白麗，羅小年，王傳躍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京市 100088）

精神疾病是一種復(fù)發(fā)率、致殘率較高的疾病，應(yīng)用抗精神病藥治療是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)的重要手段。近年來，抗精神病藥發(fā)展迅速，特別是一些新型抗精神病藥的應(yīng)用為臨床治療提供了更多選擇，但同時也帶來了新的藥品管理和應(yīng)用問題。我院是一家始創(chuàng)于1914年，負擔(dān)著北京市及全國部分省、市精神疾病醫(yī)療任務(wù)，特別是急、重癥精神障礙門診及住院醫(yī)療的?？漆t(yī)院，住院床位800余張。為了解我院精神病住院患者抗精神病藥的應(yīng)用情況，筆者于2008年7月21日對我院精神疾病患者的用藥情況進行了調(diào)查、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院2008年7月21日所有住院患者的信息，包括成人精神病區(qū)9個，老年精神病區(qū)2個，兒童精神病區(qū)、神經(jīng)癥區(qū)、精神病合并癥區(qū)各1個，共770例。其中，男性380例（49.4%），年齡12～86歲，平均（42.4±15.1）歲；女性390例（50.6%），年齡15～91歲，平均（46.6±16.6）歲；精神分裂癥及分裂樣精神病616例（80.0%），情感性精神障礙126例（16.4%），腦器質(zhì)性及酒依賴所致精神障礙18例（2.3%），神經(jīng)癥6例（0.8%），精神發(fā)育遲滯所致精神病3例（0.4%），孤獨癥1例（0.1%）。我院對住院患者應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“國際疾病分類”（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)。由于苯二氮類藥、非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗膽堿能藥、β-受體阻滯藥、調(diào)血脂藥、降糖藥等在精神疾病治療中常作為合并用藥用于輔助或?qū)Σ涣挤磻?yīng)的治療，為方便描述，本調(diào)查中將這些藥物歸為合并用藥。以下每個表中列出的用藥方案均為不少于10例者。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）[1]的分類標(biāo)準(zhǔn)，將精神藥物分為4類（不含精神興奮劑）：抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑。本文中的合并用藥亦按照此分類標(biāo)準(zhǔn)分為：苯二氮類藥及非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、瀉藥、抗膽堿能藥、調(diào)血脂藥、β-受體阻滯藥、降糖藥、治療肝炎輔助用藥、促白細胞增生藥。記錄患者編號、診斷、性別、年齡、服用抗精神病藥名稱、劑型、用法、用量及合并用藥情況。采用Microsoft Excel軟件進行處理并統(tǒng)計用藥例數(shù)、用藥種類、劑量和應(yīng)用頻次。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗精神病藥應(yīng)用情況

770例患者中，有36例未應(yīng)用抗精神病藥進行治療，其中14例采用無抽搐電休克治療，單用抗焦慮藥治療者11例，單用抗抑郁藥治療者8例，單用碳酸鋰治療者3例。應(yīng)用抗精神病藥治療者734例，共涉及藥物治療方案30種。單用1種抗精神病藥治療者676例（87.8%），涉及11種藥物，以利培酮190例（24.7%）、喹硫平144例（18.7%）、奧氮平123例（16.0%）分列前3位；聯(lián)合2種藥物治療者58例（7.5%），涉及19種情況，以氯氮平+舒必利、氯氮平+利培酮、奧氮平+氟哌啶醇最多見；無聯(lián)合3種抗精神病藥治療者。

2.2 抗精神病藥應(yīng)用情況統(tǒng)計

抗精神病藥應(yīng)用情況統(tǒng)計見表1。

表1 抗精神病藥應(yīng)用情況統(tǒng)計Tab 1 Status quo of utilization of psychotropic drugs

由表1可見，我院應(yīng)用頻次列前3位的均為新型非典型抗精神病藥，其應(yīng)用頻次明顯高于傳統(tǒng)抗精神病藥。由此可見，新型非典型抗精神病藥已替代傳統(tǒng)抗精神病藥，成為臨床治療的一線用藥?？咕癫∷幱盟巹┝烤诤侠碛盟幏秶鷥?nèi)。

2.3 抗精神病藥與其它精神藥物聯(lián)用情況

抗精神病藥與其它精神藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表2。

表2 抗精神病藥與其它精神藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 2 Utilization of use of antipsychotics combined with other psychotropic drugs

由表2可見，我院抗精神病藥與心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥聯(lián)用比例較高。結(jié)合表1可知，心境穩(wěn)定劑應(yīng)用最多的是丙戊酸鈉、碳酸鋰，丙戊酸鈉的應(yīng)用頻次已躍居臨床用藥的第2位?？挂钟羲帒?yīng)用最多的是舍曲林、文拉法辛。

2.4 抗精神病藥與其它藥物聯(lián)用情況

抗精神病藥與其它藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表3。

表3 抗精神病藥與其它藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 3 Utilization frequency of antipsychotics combined with other drugs

