文/金興盛

（作者為浙江省發(fā)展和改革委員會(huì)副主任）

建 立健全基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是近期深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的五大重點(diǎn)改革之一。根據(jù)省領(lǐng)導(dǎo)指示，省發(fā)改委會(huì)同省政府辦公廳、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳組成聯(lián)合調(diào)研組，先后赴杭州拱墅區(qū)、余姚市、桐鄉(xiāng)市、新昌縣、遂昌縣、慶元縣等11個(gè)縣（市、區(qū)）調(diào)研，召開多個(gè)座談會(huì)，實(shí)地走訪縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層代表，在此基礎(chǔ)上，提出了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革的對(duì)策建議。

主要做法與經(jīng)驗(yàn)借鑒

從調(diào)研情況看，近年來(lái)各地緊緊圍繞整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高配置效率、促進(jìn)均衡發(fā)展，積極改革創(chuàng)新，探索出了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革的多種模式，取得較為明顯成效。概括起來(lái)，主要有以下五類：

模式一：社區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)化改革

以杭州拱墅區(qū)為代表。自2008年4月開始，拱墅區(qū)啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理集團(tuán)化管理改革，開創(chuàng)全國(guó)先例。主要做法：（1）統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置。組建區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理集團(tuán)，受區(qū)衛(wèi)生局委托負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)事務(wù)。人員由區(qū)衛(wèi)生局職能科室和各社區(qū)中心抽調(diào)組成，不增新編。（2）統(tǒng)一人員調(diào)配。建立專業(yè)技術(shù)人員引進(jìn)和系統(tǒng)人才柔性流動(dòng)機(jī)制，明確編制不動(dòng)、人員流動(dòng)。根據(jù)工作需要，由管理集團(tuán)統(tǒng)一調(diào)配衛(wèi)技人員包括高級(jí)職稱專家到偏遠(yuǎn)社區(qū)服務(wù)，打破用人地域限制。（3）統(tǒng)一財(cái)務(wù)和物資管理。由管理集團(tuán)向各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派主辦會(huì)計(jì)，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線管理，對(duì)服務(wù)站全面實(shí)行一體化管理。建立藥械集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生中心的藥械和各類物資集中采購(gòu)供應(yīng)；實(shí)行基建一體化，從項(xiàng)目審批、設(shè)備招標(biāo)到施工管理由集團(tuán)一個(gè)口子運(yùn)作。

這一模式的運(yùn)營(yíng)成效，突出體現(xiàn)在“一降一升”：一是通過集中統(tǒng)一配置資源，降低管理成本。二是通過集中優(yōu)勢(shì)資源打造品牌，提升發(fā)展水平。在統(tǒng)籌管理和互連互通的基礎(chǔ)上，集中精力培育中醫(yī)藥、老年關(guān)懷等特色品牌，形成特色錯(cuò)位優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)?shù)匦纬上喈?dāng)知名度，有效提升社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展后勁。

模式二：縣鄉(xiāng)衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)改革

按聯(lián)動(dòng)的緊密程度，具體有兩種：一是松散型聯(lián)動(dòng)，以杭州臨安市的“縣鄉(xiāng)托管”為代表;二是緊密型聯(lián)動(dòng)，以嘉興桐鄉(xiāng)市的“一院多站”為代表。

——臨安市“縣鄉(xiāng)托管”的主要做法：（1）派駐管理、獨(dú)立核算。自2007年開始，臨安市確定由市人民醫(yī)院對(duì)地處偏僻的昌北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行托管試點(diǎn)。人事上由人民醫(yī)院院長(zhǎng)兼任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，財(cái)務(wù)上被托管單位繼續(xù)獨(dú)立核算。（2）加大投入、重點(diǎn)幫扶。市人民醫(yī)院先后投入100余萬(wàn)元對(duì)昌北社區(qū)進(jìn)行設(shè)備投入和改造；定期派出高年資醫(yī)務(wù)人員駐點(diǎn)坐診進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，不定期選派基層業(yè)務(wù)骨干赴人民醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)；積極幫助建立健全科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理制度。其優(yōu)點(diǎn)突出體現(xiàn)在“兩促”：一是從制度上，促使以強(qiáng)帶弱的幫扶落到實(shí)處?？h級(jí)醫(yī)院真心從投入幫扶、人才幫帶到管理輸出，使被托管方迅速提升服務(wù)水平，業(yè)務(wù)量一年即實(shí)現(xiàn)翻番。二是從機(jī)制上，促使以上帶下的雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處?？h級(jí)醫(yī)院從責(zé)任到利益，自覺與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分工合作和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，偏遠(yuǎn)山區(qū)群眾在家門口就享受到市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了政府醫(yī)療資源配置效率與群眾信任度的雙提升。

