謝曉華，廖海英，薛林春

（1.長沙市第三醫(yī)院老干科，湖南長沙 410015；2.長沙市惠民醫(yī)院，湖南長沙 410001）

院內(nèi)下呼吸道感染是臨床上常見的醫(yī)院內(nèi)感染，其發(fā)生率和病死率很高，而老年人由于免疫功能低下，又多伴有慢性肺部疾病及其他多臟器病變，是院內(nèi)下呼吸道感染的高危人群。本文對(duì)我院老年科2009年1～6月60例院內(nèi)肺部感染患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，旨在為臨床治療及預(yù)防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1～6月老年病科發(fā)生院內(nèi)肺部感染的患者60例。其中年齡最小者71歲，最大者94歲，住院時(shí)間最短56 d，最長約1 820 d，其中男51例，女9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]為依據(jù)，60例患者均符合院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基礎(chǔ)疾病

60例患者均有2種以上基礎(chǔ)疾病，其中患有COPD者35例，腦血管病者23例，心臟病者47例，糖尿病13例，腫瘤5例。

1.4 細(xì)菌分離和鑒定

患者于清晨用清水反復(fù)漱口后，用力咳嗽，留取呼吸道深部新鮮痰連續(xù)3 d送檢，根據(jù)革蘭染色和生化反應(yīng)進(jìn)行菌種鑒定。

1.5 醫(yī)院感染易感因素

本文60例感染病例中除基礎(chǔ)疾病外，所有患者均有呼吸道操作史，包括吸氧或吸痰、霧化、使用呼吸機(jī)、氣管切開等。

1.6 方法

采取回顧性調(diào)查的方法。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、抗生素種類和應(yīng)用時(shí)間、激素、化療、免疫抑制劑的應(yīng)用等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不一，其中無咳嗽者14例，輕微咳嗽者24例，較明顯咳嗽者22例；無發(fā)熱41例，發(fā)熱19例；呼吸急促6例。所有患者體查肺部均有濕啰音。

表1 G＋菌、G－菌分別對(duì)常用抗生素的敏感性（例）

2.2 胸片

所有患者行胸片檢查。結(jié)果回報(bào)均有明顯的肺炎征象，表現(xiàn)為肺紋理增多、粗亂、模糊、中間夾雜斑片狀病灶。3例患者胸片回報(bào)有大片滲出病灶，為重癥肺炎。

2.3 痰培養(yǎng)結(jié)果

60例患者有47例回報(bào)陽性結(jié)果，13例為咽部正常雜菌。陽性者有10例為混合性感染，共發(fā)現(xiàn)62株致病菌，其中革蘭陽性細(xì)菌37株，革蘭陰性細(xì)菌22株，真菌3株。革蘭陽性細(xì)菌中以鏈球菌、表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌居多，革蘭陰性菌其中以洋蔥伯克霍爾德菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌列前3位；真菌中酵母菌2例，白色念珠菌1例。

2.4 血常規(guī)檢查

老年患者感染初期血象和感染程度不一定成正相關(guān)。白細(xì)胞和中性均增高者25例，僅中性增高者28例，兩項(xiàng)均正常者7例。說明老年人免疫力低下，應(yīng)激反應(yīng)能力差。

2.5 藥敏試驗(yàn)

絕大多數(shù)細(xì)菌對(duì)臨床常用抗生素均有嚴(yán)重耐藥，且呈多重耐藥。見表1。原因考慮一方面與抗生素本身有關(guān)，另一方面與臨床濫用抗生素有關(guān)。

3 討論

醫(yī)院是微生物聚集的場所，感染的機(jī)會(huì)較高，而且引起院內(nèi)感染的病原微生物主要來源于患者，此類微生物經(jīng)過反復(fù)傳播，多次繁殖，毒力很強(qiáng)，而且長久在廣泛應(yīng)用抗生素的醫(yī)院生長繁殖，已經(jīng)形成耐藥性很強(qiáng)的菌株。

