朱敏敏 殷曰昊 王敬 尹華

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032

肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在肺癌患者肌肉非損傷性開胸術(shù)中的運用

朱敏敏 殷曰昊 王敬 尹華

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032

背景與目的：全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉是近年來開胸手術(shù)常用的麻醉方法，但有減弱缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的作用，易導致缺氧的發(fā)生。肋間神經(jīng)阻滯在開胸術(shù)后運用，能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。本文旨在評價肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在開胸術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果以及對HPV的影響。方法：擇期行肌肉非損傷性開胸肺癌根治術(shù)的患者40例，隨機分成2組，單純?nèi)椋╣eneral anesthesia，GA）組和肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，INB）聯(lián)合全麻組。術(shù)中測量血氧、CO2含量以及舒芬太尼和異丙酚的用量。結(jié)果：兩組患者肺內(nèi)分流差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），INB組舒芬太尼和異丙酚的用量顯著少于GA組。結(jié)論：在肌肉非損傷性開胸術(shù)中，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在開胸手術(shù)中能提供較好的鎮(zhèn)痛作用，同時在單肺通氣中對缺氧性肺血管收縮的影響較小。

單肺通氣； 全麻； 肋間神經(jīng)阻滯復合全麻； 肺內(nèi)分流

全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉是近年來開胸手術(shù)中常用的麻醉方法，可提供完善的術(shù)中麻醉及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但其主要不足之處為減弱缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的作用，易導致缺氧的發(fā)生［1-2］。肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，INB）主要在開胸術(shù)后運用，能提供良好的鎮(zhèn)痛效果［3-5］。然而其在術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果以及對HPV的影響目前報道較少。因此本文旨在評價肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在開胸術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果以及對HPV的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月—2009年1月間，本院收治的被評價為美國麻醉學協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ~Ⅱ級的肺癌患者40例，其中男性34例，女性6例；所有患者術(shù)前無嚴重心臟、腎臟疾病及冠心病史，肺功能檢查FEV1/FVC>65%。所有患者隨機分為單純?nèi)榻M（general anesthesia，GA組）和肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻組（INB組)，每組20例。所有患者都在肌肉非損傷性開胸術(shù)下行肺癌根治術(shù)，兩組患者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 GA組麻醉誘導使用咪唑安定（0.5 mg/kg）、舒芬太尼 Ⅳ（0.3 μg/kg）、異丙酚（靶控4 μg/mL）和維庫溴銨0.1 mg/kg，當熵指數(shù)在40~55之間時，插入雙腔支氣管導管接麻醉機并機械控制呼吸，聽診法及纖支鏡檢查確認導管位置正確，雙肺分隔良好。異丙酚持續(xù)靶控維持熵指數(shù)在40~55之間，當血壓高于基礎(chǔ)血壓15 mmHg時間斷給于舒芬太尼2 mic/kg，維庫溴銨每小時0.6 mg/kg持續(xù)輸注維持肌松。

INB組，麻醉誘導同單純?nèi)榻M，全麻誘導雙腔管插管后行術(shù)側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，3~8肋間腋后線進針，每個肋間注入0.5%的羅哌卡因4 mL，術(shù)中麻醉維持同單純?nèi)榻M。

1.2.2 麻醉管理 麻醉誘導后，行同側(cè)橈動脈穿刺，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置中心靜脈導管。在確認雙腔管位置正確后，給與100%氧氣潮氣量6 mL/kg機械通氣，調(diào)整呼吸頻率維持呼末CO235~40 mmHg。手術(shù)開始時，給與單肺通氣，使用相同的潮氣量、呼吸頻率及氧濃度，非通氣肺接空氣。在側(cè)臥位雙肺通氣期間（T1），單肺通氣10 min（T2），單肺通氣20 min（T3）時測量動靜脈血氣、心律、平均動脈壓和熵指數(shù)。這些操作在結(jié)扎或切斷肺血管或支氣管之前完成。手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前靜脈給于凱紛50 mg。

