張 洪 ，周曉風(fēng) ，吳 悅

（1.成都市大邑縣婦幼保健院普外科，四川成都 611330；2.成都市大邑縣悅來公立衛(wèi)生院，四川成都 611338；3.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院兒科，四川成都 611130）

自Semm K[1]報(bào)道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）以來，腹腔鏡技術(shù)不斷更新、成熟，并逐漸在我國得到廣泛開展。本文回顧性分析52例腹腔鏡闌尾切除術(shù)與同期50例開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）患者的臨床資料，比較腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008～2009年本院住院并行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或同期行開腹闌尾切除術(shù)患者102例，其中LA組52例（男性21例，女性 31例，年齡16～68歲），OA組 50例（男性25例，女性25例，年齡20～70歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：有典型的急性右下腹痛病史，查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查擬診為急性闌尾炎，有手術(shù)指征，無明確手術(shù)禁忌證，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。對其年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后病理類型進(jìn)行比較分析，結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)后病理報(bào)告：急性單純性闌尾炎57例，急性化膿性闌尾炎31例，急性壞疽性闌尾炎14例；合并慢性結(jié)石性膽囊炎12例，其中1例患者因闌尾根部化膿穿孔，局部水腫明顯，另1例因闌尾粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。

表1 LA與OA組患者臨床及病理資料（n）

1.2 手術(shù)方法

LA組：采用氣管插管全麻，術(shù)前排空膀胱，置導(dǎo)尿管。①取臍下緣1 cm作弧形切口，氣腹針穿刺注入CO2建立人工氣腹，氣腹壓力為 12～15mmHg。②插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔，明確診斷。③取頭低足高位，左傾15°～30°，直視下于恥骨聯(lián)合上方4 cm及麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方4 cm各置5 mm Trocar。④沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離闌尾周圍粘連，抓鉗提起闌尾根部，張開闌尾系膜，雙極電凝闌尾動(dòng)脈止血，剪斷闌尾。⑤電凝燒灼闌尾殘端黏膜，殘端不作包埋，闌尾置入標(biāo)本袋并由操作孔取出，吸盡盆腔滲液，0.9%氯化鈉溶液沖洗局部。⑥縫合臍下緣觀察孔，5 mm孔不需處理。

OA組：采用硬膜外麻醉常規(guī)開腹術(shù)式，由LA組手術(shù)人員施術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后止痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中LA組1例患者因闌尾根部化膿穿孔，局部水腫明顯者改行開腹闌尾切除術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥；另1例患者因闌尾粘連嚴(yán)重，分離時(shí)動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開腹；余50例均順利完成LA。隨訪2~13個(gè)月，兩組患者均無術(shù)后出血發(fā)生。LA組的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥與OA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 LA與OA組患者手術(shù)效果比較(x±s)

3 討論

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病，自首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但LA治療闌尾炎的推廣仍存在一些障礙。本組資料通過比較LA組和OA組患者的術(shù)中、術(shù)后情況，認(rèn)為LA具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間及住院時(shí)間均比OA組短，LA組切口小，腹腔內(nèi)組織損傷小，對腸管的刺激較輕，可將闌尾于原位切除，而OA組對盲腸牽拉增多，損傷比LA組明顯增加，導(dǎo)致患者使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)間長，下床活動(dòng)時(shí)間延遲，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更長，住院時(shí)間也隨之增加。②LA時(shí)腹壁切口小，手術(shù)過程中，切口不接觸污染的器械和闌尾標(biāo)本，切口感染率與開腹手術(shù)相比明顯降低，且LA手術(shù)不直接暴露腹腔，無手術(shù)紗布?jí)|接觸腹內(nèi)臟器，能徹底清除腹腔積液，引流物留置少，術(shù)后患者下床活動(dòng)早，粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于OA組。③與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡視野開闊，探查范圍廣，不受患者肥胖、闌尾異位等影響，能最大限度地減少誤診和漏診[2-3]。

LA手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①主操作孔位置不必固定于某點(diǎn)，可于臍上或臍下緣進(jìn)套管針，伸入腹腔鏡，如尋找闌尾困難，可從盲腸處間接了解闌尾的大致位置，然后穿刺輔助操作孔，插入分離鉗尋找闌尾，最后確定主操作孔的位置。②離斷闌尾系膜時(shí)超聲刀應(yīng)貫穿整個(gè)闌尾系膜，防止離斷不全導(dǎo)致血管出血；對于壞疽穿孔的闌尾殘端結(jié)扎不可靠，應(yīng)行腹腔鏡下“8”字縫合包埋或大網(wǎng)膜覆蓋。③闌尾系膜電凝處理時(shí)不要太接近根部，以防熱傳導(dǎo)間接損傷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)闌尾根部炎性水腫明顯時(shí)，可用套扎線雙結(jié)扎闌尾根部，防止將其切割斷[4-5]。④加強(qiáng)腹腔內(nèi)縫合技術(shù)及對操作器械的熟練程度，以減少手術(shù)時(shí)間，并嚴(yán)格遵循操作規(guī)則和外科手術(shù)原則。

LA在祛除病灶的同時(shí)，亦有以下不足：①對機(jī)體應(yīng)激和代謝反應(yīng)的影響，包括腹腔內(nèi)高壓綜合征和二氧化碳入血所致高碳酸血癥；二氧化碳?xì)飧顾录?xì)胞酸化可致炎癥反應(yīng)遲鈍[6]。②闌尾周圍炎性包塊，包裹不易分離；懷疑闌尾類癌或闌尾癌等情況下，不易采用LA治療。③LA需要腹腔鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)和專用器械[7]，致使手術(shù)費(fèi)用較高。

隨著LA經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，設(shè)備不斷完善，壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫已成為手術(shù)適應(yīng)證，且隨著器械的改進(jìn)，技術(shù)的革新，費(fèi)用將不再是制約LA發(fā)展的因素。LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容等優(yōu)點(diǎn)，是闌尾切除的一種安全、有效的手術(shù)方式，可在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

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