3 討論

從此次調(diào)查的情況來看，我院住院精神疾病患者單用1種抗精神病藥者占87.8%，在臨床治療中占主導(dǎo)地位，高于2008年廣州市樸軼峰所作的38.3%的調(diào)查[2]。新型非典型抗精神病藥已位居臨床治療一線用藥，單一用藥品種居前3位的是利培酮、喹硫平、奧氮平，與國內(nèi)報道[3]基本一致。聯(lián)合2種抗精神病藥治療者占7.5%，氯氮平+舒必利應(yīng)用頻次最高。氯氮平因其可引起白細胞減少和粒細胞缺乏、誘發(fā)癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)，在此次調(diào)查中位于單一用藥治療的第4位，已退出一線用藥，符合抗精神病藥臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。與我院之前的調(diào)查有較大區(qū)別，在我院1999、2004年的藥品調(diào)研中，氯氮平應(yīng)用頻次均排名第1位。但是，氯氮平對難治性精神分裂癥療效顯著，舒必利的激活、振奮作用在聯(lián)合治療中應(yīng)用最多。聯(lián)合用藥與單一用藥匯總后，氯氮平的應(yīng)用頻次仍超過奧氮平。由此可見，氯氮平在住院患者中特別是難治性精神分裂癥治療中仍占有較重要地位。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院新型非典型抗精神病藥單一用藥已占臨床治療主導(dǎo)地位，其原因可能與下列因素有關(guān)：一是專家推薦的精神分裂癥最好的治療方案是采用適當(dāng)劑量的非典型抗精神病藥單一治療[4]，聯(lián)合治療因其復(fù)雜的藥效學(xué)和藥動學(xué)因素會增加治療成本及不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]，這一觀點已被臨床醫(yī)師接受，醫(yī)師治療的關(guān)注點已不再局限于療效，而是擴大到了對患者不良反應(yīng)、經(jīng)濟負擔(dān)等多方面的關(guān)注，體現(xiàn)了以“病人為中心”的治療理念。二是新型非典型抗精神病藥廣泛應(yīng)用可能與其改善陰性癥狀、情感障礙和認知功能等治療范圍，并且對傳統(tǒng)抗精神病藥的缺陷有所突破，減少不良反應(yīng)，從而提高患者的耐受性及依從性有關(guān)。三是近年來社會醫(yī)療保險的普及、品種的國產(chǎn)化、藥價下調(diào)等因素創(chuàng)造了良好的治療環(huán)境，使原來價格較貴的新型非典型抗精神病藥得以廣泛應(yīng)用。同時，本次調(diào)查中齊拉西酮22例、阿立哌唑18例的應(yīng)用例數(shù)較少，可能與其未能進入“醫(yī)?！奔皟r格較貴有關(guān)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥治療的比例為18.1%，這種聯(lián)合治療說明重癥精神疾病出現(xiàn)的抑郁及焦慮情況在臨床治療中得到了重視。抗精神病藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療的比例為27.7%，丙戊酸鈉、碳酸鋰作為心境穩(wěn)定劑已被臨床廣泛應(yīng)用，丙戊酸鈉的應(yīng)用頻次已躍居臨床用藥的第2位，可能與其良好的安全性及廣泛的精神科輔助治療作用有關(guān)。這種聯(lián)合用藥在情感障礙性精神病治療中療效肯定，屬于合理聯(lián)用。

本次調(diào)查雖為局部性，但就我院治療方案與國內(nèi)、外相關(guān)報道結(jié)合來看具有一定的代表性。新型非典型抗精神病藥單一用藥已占臨床治療主導(dǎo)地位，抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑在臨床治療中比例較高，總體治療方案較為合理。但苯二氮類藥及非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、降糖藥、調(diào)血脂藥等聯(lián)用頻次較高，提示新型非典型抗精神病藥的不良反應(yīng)值得臨床關(guān)注。

隨著精神衛(wèi)生知識的普及和社會醫(yī)療保險的推廣，使得精神疾病的醫(yī)療環(huán)境得到優(yōu)化，新型非典型抗精神病藥已替代傳統(tǒng)抗精神病藥并將擁有更為廣闊的市場空間。同時，由其所帶來的新的不良反應(yīng)應(yīng)引起臨床及制藥企業(yè)的重視，在推進合理用藥及生產(chǎn)研發(fā)的過程中可作為重要參考。筆者認為，研發(fā)高效的，有針對性的克服新型非典型抗精神病藥不良反應(yīng)的新產(chǎn)品是我國醫(yī)藥企業(yè)走自主創(chuàng)新之路、占領(lǐng)抗精神病藥市場的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

[1]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：12.

[2]樸軼峰，黃淑燕，周海平.住院精神分裂癥用藥情況分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：504.

[3]江啟蓉，葉 云，肖順林.我院2004～2006年治療精神障礙藥利用分析[J].中國藥房，2007，18（35）：2739.

[4]Stahl SM，Grady MM.A critical review of atypical antipsychotic utilization：comparing immunotherapy with polypharmacy and augmentation[J].Current Medicinal Chemistry，2004，11（3）：313.

[5]陳旭先，司天梅.精神分裂癥門診患者抗精神病藥物治療的現(xiàn)狀調(diào)查[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（18）：2180.

[6]高紅軍，丁永軍，宋 慶.住院精神疾病患者藥物使用時點調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（2）：96.

[7]何宏煒，張愛蘭.精神科住院患者精神藥物使用情況調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（2）：141.