黃玉同，李潤(rùn)香

(河南省新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南新鄉(xiāng) 453731)

重型顱腦外傷是創(chuàng)傷外科中導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫是顱腦外傷中常見(jiàn)的并發(fā)癥，在重型顱腦外傷中占40%～50%[1]。本文回顧性分析了本院2003年10月～2009年11月收治的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者87例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87例患者，男51例，女36例，年齡13～78歲，平均35.9歲。車禍傷52例，墜落傷21例，打擊傷14例。傷后始終清醒26例，有昏迷史61例。單側(cè)瞳孔擴(kuò)大19例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大7例。入院后均行頭顱CT掃描確診，其中硬膜外血腫39例，硬膜下血腫31例，腦內(nèi)血腫17例，混合性血腫21例；血腫量為10～100ml。將87例患者隨機(jī)分為手術(shù)組65例與非手術(shù)組22例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

本組87例患者中，手術(shù)組65例患者在CT引導(dǎo)下行顱內(nèi)行血腫清除術(shù)[2]，以CT顯示最大層面中心為靶點(diǎn)，用簡(jiǎn)易直角定位尺在頭顱體表定位，確定穿刺點(diǎn)及深度，選擇合適長(zhǎng)度的YL-1型碎吸針。避開(kāi)重要功能區(qū)和血管密集區(qū)，置入碎吸針行顱內(nèi)血腫碎吸，連接引流管，見(jiàn)暗褐色血液流出，抽吸出部分血腫達(dá)到局部減壓后接引流管。術(shù)后觀察6 h無(wú)新的出血癥狀后，經(jīng)管注入20 000 U尿激酶加0.9%氯化鈉溶液4～5 ml，閉管2 h后開(kāi)放引流管，2次/d；術(shù)后根據(jù)引流出的陳舊血液量及性質(zhì)，5～7 d復(fù)查CT顯示血腫清除滿意后拔出引流管[3]。非手術(shù)組22例患者給予脫水、抗感染、預(yù)防消化道出血、維護(hù)水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等處理。

1.3 臨床療效判定

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （GOS）[4]對(duì)臨床療效進(jìn)行判定：GOSⅣ、Ⅴ級(jí)為治愈和好轉(zhuǎn)；Ⅱ、Ⅲ兩級(jí)為重殘；Ⅰ級(jí)為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組的治愈+好轉(zhuǎn)率明顯高于非手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.403，P<0.01）；手術(shù)組的病死率與非手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.875，P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見(jiàn)的繼發(fā)性病理改變，病情變化迅速，可發(fā)生在顱內(nèi)各處。有的聚積成巨大的腫塊，形成一占位性病變，有的為散在的斑點(diǎn)狀出血，有的可自行分解而被吸收。外傷性顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組的治愈+好轉(zhuǎn)率為47.7%（31/64）明顯高于非手術(shù)組的9.1%（2/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=10.403，P<0.01）。表明微創(chuàng)手術(shù)是治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的重要手段，及時(shí)診治顱內(nèi)血腫是提高顱腦損傷療效的主要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療是骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，重要臟器功能不全者往往不能耐受[5-6]。CT?？擅鞔_顱內(nèi)血腫的部位、大小和腦損傷情況，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化[7]。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越多提倡微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫。有觀點(diǎn)認(rèn)為[8]，微創(chuàng)治療鉆孔或錐顱定位要準(zhǔn)確；出現(xiàn)病情加重時(shí)，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)；動(dòng)態(tài)CT檢查了解血腫變化；尿激酶沖洗過(guò)程應(yīng)無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組的病死率為31.8%（7/22），與非手術(shù)組的15.4%（10/64）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.875，P>0.05）。表明微創(chuàng)手術(shù)患者的病死率并不明顯優(yōu)于非手術(shù)患者，估計(jì)可能與本組的總體樣本數(shù)較小有關(guān)。死亡的主要原因是原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，早期出現(xiàn)腦疝，繼發(fā)性腦干不可逆性損傷，且可能與下述因素有關(guān)：①腦外傷就診過(guò)晚或術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)久，造成不可恢復(fù)的繼發(fā)性腦干損害[9]；②手術(shù)止血不完善或清創(chuàng)不徹底；③嚴(yán)重腦水腫而骨窗太小，減壓不充分；④并發(fā)消化道出血、肺部感染及腎功能衰竭等。因此，筆者建議急性顱內(nèi)血腫一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，盡早清除血腫，以減少腦受壓，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

總之，微創(chuàng)手術(shù)是治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的重要手段，及時(shí)診治顱內(nèi)血腫是提高顱腦損傷療效的主要環(huán)節(jié)。但有關(guān)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)的指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚有待于進(jìn)一步研究。

[1]涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:2-26.

[2]Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotactic computed tomographicguided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience[J].Stroke,2000,31(4):834-840.

[3]蔡濤.鉆孔尿激酶灌注引流選擇性治療外傷性硬膜外血腫[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(4):27-29.

[4]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:284.

[5]任力.外傷性急性硬膜外血腫穿刺治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(4):674-675.

[6]郭效東,王本瀚,王慶宣,等.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療急性硬膜外血腫86例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(10):789-790.

[7]Lobato RD,Alen JF,Perez-Nuez A,et al.Value of serial CT scanning and intracranial pressure monitoring for detecting new intracranial mass effect in severe head injury patients showing lesions type I-II in the initial CT scan[J].Neurocirugia(Astur),2005,16(3):217-234.

[8]董萬(wàn)青,劉世勤,張國(guó)慶.急性顱內(nèi)血腫清除后繼發(fā)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫30例分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004,6(8):1130.

[9]Dickerman RD,Morgan JT,Mittler MA.Decompressive craniectomy for traumatic brain injury:when is it too late[J].Childs Nerv Syst,2005,21(12):1014-1015.