關(guān)艷楠, 王雪峰

肺炎是兒科常見肺系疾病之一,歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇,臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀。本病是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因[1],危害小兒身體健康。痰熱閉肺證是肺炎喘嗽常見證型之一,也是本病的極期階段。其病機(jī)在于外邪入里,痰熱交結(jié),阻于肺絡(luò),致肺氣郁閉。治療采用清熱解毒,宣肺開閉,化痰定喘之法。為總結(jié)中醫(yī)藥治療肺炎喘嗽痰熱閉肺證的用藥情況,筆者對(duì)1994/2010公開發(fā)表的涉及肺炎喘嗽痰熱閉肺證及其代表方藥的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)用藥規(guī)律,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)發(fā)表年限為1994-01-01/2010-06-30;臨床干預(yù)因素為中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)療法;辨證論治中提及痰熱閉肺證及其用藥的漢語類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案報(bào)道(病例數(shù)小于3個(gè));綜述類文獻(xiàn);護(hù)理類文獻(xiàn);流行病學(xué)研究類文獻(xiàn);病因?qū)W研究類文獻(xiàn);臨床表現(xiàn)研究類文獻(xiàn);動(dòng)物模型研究類文獻(xiàn);并發(fā)癥研究類文獻(xiàn);中國(guó)大陸地區(qū)以外的文獻(xiàn)報(bào)道以及不能找到電子原文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 文獻(xiàn)庫 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)版數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫;檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間均為 1994-01/2010-06。

1.3.2 檢索策略 中文檢索詞“兒”“肺炎”,缺省“中醫(yī)”檢索獲取題錄。

1.3.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫,人工閱讀電子原文,篩選出文章中涉及痰熱證及其用藥的文章,并將文章的基本信息及用藥情況錄入Excel表中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,主要采用描述性的統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

16年間關(guān)于“兒”“肺炎”及“中醫(yī)”的700余篇文獻(xiàn)中,有154篇辨證中提及痰熱閉肺證,具體描述略有不同,如痰熱閉肺證、痰熱壅肺證、痰熱閉肺證及痰熱阻肺等;提及具體用藥的文獻(xiàn)計(jì)133篇。

2.1 文獻(xiàn)中痰熱閉肺證代表方劑使用頻次排序 101篇文獻(xiàn)中提及痰熱閉肺證用藥方劑,總計(jì)59種,其余22篇未給出具體方名或僅提及自擬方。使用頻次排序前5位的方劑為麻杏石甘湯加減31次,清肺口服液11次,五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯8次,清金化痰湯2次,瀉白散合茅根湯加減2次,可見在辨證治療肺炎喘嗽痰熱閉肺證時(shí)麻杏石甘湯加減使用的頻率最高,其次為清肺口服液,其藥物組成亦是由麻杏石甘湯加減而成[2]。

2.2 文獻(xiàn)中痰熱閉肺證單味藥使用頻次排序 文獻(xiàn)涉及痰熱閉肺證治療中藥共計(jì)123種,排序前15味中藥的使用情況,見表1。

表1 文獻(xiàn)中痰熱閉肺證單味藥使用頻次

2.3 文獻(xiàn)中藥物的分類及歸經(jīng)情況 對(duì)文獻(xiàn)中提及的中藥按照中國(guó)中醫(yī)藥出版社2002年出版的《中藥學(xué)》查找藥物的分類及歸經(jīng),單味藥所屬類別計(jì)16類,清熱藥29味,化痰止咳平喘藥 25味,解表藥12味,補(bǔ)虛藥10味,活血化瘀藥8味,可見清熱藥及化痰止咳平喘藥的應(yīng)用比例均較高,二者約占全部用藥的50%;單味藥歸經(jīng)分布主要?dú)w肺經(jīng)、肝經(jīng),見表2。