1.2.3 分流率（venous admixture percentage，Qs/Qt）計算方法 血標本同時從動脈導管和中心靜脈導管中取得并在5 min內(nèi)完成分析，并通過下列公式計算分流率（Qs/Qt）值：Qs/Qt=(Cc’O2-CaO2)/(Cc’O2-CvO2) ，其中Cc’O2為肺毛細血管中氧含量，CaO2為動脈血氧含量，CvO2為混合靜脈血氧含量；Cc’O2=(Hb×1.34)SaO2+(PAO2×0.0031)，其中PAO2為肺泡內(nèi)氧分壓，Hb為血色素，SaO2為動脈血氧飽和度；PAO2=FiO2×(PB-PH2O)-PaCO2/RQ，其中PB為大氣壓，PH2O為37 ℃時水蒸氣壓，單位KPa，RQ為呼吸商（respiratory quotient），PaCO2為動脈血CO2分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度；CaO2=(Hb×1.34)SaO2+(PaO2×0.0031)，PaO2動脈血氧分壓；CvO2=(Hb×1.34)SvO2+(PvO2×0.0031)，PvO2混合靜脈血氧分壓，SvO2為靜脈血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計處理 采用Stata 7.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。組內(nèi)不同時間點的比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)中一般情況 兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表 1 患者一般資料Tab. 1 Demographic and perioperative data(±s)

表 1 患者一般資料Tab. 1 Demographic and perioperative data(±s)

PH: Hydrogen ion concentration; PaO2: Alveolar oxygen partial pressure; PaCO2: Arterial carbon dioxide pressure; FVC: Forced vital capacity; FEV1: Forced expiratory volume in 1 s; GA: General anesthesia group; INB: Intercostal nerve block group.

兩組患者的平均動脈血壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、氣道壓力（airway pressure，PAW）、PaO2、PaCO2、氫離子濃度指數(shù)（hydrogen ion concentration，PH）、PvO2、反應熵（response entropy，RE）和狀態(tài)（state entropy，SE）經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.2 分流率（Qs/Qt）組內(nèi)組間比較GA組和INB組分流率在T1、T2、T3分別為（16±6）%、（36±6）%、（37±6）%和（16±5）%、（32±7）%、（34±6）%。兩組在單肺通氣T2、T3的分流率顯著高于雙肺通氣T1，但組間差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表 2 雙肺和單肺期間的數(shù)據(jù)Tab. 2 Data during unilateral or bilateral-lung ventilation

2.3 術(shù)中舒芬太尼用量以及異丙酚靶控比較 術(shù)中GA組和INB組丙泊酚靶控濃度在T1、T2、T3分別（3.8±0.5）、（3.9±0.6）、（3.8±0.4）μg/mL和（3.2±0.2）、（3.4±0.5）、（3.3±0.3）μg/mL，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（表2）。術(shù)中GA組和INB組患者舒芬太尼用量為（35±8）和（22±8）μg，兩組間經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

現(xiàn)代胸外科微創(chuàng)手術(shù)麻醉常采用單肺通氣的方法，因此非通氣肺的肺內(nèi)血液分流可能導致缺氧。重力引起的肺灌注［6］，手術(shù)操作以及非通氣肺HPV都能夠良好地減少分流，預防機體嚴重缺氧［7］。HPV在增加非通氣肺血管阻力中起主要作用［8-9］。

全麻聯(lián)合高位硬膜外麻醉開胸手術(shù)是近年來臨床中常用的麻醉方法，可提供完善的術(shù)中麻醉，降低全麻藥用量，而且還可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛［10-11］，明顯改善了高危患者術(shù)后的肺功能和預后［12-13］。然而全麻聯(lián)合硬膜外也有其缺點：⑴硬膜外操作需要一定的時間，而且硬膜外存在一定技術(shù)上的并發(fā)癥，如硬膜外血腫；⑵硬膜外阻滯對血流動力學有一定的影響；⑶理論上，硬膜外阻滯交感神經(jīng)可減弱HPV［1］。Garutti等［2］的研究已表明在側(cè)臥位單肺通氣的患者中，硬膜外麻醉可導致肺分流增加和動脈氧分壓的下降。所以，一些學者不推薦在單肺通氣時聯(lián)合硬膜外麻醉。

肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后可提供較好的鎮(zhèn)痛效果［3-5］，在理論上也能在術(shù)中提供有效的鎮(zhèn)痛，就本研究結(jié)果而言，肋間神經(jīng)阻滯組在術(shù)中的舒芬太尼用量明顯少于單純?nèi)榻M也能證明這一點。而且術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯可“預先”阻斷傷害刺激向中樞傳入，從而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的作用。其次，肋間神經(jīng)組和單純?nèi)榻M在肺內(nèi)分流的比較上差異無統(tǒng)計學意義，表明肋間神經(jīng)對HPV影響較小，這可能與肋間神經(jīng)阻滯不會減弱交感神經(jīng)張力有關(guān)。肋間神經(jīng)阻滯的主要不足是 即使使用長效局麻藥（如羅哌卡因）其持續(xù)時間也只有6～8 h。因此有研究者采用連續(xù)肋間神經(jīng)阻滯進行胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，既在關(guān)胸時在肋間神經(jīng)處放置導管，并持續(xù)給藥，證實有較好鎮(zhèn)痛效果［13］，這一方法的不足在于肋間置管困難，導管容易移位，且剖胸術(shù)后疼痛常涉及多個肋間，難以通過單一肋間置管達到滿意效果。另有研究表明，肋間神經(jīng)阻滯后復合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比較具有相似的鎮(zhèn)痛效果［4］。所以通過復合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛可以彌補單一肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足的同時，又可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，從而減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應的發(fā)生。肋間神經(jīng)阻滯的另一個不足是對肋間神經(jīng)后支的阻滯不夠完善。肋間神經(jīng)后支的起源十分靠近脊柱，傳遞來源于肋間后部區(qū)域的疼痛刺激。同傳統(tǒng)開胸術(shù)相比，肌肉非損傷性開胸術(shù)的手術(shù)切口較小，而且對肋椎關(guān)節(jié)的損傷較小，減少了來源于該區(qū)域的疼痛刺激，因此彌補了肋間神經(jīng)阻滯的不足。

對于肋間神經(jīng)阻滯本研究選擇在腋后線進針，其原因是肌肉非損傷性開胸術(shù)的切口不會超過腋后線。而且肋間隙同胸段椎旁間隙相連續(xù)，脊柱旁進針可以使液體滲透到椎旁間隙，阻滯椎旁間隙內(nèi)的交感神經(jīng)，影響HPV［11］甚至引起全脊麻等并發(fā)癥［14-15］。當然腋后線進針也可能存在一些并發(fā)癥，如血胸、氣胸和血氣胸等，但這些并發(fā)癥可以通過開胸手術(shù)而得到處理。

研究顯示，單肺通氣時激發(fā)最大的HPV作用時間約在單肺通氣后10～15 min，且PaO2下降在20 min后趨于穩(wěn)定［6］，本研究選擇單肺通氣10和20 min測量血氣，總之，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在開胸手術(shù)中能提供較好的鎮(zhèn)痛同時在單肺通氣中對HPV的影響較小，是一種值得推薦的方法。

［1］O’Connor CJ. Thoracic epidural analgesia: physiologic effects and clinical applications［J］. J Cardiothorac Anesth, 1993,7(5): 595-609.

［2］Garutti I, Quintana B, Oimedilla L, et al. Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined epiduaral versus general anesthesia［J］. Anesth Analg, 1999, 88(3): 494-499.

［3］D’Andrilli A, Ibrahim M, Ciccone AM, et al. Intrapleural intercostal nerve block associated with mini-thoracotomy improves pain control after major lung resection［J］. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 29(5): 790-794.