——桐鄉(xiāng)市“一院多站”的主要做法：（1）一套班子、兩塊牌子。桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院為二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，同時(shí)增掛醫(yī)院所在地的梧桐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，管理下屬30個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。（2）實(shí)行人、財(cái)、物一體化管理。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)技人才配置上相互貫通。這一屬地化捆綁式聯(lián)動(dòng)的最大優(yōu)點(diǎn)是，體現(xiàn)在“兩借”：縣中醫(yī)院借社區(qū)機(jī)構(gòu)貼近基層的布點(diǎn)優(yōu)勢(shì)擴(kuò)展市場(chǎng)，社區(qū)機(jī)構(gòu)借縣中醫(yī)院的品牌優(yōu)勢(shì)提升服務(wù)水平，在一體化實(shí)踐中逐步形成中醫(yī)藥融合社區(qū)服務(wù)的獨(dú)特競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，成為全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生的示范點(diǎn)。

模式三：鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化改革

以湖州市為代表。目前湖州市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站規(guī)劃布點(diǎn)建成率在80%以上，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化管理率達(dá)到96.2%，率先在全省基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。主要做法：（1）城鄉(xiāng)一體化規(guī)劃布點(diǎn)。所屬市縣都制訂城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按步行15-20分鐘的服務(wù)半徑設(shè)置。（2）政府、集體分級(jí)分擔(dān)。建站用地由村里無(wú)償提供，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，衛(wèi)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)牽頭實(shí)施。對(duì)每個(gè)新建社區(qū)服務(wù)站，政府一般按6-10萬(wàn)元以獎(jiǎng)代補(bǔ)。（3）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化規(guī)范管理。服務(wù)站定位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的派出機(jī)構(gòu)。體制上實(shí)行由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化的“五統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一藥品、統(tǒng)一財(cái)務(wù)、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一任務(wù)、統(tǒng)一考核。

從湖州等地的實(shí)踐看，這一模式的突出成效體現(xiàn)在“三滿意”，即農(nóng)民群眾滿意，農(nóng)民在家門口得到安全、便捷、實(shí)惠的基本醫(yī)療服務(wù)；政府滿意，特別是農(nóng)村公共衛(wèi)生工作得到有效落實(shí)；鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意，收入普遍穩(wěn)定，養(yǎng)老等后顧之憂得以解決。

模式四：醫(yī)療資源功能整合改革

以寧波余姚市為代表。余姚市著眼于解決臨床檢驗(yàn)資源重復(fù)建設(shè)、投入產(chǎn)出效益低、重復(fù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果不互認(rèn)等難題，自2007年起積極探索組建全市統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)中心。主要做法：（1）整合功能，設(shè)置機(jī)構(gòu)。結(jié)合市人民醫(yī)院遷建，依托原人民醫(yī)院檢驗(yàn)科組建成立市臨床檢驗(yàn)中心，具有獨(dú)立法人資格，單獨(dú)建賬，服務(wù)范圍為全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取消其他醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)職能，人員組合到市檢驗(yàn)中心。（2）統(tǒng)籌管理，促進(jìn)共享。設(shè)置相對(duì)獨(dú)立和封閉的物流系統(tǒng)，送檢標(biāo)本由專用車輛收集，檢驗(yàn)報(bào)告通過專用網(wǎng)絡(luò)傳送；建立合理分配機(jī)制，所得利潤(rùn)按所提供的標(biāo)本數(shù)量進(jìn)行分配，保證各醫(yī)院的合理收益；建立質(zhì)量控制機(jī)制，集中專家資源嚴(yán)格審核確認(rèn)，提升診斷質(zhì)量。

社區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)化改革、管辦分離改革，范圍直指人、財(cái)、物等核心資源的統(tǒng)籌管理，改革力度較大