表2 單味藥歸經(jīng)分布情況

從表2歸經(jīng)分布情況看,所用中藥有75味入肺經(jīng),其次為入肝經(jīng)52味。

3 討論

小兒肺炎是兒科臨床常見病,WHO將其列為全球3種重要兒科疾病之一。痰熱閉肺證是肺炎喘嗽的常見證型之一,約占住院病例的 75%～80%[3]。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中可以看出麻杏石甘湯加減為辨證治療肺炎喘嗽痰熱閉肺證常用方劑,李玲等[4]對(duì)麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療小兒肺炎的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),認(rèn)為麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療小兒肺炎較單用西藥組有效,可改善患兒的臨床癥狀,提高治愈率。麻杏石甘湯見于張仲景《傷寒論》原文63條,“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”和168條,“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。方中麻黃為君藥,宣肺而泄熱,屬“火郁發(fā)之”;生石膏為臣藥,質(zhì)重沉降,性寒以清熱瀉火,辛能發(fā)散,入肺胃二經(jīng),清泄肺胃之火;在配伍劑量上,石膏為麻黃的2倍,借石膏甘寒之性,佐制麻黃之辛溫,制約其發(fā)散之性。杏仁與麻黃相配,宣降相合,宣肺平喘;甘草調(diào)和諸藥,同時(shí)具有止咳作用;四藥合用,共同起到宣泄肺熱之功。

小兒發(fā)病容易,傳變迅速。外邪入里,灼傷肺津,煉液成痰,出現(xiàn)痰熱閉肺之里實(shí)熱證。本研究顯示化痰止咳平喘藥使用頻數(shù)最高,其次為清熱藥,說明“熱”“毒”“痰”是此階段的主要病理因素。提示在痰熱閉肺證的治療中化痰止咳平喘不是唯一要義,清熱亦是治療中的重要原則,說明在其治療中已經(jīng)注意到“熱毒”致病因素的重要性。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,有“陽常有余,陰常不足”的特點(diǎn),在熱病過程中熱邪更易傷陰耗液,在治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陰液,治以滋陰潤(rùn)肺,用藥上常配伍滋陰、補(bǔ)血之品。因此,在肺炎喘嗽痰熱閉肺證的治療中,除止咳祛痰平喘、清熱解毒等治療外,還應(yīng)兼以補(bǔ)虛。熱毒內(nèi)蘊(yùn),煉血成瘀,熱痰瘀毒既成,毒火熏蒸,則肺氣不得宣發(fā),活血化瘀藥在該證中常配合使用。

中藥歸經(jīng)理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分,它把藥物的治療作用與病變所在臟腑經(jīng)絡(luò)部位有機(jī)地聯(lián)系起來,可以更好地指導(dǎo)臨床辨證用藥。從用藥歸經(jīng)情況看,所選藥物以入肺經(jīng)為主,其次為肝經(jīng)。如麻黃歸肺、膀胱經(jīng),有宣肺平喘之功,《本草綱目》中有“麻黃乃肺經(jīng)專藥,故治肺病多用之”;石膏辛寒入肺經(jīng),善清肺經(jīng)實(shí)熱;杏仁主入肺經(jīng),味苦降泄,肅降宣發(fā)肺氣而止咳平喘。肺吸入清氣,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),一升一降,肝肺二臟共同調(diào)節(jié)氣的升降運(yùn)動(dòng),為氣機(jī)升降的樞紐。肺為嬌臟主宣肅,以降為順;肝為剛臟主疏泄,以升為常,木性升散條達(dá)。痰熱閉肺證主要由肅降疏泄功能失職而引起一系列證候,采用入肺肝經(jīng)的藥物,旨在恢復(fù)疏泄肅降功能,陰陽平衡,臟腑升降功能協(xié)調(diào)則病愈。

[1] 王慕逖.兒科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:247.

[2] 袁斌,任現(xiàn)志,孫軼秋,等.清肺口服液治療小兒呼吸道合胞病毒肺炎166例多中心單盲對(duì)照臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2009,50(3):221-223.

[3] 汪受傳,韓新民,任現(xiàn)志,等.小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證治療方法研究[J].中醫(yī)雜志,2004,20(2):72-75.

[4] 李玲,盧芳國(guó),何清湖.麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療小兒肺炎的系統(tǒng)綜述和 meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2009,7(9):809-813.