老年患者由于生理防御功能、免疫功能的降低，特別是呼吸道黏膜的屏障功能下降，咳嗽反射受抑制，支氣管纖毛消除功能減退，易致病原體入侵，而且大部分患者患有多種疾病，抵抗力低下，造成感染機(jī)會(huì)進(jìn)一步增多。

各種侵入性導(dǎo)管治療使患者感染可能性增加[2]。本組病例都有呼吸道操作史，而呼吸道的操作可能機(jī)械性損傷呼吸道黏膜，病原菌就可以通過醫(yī)護(hù)人員的手、呼吸道器具，由損傷處黏膜進(jìn)入呼吸道，引起老年人院內(nèi)下呼吸道感染。氧氣濕化瓶的污染[3]、白大衣的污染等更是增加了院內(nèi)感染的發(fā)生。另外還有研究表明，90%的聽診器帶有潛在致病菌，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[4]。

本組病例痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌較多，與報(bào)道有所不符，一方面考慮病例收集相對(duì)較少，另一方面考慮與本組病例中有13例痰培養(yǎng)無陽性結(jié)果有關(guān)。此外所有病例均系反復(fù)長期住院患者，既往曾多次因院內(nèi)感染使用主要針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素，是否可能因此原因反而使革蘭陽性菌成為優(yōu)勢菌?？梢圆扇∫韵驴刂拼胧俨∈夜芾恚焊纳漆t(yī)療環(huán)境，病房定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，定期消毒病房空氣和患者衣物，以減少空氣中病原微生物的數(shù)量，減少微生物在患者呼吸道中的定植。嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范隔離制度，如有院內(nèi)感染發(fā)生，應(yīng)盡量隔離治療，防止交叉感染。盡量減少陪護(hù)及探視。②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度與無菌技術(shù)操作：醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守消毒隔離制度，落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，特別是洗手措施，已有研究顯示重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔洗手是阻斷接觸傳播、預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法[5]，定期更換白大衣，聽診器要常消毒[4]。治療護(hù)理中也應(yīng)盡量避免和減少侵入性操作，操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，尤其要注意吸氧管及濕化瓶的清潔。③合理使用抗生素：嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，按細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果正確選擇抗生素，痰培養(yǎng)結(jié)果出來前可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選藥；避免長期大量及聯(lián)合用藥；抗感染的同時(shí)可適當(dāng)給予化痰、解除氣道痙攣、霧化吸入等方法促使分泌物排出。④加強(qiáng)支持療法：積極支持療法，增強(qiáng)患者免疫力，是治療院內(nèi)感染的必須手段之一[6]。老年患者組織器官發(fā)生退行性變化，機(jī)體防御功能與抵抗力明顯下降，因此，住院期間積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)重視提高老年患者自身免疫功能，加強(qiáng)支持療法。⑤加強(qiáng)護(hù)理：老年臥床患者應(yīng)勤翻身、拍背，幫助其排痰，增加床上四肢運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者端坐或起床，增加全身運(yùn)動(dòng)量，盡量減少臥床時(shí)間，有效防止呼吸道感染及壓瘡的發(fā)生；同時(shí)要加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止真菌感染。⑥縮短患者住院天數(shù)：如患者出現(xiàn)病情恢復(fù)好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極動(dòng)員其出院，以減少感染幾率。

總之，老年患者醫(yī)院感染率高、病死率高，必須提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年住院患者感染的重視，減少醫(yī)院感染機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間，以減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量，減少住院費(fèi)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201.

[2]袁詠梅,吉正平.重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染醫(yī)院監(jiān)測及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(11):1247-1249.

[3]沈麗,王安容,李寧.氧氣濕化瓶污染調(diào)查[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):94.

[4]范偉,張溪林.老年患者院內(nèi)感染現(xiàn)況分析及對(duì)策[J].廣州醫(yī)藥,2006,37(5):19-21.

[5]陶紅,錢麗靜,王為兵.護(hù)理人員手清潔方法的觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(3):226.

[6]沈毅,劉翱,沈瑛.影響下呼吸道醫(yī)院感染的因素及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,10(4):260-261.