余姚市在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，積極探索籌劃組建衛(wèi)生系統(tǒng)集中消毒供應(yīng)中心、物資采購(gòu)中心、影像會(huì)診中心等工作。這一模式抓住特定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行橫向功能整合，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在“兩最”：一是促進(jìn)政府共性醫(yī)療資源配置效率的最大化，通過集中共建，有效扼制各醫(yī)院各自為政重復(fù)建設(shè)的沖動(dòng)；二是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查的最小化，通過聯(lián)動(dòng)互認(rèn)，有效減輕群眾看病負(fù)擔(dān)。還通過聯(lián)動(dòng)區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有效降低基層的漏診和誤診率，社會(huì)效益十分顯著。

模式五：管辦分離改革

以麗水遂昌縣為代表。遂昌縣為浙江首批確定的公共服務(wù)均等化聯(lián)系點(diǎn)，目前正在著手開展以管辦分離為核心的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革探索。主要內(nèi)容：（1）成立醫(yī)管中心。受醫(yī)管委（由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，由政府、社會(huì)、醫(yī)院三方組成）委托，醫(yī)管中心負(fù)責(zé)全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、人事、藥品設(shè)備耗材采購(gòu)等統(tǒng)一管理。醫(yī)管中心與縣衛(wèi)生局合署辦公，人員由衛(wèi)生局及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)職能科室整合形成。（2）整合優(yōu)化縣城醫(yī)療資源。制訂縣人民醫(yī)院與縣中醫(yī)院功能整合方案，重新對(duì)專業(yè)科室設(shè)置、人員和設(shè)施配備進(jìn)行優(yōu)化組合，建立差異化發(fā)展機(jī)制，避免重復(fù)建設(shè)和無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。（3）探索建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源一體化發(fā)展機(jī)制。以縣醫(yī)管中心為平臺(tái)，統(tǒng)籌管理人才、技術(shù)、物資采購(gòu)等核心資源。包括依托醫(yī)管中心實(shí)行人事代理制，變單位人為行業(yè)人；適時(shí)組建全縣統(tǒng)一的醫(yī)療輔助檢查中心、醫(yī)療后勤保障中心，促進(jìn)縣域內(nèi)檢驗(yàn)、放射等輔助醫(yī)療資源的共建共享，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品到設(shè)備物資的統(tǒng)一采購(gòu)和配送。

綜合比較以上五類改革模式，基本判斷如下：（1）從改革方向性來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)化改革、管辦分離改革，實(shí)行全方位的統(tǒng)籌整合，改革比較徹底。改革平臺(tái)新組建醫(yī)管中心，改革跨度涵蓋縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源的縱向整合，改革范圍直指人、財(cái)、物等核心資源的統(tǒng)籌管理，改革力度較大。但這兩類改革模式的推行，直接涉及現(xiàn)行管理體制的變革和既得利益格局的調(diào)整，必須以認(rèn)識(shí)的高度統(tǒng)一為基礎(chǔ)，改革成效很大程度取決于當(dāng)?shù)刂饕I(lǐng)導(dǎo)的決心、改革的群眾基礎(chǔ)以及改革時(shí)機(jī)的成熟度。

（2）從改革現(xiàn)實(shí)性來(lái)看，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生一體化管理改革、縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)改革、醫(yī)療資源功能整合改革，針對(duì)性較強(qiáng)，尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理改革在面上推行的時(shí)機(jī)和條件基本成熟(目前全省面上鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理改革面已達(dá)26%，嘉興、湖州分別在99%和96%以上)。這三類改革模式，雖然限于局部的變革，但從最現(xiàn)實(shí)、最具需求的突破口入手，有針對(duì)性地解決了一定層面的縱向聯(lián)動(dòng)和橫向功能整合問題，改革成本較低，利于先起步，以點(diǎn)帶面。

