黃 玥, 葉競英, 彭 清 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院眼科, 上海 202150； 通訊作者,E-mail:2006peng@gmail.com)

白內(nèi)障是當(dāng)今世界上致盲的首要原因,超聲乳化術(shù)對(duì)視力的提高和生活質(zhì)量的改善都有明顯的意義。但在臨床實(shí)踐中,我們經(jīng)常碰到術(shù)后病人視力降低(＜0.3)的情況。為了解其原因,我們總結(jié)了2009-05～2010-05在我院行超聲乳化術(shù)病人的情況,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

回顧性分析 2009-05～2010-05在我院行白內(nèi)障手術(shù)的 847眼患者的臨床資料,對(duì)其中術(shù)后視力低于 0.3的 118眼的眼部情況進(jìn)行分析。118眼中術(shù)前視力均低于 0.3,其中男 56眼,女 62眼,年齡為 60-92歲,平均72.6歲,所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、裂隙燈、眼壓、角膜曲率、眼 A/B超及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查,按 SRK-T公式計(jì)算人工晶體的屈光度,手術(shù)中植入的人工晶體度數(shù)為 +1.0 D～+26.0 D,平均 +20.5D。術(shù)后第 1周行裂隙燈、裸眼及矯正視力、眼壓、眼底檢查。

2 方法

患眼充分散瞳,眼周阻滯麻醉,46眼均做角膜緣后 2mm鞏膜隧道切口,黏彈劑下連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離后采用超聲乳化儀(博士倫公司,型號(hào) Millenniu千禧年)用劈核法超聲乳化晶狀體核,抽吸晶狀體皮質(zhì),沿后囊膜注入黏彈劑(愛維黏彈劑)后植入博士倫公司的一片式硬片人工晶體進(jìn)入囊袋,吸凈前房及人工晶狀體后面黏彈劑,水密切口。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松 2.5mg加慶大霉素 2萬 U,手術(shù)中大部分患者無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后典必舒眼液滴眼,4次/d,持續(xù)至術(shù)后半個(gè)月。手術(shù)均由同一人操作完成,術(shù)后在 1周,1月和 3月時(shí)復(fù)查視力及眼部情況,現(xiàn)將術(shù)后 1周時(shí)視力未矯正到 0.3的患眼眼部情況分析如下。

3 結(jié)果

本組患者 847眼白內(nèi)障術(shù)后有 118眼在術(shù)后 1周矯正視力低于 0.3,現(xiàn)分析導(dǎo)致術(shù)后低視力的原因 ,見表 1。

表1 白內(nèi)障超乳術(shù)后低視力原因統(tǒng)計(jì)表Tab 1 Reasons of low vision after phacomu lsification

從表 1可以看出,術(shù)中并發(fā)癥有 7例,切口出血滲入前房、后囊膜破裂玻璃體脫出,占低視力眼的5.93%；術(shù)后并發(fā)癥有 7例,角膜水腫、虹膜睫狀體炎,占低視力的 5.93%；而老年性黃斑變性、高度近視眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等原發(fā)眼病有 104例,占低視力眼的 88.14%。

4 討論

隨著手術(shù)技巧的提高和儀器設(shè)備的更新,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已是比較成熟的手術(shù),所以手術(shù)并發(fā)癥已不是引起術(shù)后低視力的主要因素,但這與各醫(yī)院醫(yī)生的手術(shù)水平有關(guān)。手術(shù)中的并發(fā)癥主要以術(shù)中后囊膜破裂,玻璃體脫出到囊袋內(nèi)或前房導(dǎo)致術(shù)中皮質(zhì)抽吸不完全,影響人工晶體的正確放置,更嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、玻璃體炎癥等,嚴(yán)重影響術(shù)后視力。術(shù)后并發(fā)癥中又以角膜水腫為主,角膜水腫多發(fā)生于高齡、晶狀體核Ⅳ級(jí)及Ⅳ級(jí)以上的白內(nèi)障患者中。這與晶狀體核大,無皮質(zhì)或皮質(zhì)液化,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少,超聲乳化晶狀體時(shí)間較長,大量快速持續(xù)灌注,超聲波震蕩產(chǎn)生的擾動(dòng),晶狀體核碎片等機(jī)械損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)[1]。但如果術(shù)中注意使用低能量、高負(fù)壓及對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷小的灌注液,而使術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失不嚴(yán)重,角膜水腫多可恢復(fù),否則也可能導(dǎo)致角膜失代償,造成嚴(yán)重后果。

我們的研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性眼病才是引起白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力的主要因素,而其中又以眼底病為主。但是有些地方患者往往受經(jīng)濟(jì)條件的制約,待到白內(nèi)障較嚴(yán)重時(shí)才來就診,眼底已無法看清,即使用視網(wǎng)膜電圖等檢測(cè)黃斑功能,也不能確切估計(jì)術(shù)后效果。所以開展社區(qū)早期篩查工作是很有必要的。隨著社會(huì)人口的老齡化,同時(shí)患有白內(nèi)障和老年性黃斑變性的人越來越多。老年性黃斑變性對(duì)視力的損害是嚴(yán)重的,它是西方國家 60歲以上老年人低視力和盲目的首要原因,在我國發(fā)病也呈逐年增長趨勢(shì)[2]。老年性黃斑變性(AMD)主要是由于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞生理性吞噬視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)膜盤消化后的代謝產(chǎn)物,從視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞內(nèi)不斷排泄至 Bruch膜堆積起來形成玻璃膜疣。根據(jù)臨床表現(xiàn),它可分為萎縮型和滲出型,目前萎縮型老年性黃斑變性尚無有效治療方法,美國國立衛(wèi)生研究院(National Institue of Health)[3]制定的的臨床指南建議,對(duì)于已經(jīng)發(fā)生萎縮型老年性黃斑變性的老年人可以合理服用一些維生素 E和硒,有利于疾病的恢復(fù)。而滲出型老年性黃斑變性現(xiàn)在多圍繞如何抑制和消退脈絡(luò)膜新生血管而進(jìn)行。目前有激光光凝、光動(dòng)力療法、抗 VEGF等治療,但無論哪種新型療法,都需要經(jīng)過多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲的臨床研究證實(shí)其安全性和有效性[4]。