［4］Luketic JD, Land SR, Sullivan EA, et al. Thoracic epidural versus intercostal nerve catheter plus patient-controlled analgesia: A randomized study［J］. Ann Thorac Surg, 2005,79(6): 1845-1850.

［5］Concha M, Daqnino J, Cariaqa J, et al. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine［J］. J Cardiothorac Vasc Aneth, 2004, 18(3): 322-326.

［6］Watanabe S, Noguchi E, Yamada S, et al. Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during onelung ventilation［J］. Anesth Analg, 2000, 90(1): 28-34.

［7］Benumof JL. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthesic management［J］. Anesth Analg, 1985, 64(8): 821-823.

［8］Benumof JL. Mechanism of decreased blood flow to atele ztatic lung［J］. J Appl Physiol, 1978, 46(5): 1047-1048.

［9］Bjertnaes LJ, Mundal R, Hauge A, et al. Vascular resistance in atelectatic lungs: effect of inhalation anesthetics［J］. Acta Anaesth Scand, 1980, 24(2): 24109-24118.

［10］Temeck BK, Schafer PW, Park WY, et al. Epidural anesthesia in patients undergoing thoracic surgery［J］. Arch Surg,1989, 124(4): 415-418.

［11］Behera BK, Puri GD, Ghai B, et al. Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain［J］. J Postgrad Med,2008, 54(2): 86-90.

［12］Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients［J］. Anesthesiology,1987, 66(6): 729-736.

［13］Deneuville M, Bisserier A, Regnard JF, et al. Continuous intercostal analgesia with 0.5% bupivacaine after thoracotomy:a randomized study［J］. Ann Thorac Surg, 1993, 55(2):381-385.

［14］Chaudhri BB, Macfil A, Kirk AJ, et al. Inadvertent total spinal anesthesia after intercostal nerve block placement during lung resection［J］. Ann Thorac Surg, 2009, 88(1): 283-284.

［15］Otto CW, Wall CL. Total spinal anesthesia: a rare complication of intrathoracic intercostal nerve block［J］. Ann Thorac Surg, 1976, 22(3): 289-292.

Usage of intercostal nerve block combining with general anesthesia during muscle-sparing thoracotomy for lung cancer

ZHU Min-min,YIN Yue-hao,WANG Jing,YIN Hua(Department of Anesthesiology, Cancer Hospital, Fudan University, and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

YIN hua E-mail：yinhua63@hotmail.com

Background and purpose：In recent years, thoracic epidural anesthesia in combination with general anesthesia has been commonly used in thoracotomy. This anesthesia may decrease hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and resulted in the occurrence of hypoxia. Intercostal nerve block, when used postoperative,could provide a good analgesic effect. However, its intraoperative analgesic effect as well as the impact on HPV has been less reported. The purpose of this study was to evaluate the analgesic effect and its impact on the HPV of intercostal nerve block (INB) when combined with general anesthesia (GA) in muscle-sparing thoracotomy for lung cancer.Methods：Forty patients who would undergo muscle-sparing thoracotomy for lung cancer were randomly divided into 2 groups, general anesthesia (GA group) and intercostal nerve block and the general anesthesia group(INB group). Intraoperative measurement of blood gas and the usage of sufentanil and propofol were used.Results：In terms of the intrapulmonary shunt, there was no statistical difference between the 2 groups. The consumption of sufentanil and propofol in the INB group was significantly lower than in GA group.Conclusion：During the musclesparing thoracotomy for lung cancer, INB combining with GA can provide a better analgesia and have a smaller impact on HPV while one-lung stayed ventilated.

One-lung ventilation; general anesthesia; intercostal nerve block combining with general anesthesia; intrapulmonary shunt

R734.2

A

1007-3639(2010)05-0381-04

尹華 E-mail:yinhua63@hotmail.com

2009-11-25

2010-03-09）