（3）從改革適應(yīng)性來(lái)看，五類改革模式各有其適用范圍，不少方面還需要在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步加大研究和探索力度。社區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)化改革模式，比較適合城鄉(xiāng)一體化基礎(chǔ)相對(duì)較好的區(qū)域，屬于多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)合共同體，今后在實(shí)踐中要進(jìn)一步探索如何建立與大醫(yī)院的有效合作機(jī)制等問題；縣鄉(xiāng)托管改革模式、一院多站改革模式，分別適合一對(duì)一的以強(qiáng)帶弱的衛(wèi)生幫扶，與屬地化的大院帶小院聯(lián)動(dòng)，且被托管單位不宜一味擴(kuò)面，今后在探索中要更多關(guān)注聯(lián)動(dòng)的上下利益均衡問題，關(guān)注聯(lián)動(dòng)要有利于做強(qiáng)做大縣級(jí)醫(yī)院的龍頭地位；醫(yī)療資源功能整合改革模式，要更多依托強(qiáng)勢(shì)單位，并注意處理好共建共享下的利益分配關(guān)系，實(shí)現(xiàn)整體與局部的雙贏；管辦分離改革模式，要在今后的實(shí)踐探索中重視處理好衛(wèi)生局的“管”與醫(yī)管中心的“辦”的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)真正意義上的管辦分離。

總體來(lái)看，各地積極探索多類型的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革實(shí)踐，創(chuàng)造積累了許多有益經(jīng)驗(yàn)，為全省面上改革打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。

改革思路與對(duì)策建議

在全面分析和綜合比較的基礎(chǔ)上，對(duì)浙江推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革，提出以下基本思路：

——改革的立足點(diǎn)和方向，要堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公益性、基層醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，致力于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源不足和配置效率不高并存、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡的突出問題，堅(jiān)定不移地以統(tǒng)籌的理念、改革的手段，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合和共建共享，形成“大院帶小院、縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級(jí)”的統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的新格局。

——改革的內(nèi)容和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，要緊緊抓住縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的上下聯(lián)動(dòng)、人財(cái)物三大核心資源的統(tǒng)籌管理這一主線，以均衡配置為導(dǎo)向，建立縣帶鄉(xiāng)、鄉(xiāng)帶村的聯(lián)動(dòng)發(fā)展的新機(jī)制；以效益提升為導(dǎo)向，建立技術(shù)設(shè)備共建共享的新機(jī)制；以滿足需求為導(dǎo)向，建立縣域人才統(tǒng)籌調(diào)配和柔性流動(dòng)的新機(jī)制。

——改革的主體和路徑，以縣市為單位，立足實(shí)際，因地制宜，自愿選擇，可以是全方位改革，也可以是局部環(huán)節(jié)的變革；注重調(diào)動(dòng)各方積極性，促進(jìn)利益均衡下的資源配置優(yōu)化，確保可持續(xù)運(yùn)作。具體來(lái)說(shuō)，開展“2+X”為主要內(nèi)容的改革試點(diǎn)，其中，“2”為必選改革項(xiàng)目，包括鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生統(tǒng)一管理改革、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定性定編改革；“X”為自選改革項(xiàng)目，包括縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)改革、社區(qū)衛(wèi)生集團(tuán)化改革、管辦分離改革、醫(yī)療資源功能整合改革等。通過改革試點(diǎn)，積極推動(dòng)縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)和橫向整合。

——改革的方法和突破口，尊重基層和群眾首創(chuàng)精神，鼓勵(lì)先行先試，多元化、多層面、多形式探索，在實(shí)踐中總結(jié)探索成熟經(jīng)驗(yàn)。注重遠(yuǎn)近結(jié)合、突出重點(diǎn)。縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)，近期要把突破口放在在縣域人才一體化管理改革上；鄉(xiāng)村聯(lián)動(dòng)，要把突破口放在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生統(tǒng)一管理改革上。

按照以上思路，從浙江實(shí)際出發(fā)，近期要緊緊抓住新一輪醫(yī)改推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要契機(jī)，從最現(xiàn)實(shí)、最具條件的突破口入手，抓好三項(xiàng)重點(diǎn)改革、建立三個(gè)新機(jī)制。具體建議如下：

改革突破口之一：把村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）網(wǎng)底建設(shè)擺上重要位置，建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生統(tǒng)一管理的新機(jī)制

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）建設(shè)是浙江農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最基層的網(wǎng)底、最薄弱的環(huán)節(jié)。實(shí)踐證明，哪里的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生一體化管理改革做得好，那里的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作就走在前列。浙江完全應(yīng)該也有條件，全面啟動(dòng)新一輪村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面推行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生統(tǒng)一管理的新機(jī)制。重點(diǎn)是解決好三個(gè)“有”：有服務(wù)設(shè)施、有人員保障、有政策支撐。