對(duì)于合并老年性黃斑變性的白內(nèi)障患者是否實(shí)行白內(nèi)障手術(shù)尚存有爭議。特別是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后是否會(huì)加重老年性黃斑變性的嚴(yán)重程度尚無定論。根據(jù) Armbrecht等[5]的研究,術(shù)前發(fā)生輕度白內(nèi)障和輕、中、重度 AMD的患者術(shù)后視力無明顯提高；術(shù)前發(fā)生中度白內(nèi)障和輕到中度 AMD的患者術(shù)后視力提高最明顯；而術(shù)前發(fā)生重度白內(nèi)障和重度 AMD的患者術(shù)后視力有無提高不確切。由于現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的發(fā)展,手術(shù)幾乎是在眼球封閉的狀態(tài)下進(jìn)行,晶狀體基本可在原來的解剖位置被粉碎吸出,這對(duì)高度近視眼極為有利[6]。所以高度近視合并白內(nèi)障施行超聲乳化摘除術(shù),在術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥已明顯降低,并且因?yàn)槠淝锌谛?組織損傷小,切口愈合快,術(shù)后視力恢復(fù)快、穩(wěn)定。因此其手術(shù)效果主要取決于患者的玻璃體、視網(wǎng)膜情況。高度近視患者隨著年齡的增長,玻璃體液化,眼球壁薄,眼軸長,脈絡(luò)膜萎縮,黃斑區(qū)可出現(xiàn)變性、出血、萎縮、Fuchs斑、漆裂紋樣病變、裂孔等。其中 Fuchs斑和漆裂紋樣病變是高度近視眼的特征性病變,可引起術(shù)后視物變形、視力差、中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)等。而這些病變都是不可逆的。

所以我們認(rèn)為,開展白內(nèi)障早期篩查工作是非常必要的,尤其是對(duì)于高度近視眼。因?yàn)槲闯墒炱诘陌變?nèi)障可以通過對(duì)眼底的檢查和矯正視力與晶狀體的混濁程度是否相符較為準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)術(shù)后視力,從而減少不必要的社會(huì)資源的浪費(fèi)。而且姚克[7]和劉家琦等[8]認(rèn)為高度近視合并白內(nèi)障者,原則上應(yīng)早期手術(shù)。建議眼底無嚴(yán)重?fù)p害者,矯正視力 ＜0.5時(shí),即可以手術(shù)。近年來,隨著生活水平的提高,膳食結(jié)構(gòu)的改變,糖尿病病人逐漸增加,患病率已達(dá) 1%-2%,糖尿病視網(wǎng)膜病變的人也越來越多。張惠蓉[9]指出 1型糖尿病病人病程超過 15年,50%有糖尿病視網(wǎng)膜病變,2型糖尿病病人的病程相對(duì)較長,而且與平時(shí)血糖控制情況也有關(guān)。所以,白內(nèi)障患者術(shù)后視力主要取決于糖尿病病程長短、血糖控制情況及視網(wǎng)膜病變部位,特別是黃斑部有無受累。

綜上所述,老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力與多因素有關(guān),主要與原發(fā)眼病,特別是眼底疾病有關(guān),而超聲乳化手術(shù)本身引起的并發(fā)癥已不是白內(nèi)障術(shù)后低視力的主要原因。

所以,白內(nèi)障早期眼底檢查非常重要,這不僅能提高復(fù)明率,減少醫(yī)患糾紛,還能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

[1] 王梅芳,黃瑞華,汪金方,等.高齡患者白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)效果分析[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2005,27(8):598-599.

[2] 聶愛光.現(xiàn)代黃斑疾病診斷治療學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1997:169-183.

[3] National Institutes of Health(NIH).NIH State-of-the-Science Conference Statementonmultivitamin/mineral supplement and chronic disease prevention[DB/OL].NIH Consens State Sci Statements,2006,23(2):1-30.

[4] 陳媛,葉波.老年性黃斑變性的治療研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)學(xué)院院報(bào),2009,49(9):129-131.

[5] Ambrecht AM,Findlay C,Kanchal S,et al.Is cataract surgery justified in patients with age related macular degeneration?A visual function and quality of life assessment[J].Br JOphthalmol,2000,84:1343-1348.

[6] 劉麗杰,劉艷麗.24例高度近視白內(nèi)障患者手術(shù)治療探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志,2010,4(3):48-49.

[7] 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:36-40.

[8] 劉家琦,李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2006:480-483.

[9] 張惠蓉.眼微循環(huán)及相關(guān)疾病[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1993:153.