“連召”、“川軍”、“別甲”、“蟬衣”、“了刁竹”等，分別是中藥“金銀花”、“連翹”、“大黃”、“鱉甲”、“蟬蛻”、“徐長卿”的別名。

3.3 用藥劑量

藥物使用劑量方面存在的問題主要表現(xiàn)在劑量過大、劑量過小、劑量單位不正確。藥物的使用劑量與藥物的作用強度之間有著密切關系，藥物的使用劑量控制在安全有效的范圍之內(nèi)，是合理用藥的基本前提，適當?shù)乃幬锸褂脛┝靠梢苑乐褂捎趧┝窟^大造成不良反應增加或因劑量過小達不到預期的治療目的。超常規(guī)劑量使用是治療上的一大禁忌，有資料表明，中藥的不良反應病例有60%是由于超劑量用藥引起的[4]，尤其是那些性寒或含重金屬、砷等的藥物，長期服用或超量使用很可能造成患者胃腸功能失調(diào)，甚至造成中毒危及患者生命。而當劑量嚴重不足時，又會影響藥物的效果，不僅使患者的疾病得不到很好的控制、治療，反而使病情加重[5]。

3.4 省略腳注

處方中省略腳注或書寫不規(guī)范的處方有45張，占不合格處方的37.82%，按照《處方管理辦法》，藥物調(diào)配、煎煮的特殊要求應注明在藥品后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；如川貝母、蜜甘草；又如對烏頭類藥應強調(diào)“先煎、久煎”[6]。但有些醫(yī)師開方時不注明腳注，而由藥師據(jù)藥性決定先煎后下，但藥師不了解患者的病情，例如：大黃后下具有瀉下功能，而久煎或其他藥物同煎，則可降低瀉下作用，如果腳注不清，其后果是不僅影響療效，而且患者在這家醫(yī)院抓藥有后下的藥包，在另家醫(yī)院卻沒有，會誤認為醫(yī)院少抓或漏抓藥味，而造成醫(yī)患糾紛。

3.5 藥味偏多

筆者通過查閱文獻資料，結合本院處方抽查發(fā)現(xiàn)，我院門診處方中藥味偏多現(xiàn)象普遍存在。然而中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》記載有113方，用藥536味次，平均每方只有4.81味藥，藥味最少的只有1味；其中 4味藥所占比例最多，藥味少于7味者共79方，占總方數(shù)的70%以上。且經(jīng)方大多組方嚴謹、配伍精當、療效顯著。所以，藥味的多少并不與療效成正比，藥味過多，不僅會使藥物互相牽制，削弱療效，還會增加患者的經(jīng)濟負擔，造成過大藥量或增加藥物不良反應及毒性反應，導致身體傷害。

3.6 藥物配伍不當

藥物的配伍應用是中醫(yī)用藥的主要形式，但中藥之間有時存在配伍禁忌，有些配伍禁忌已經(jīng)過幾千年的臨床用藥檢驗，現(xiàn)代研究雖有不同觀點，但在未完全確定不存在禁忌之前，在處方中應該盡量避免。有些藥物是經(jīng)過專家臨床試驗證明可能存在禁忌，也最好不要搭配。如果醫(yī)生認為一定要用可能存在配伍禁忌的藥物，必須要在藥物旁邊特別注明并簽字，以示愿意承擔責任，否則就必須遵循。如傳統(tǒng)的“十八反”、“十九畏”中的藥物，不應配伍。還有海藻和甘草雖然《中國藥典》不再強調(diào)，但是臨床還是應該盡量避免使用。

3.7 處方修改無醫(yī)師簽名

《處方管理辦法》中關于處方書寫規(guī)范化要求中規(guī)定，處方字跡清楚，不得涂改，如需修改應當在修改處簽名并注明修改日期。在所抽查處方中有12張?zhí)幏叫薷那覜]有醫(yī)師簽名，占不合格處方的10.62%，大部分醫(yī)師都會在修改處簽名。要求醫(yī)師在處方修改處簽名是為了保證其作為患者用藥憑證——處方的完整性和嚴肅性，也可以防止自行修改造成不良后果引起醫(yī)患糾紛。

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術和經(jīng)濟的意義。處方的質(zhì)量直接關系到患者的健康和生命，提高處方質(zhì)量有利于促進臨床合理、正確用藥。在對我院中醫(yī)門診處方調(diào)查分析結果來看，抽查處方不合格率為23.2%，出現(xiàn)的問題主要是：書寫不規(guī)范（包括有科室、年齡、性別、臨床診斷等項目缺寫，處方修改無醫(yī)師簽名）和用藥不合理（包括用法用量有誤、診斷和用藥不符、重復用藥、配伍禁忌），其中書寫不規(guī)范多出現(xiàn)在手寫處方中，而且有集中于個別醫(yī)生的現(xiàn)象。要求醫(yī)師必增加強處方書寫重要性的意識，嚴格按照《處方管理辦法》要求規(guī)范化填寫各個項目，處方書寫質(zhì)量便可以得到提高，可以規(guī)范藥師則必須加強核對、調(diào)配處方中發(fā)揮監(jiān)控作用，參與臨床合理用藥指導。

建議開展中藥的臨床藥學，讓中藥師參與臨床，做好處方的分析及臨床合理用藥；盡量加大電子處方的推廣使用，使中藥處方逐漸走向合理化、規(guī)范化，促進中醫(yī)中藥協(xié)調(diào)發(fā)展，以確保中藥臨床應用安全有效。

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