——建立多元化、多渠道、多形式的建設(shè)投入機(jī)制。一是規(guī)劃上，由各市縣為主體，按照三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的要求，科學(xué)合理規(guī)劃村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的布點(diǎn)，分步實(shí)施到位。原則上按步行20分鐘的服務(wù)半徑設(shè)置，不求村村建。二是投入上，充分發(fā)揮政府、集體、部門等多個(gè)投入主體的作用，實(shí)行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生牽頭，村里出地、財(cái)政補(bǔ)助”方式。三是建設(shè)上，可以標(biāo)準(zhǔn)化新建，也可以充分整合利用現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村的公用設(shè)施輔以改擴(kuò)建。欠發(fā)達(dá)地區(qū)還可以從租賃農(nóng)民用房起步，按衛(wèi)生設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)裝修改造。從2009年起省財(cái)政設(shè)立村衛(wèi)生室建設(shè)專項(xiàng)建設(shè)資金，區(qū)分地區(qū)按比例給予以獎(jiǎng)代補(bǔ)，各市縣也相應(yīng)加大配套投入。

——全面推行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生統(tǒng)一管理的體制。一是所有納入規(guī)劃布點(diǎn)的社區(qū)服務(wù)站和村衛(wèi)生室，要建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村統(tǒng)一管理的體制，實(shí)行人員、機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品“五統(tǒng)一”管理。二是中心和站實(shí)行統(tǒng)一法人，實(shí)行統(tǒng)一建賬、分類核算，新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)延伸到村站接口連網(wǎng)。三是對(duì)沒有納入規(guī)劃布點(diǎn)、以個(gè)體經(jīng)營(yíng)為主的村衛(wèi)生室，要建立健全規(guī)范管理制度，有條件的也要積極推行統(tǒng)一管理。

——建立完善鄉(xiāng)村醫(yī)生分配保障制度。重點(diǎn)建立兩個(gè)補(bǔ)助機(jī)制：一是工資補(bǔ)助。實(shí)行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村統(tǒng)一管理體制的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生站），對(duì)原鄉(xiāng)村醫(yī)生可采用“入伍不占編”，簽訂勞動(dòng)合同。合理確定工資標(biāo)準(zhǔn)，原則上不低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY水平（目前村級(jí)衛(wèi)生人員的年平均收入為2.87萬(wàn)元，其中藥品收入占79%，若對(duì)照城鎮(zhèn)職工平均水平，實(shí)行藥品零差價(jià)后大致人均缺口1.99萬(wàn)元）。二是社保補(bǔ)助。按照“承認(rèn)歷史、分類施保、縣市實(shí)施、自原參加”的要求，穩(wěn)步解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題。原則上納入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村統(tǒng)一管理體制的鄉(xiāng)村醫(yī)生，對(duì)符合參保年齡的，參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)；對(duì)預(yù)計(jì)到達(dá)退休年齡時(shí)繳費(fèi)不足15年的，以及超過退休年齡仍在執(zhí)業(yè)的，參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保障或新型農(nóng)民養(yǎng)老保障。對(duì)離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生以及在崗但沒有納入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村統(tǒng)一管理體制的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可考慮按其從事農(nóng)村公共衛(wèi)生工作年限，由當(dāng)?shù)卣o予一次性補(bǔ)助（比如參照杭州最低標(biāo)準(zhǔn)每人每月20元）。省財(cái)政主要依據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人口數(shù)量，區(qū)分地區(qū)按比例給予定額工資津貼和參保補(bǔ)助。

改革突破口之二：把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）機(jī)構(gòu)定性擺上重要位置，建立縣域衛(wèi)生人才聯(lián)動(dòng)管理的新機(jī)制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上承下傳的重要樞紐。廣東、江蘇、福建等多個(gè)省市已經(jīng)出臺(tái)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員編制等政策。抓緊啟動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）機(jī)構(gòu)定性定編改革，建立縣域衛(wèi)生人才一體化管理的新機(jī)制，勢(shì)在必行。

——全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的定性定編改革。一是政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），定性為社會(huì)公益性衛(wèi)生事業(yè)單位。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的人員編制，原則上按每萬(wàn)人口13-15名的標(biāo)準(zhǔn)配備（省編辦據(jù)此估算，全省應(yīng)核定事業(yè)編制4.29-4.95萬(wàn)名，減去現(xiàn)有的3.5萬(wàn)名實(shí)際編制，大致需增加編制0.79—1.45萬(wàn)名）。三是政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在編人員的工資待遇，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。各級(jí)財(cái)政可綜合考慮服務(wù)人口、業(yè)務(wù)績(jī)效等因素，實(shí)行綜合定額補(bǔ)助。

——積極探索縣域農(nóng)村衛(wèi)生人才一體化管理和柔性流動(dòng)的改革。一是自定性定編改革之日起，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的編制總數(shù)，實(shí)行縣域范圍內(nèi)一個(gè)口子統(tǒng)籌使用，打破用人地域限制。二是實(shí)行人事代理制、全員聘任制、評(píng)聘分開制。有條件的地方可建立縣域衛(wèi)生人事代理中心，對(duì)縣域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有在編人員實(shí)行統(tǒng)一管理，根據(jù)各單位需求實(shí)行委派和調(diào)配，定期考核、不定期輪崗，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)之間的縱、橫向流動(dòng)。三是建立能上能下、能進(jìn)能出的充實(shí)更新機(jī)制。按照“老人老辦法、新人新辦法”的要求，對(duì)新招聘的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，人事一律落在管理中心，先到縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化輪崗取得執(zhí)業(yè)資格（2年左右），然后統(tǒng)一不定向地安排到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，變單位人為行業(yè)人。縣鄉(xiāng)兩級(jí)編制內(nèi)人員的公開招聘，優(yōu)先從農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作三年以上的人員中選拔?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)晉升高級(jí)職稱的人員，必須按規(guī)定到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輪崗一定時(shí)限。

——全面啟動(dòng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。一是抓緊制訂全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)規(guī)劃。二是大力實(shí)施“農(nóng)村衛(wèi)生人才招聘行動(dòng)計(jì)劃”和“訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生計(jì)劃”，重點(diǎn)解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師緊缺的問題。三是建立農(nóng)村衛(wèi)技人員定期免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)在崗人員通過培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗成為全科醫(yī)生。對(duì)長(zhǎng)期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)技人員，在職稱晉升、待遇等方面給予政策傾斜。

改革突破口之三：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度擺上重要位置，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系統(tǒng)籌管理的新機(jī)制

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改部署，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須先行實(shí)施基本藥物制度。目前浙江鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入依然占到了73%以上，機(jī)構(gòu)虧損面在22%以上。對(duì)此，必須從落實(shí)責(zé)任、加大投入到管理運(yùn)行各方面，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系統(tǒng)籌管理的新機(jī)制。

——建立穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機(jī)制。一是投入上，要確立政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的主導(dǎo)地位，新增衛(wèi)生投入重點(diǎn)向農(nóng)村基層傾斜。二是范圍上，政府負(fù)責(zé)對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)，對(duì)其人員經(jīng)費(fèi)和承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助。三是方式上，要大力推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收支兩條線改革，實(shí)行縣域農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的集中統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算，提高資金使用效率。

——積極推動(dòng)縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的改革。一是做強(qiáng)做大縣級(jí)醫(yī)院龍頭，充分發(fā)揮三個(gè)中心即縣域醫(yī)療中心、人才培養(yǎng)中心、業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心的作用。優(yōu)化整合縣城醫(yī)療資源，有條件的地方可積極探索開展特定醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)包括醫(yī)療輔助檢查資源等功能整合改革試點(diǎn)，達(dá)到優(yōu)質(zhì)資源院間共建、縣鄉(xiāng)共享。二是建立縣域內(nèi)自上而下的藥品供應(yīng)采購(gòu)、零差率定價(jià)機(jī)制，落實(shí)分工合作和雙向轉(zhuǎn)診制。積極支持優(yōu)勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以托管、兼并等形式帶動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三是積極推動(dòng)城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。積極開展以流動(dòng)責(zé)任醫(yī)生、流動(dòng)醫(yī)院等形式，到偏遠(yuǎn)山區(qū)服務(wù)，提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

——完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。一是強(qiáng)化政府分級(jí)責(zé)任，實(shí)行縣為主體，有條件的可縣鄉(xiāng)共建。省級(jí)重點(diǎn)加大轉(zhuǎn)移支付力度。二是積極探索管辦分離的有效形式，有條件的可探索成立醫(yī)管中心，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置管理。三是促進(jìn)新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、疾控、婦幼保健等信息的互聯(lián)互通、資源共享。建立健全省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)和視頻網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。