俞躍萍，劉錦桃

(云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051)

大約有 25%～45%的新生兒死亡發(fā)生于出生后的第一天，四分之三的新生兒死亡發(fā)生在出生后的前七天[1]，有效做好這個(gè)時(shí)間臨界點(diǎn)的一攬子母嬰保健服務(wù)對(duì)拯救新生兒的生命至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì) 2009年云南省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)作出分析，找出其存在問(wèn)題，并提供解決問(wèn)題的相關(guān)建議和措施。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2009年云南省1669個(gè)開(kāi)展住院分娩的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，包括省、州（市）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及民營(yíng)醫(yī)院等。

1.2 資料來(lái)源

根據(jù)分娩登記冊(cè)，由各接產(chǎn)單位產(chǎn)科人員或信息統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)收集、上報(bào)縣（區(qū)）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)信息統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行質(zhì)量控制后錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中“產(chǎn)科工作情況報(bào)表”。

1.3 研究?jī)?nèi)容

分娩方式分為順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)（胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)）及剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥包括會(huì)陰Ⅲo裂傷、產(chǎn)后出血、胎位性難產(chǎn)、子宮破裂等；新生兒分娩并發(fā)癥包括死胎死產(chǎn)、低出生體重、早產(chǎn)、出生窒息及吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

全部資料采用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

2009年全年上報(bào)住院分娩產(chǎn)婦數(shù)463732人，剖宮產(chǎn)128997人，占27.82%，其中以省市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率較高，達(dá)產(chǎn)婦數(shù)的一半左右；在陰道手術(shù)助產(chǎn)中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)以省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)居多，占分娩產(chǎn)婦數(shù)的 1.28%，胎頭吸引以縣（區(qū)）及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)居多，分別占1.59%、1.60%（表1）。

2.2 產(chǎn)科并發(fā)癥

2009年全年上報(bào)住院分娩產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.54%，以省及州（市）級(jí)為高，分別占3.29%、3.11%；胎位性難產(chǎn)發(fā)生率為 4.17%，以州（市）及縣（區(qū)）級(jí)為高，分別占9.66%、4.77%（表2）。

表1 2009年不同分娩地點(diǎn)的分娩方式（%）

表2 2009年不同分娩地點(diǎn)產(chǎn)科并發(fā)癥（%）

2.3 新生兒出生人口素質(zhì)

2009年全年上報(bào)住院分娩出生活產(chǎn)數(shù)462192人，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低出生體重發(fā)生率4.05%～7.66%，早產(chǎn)率發(fā)生率1.39%～7.96%，新生兒室息發(fā)生率1.68%～3.28%（表3）。

表3 2009年不同分娩地點(diǎn)新生兒基本情況(%)

2.4 圍產(chǎn)兒死亡及新生兒主要死因

全年發(fā)生死胎死產(chǎn)1998例，死胎死產(chǎn)率達(dá)3.15‰～10.90‰，以省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)較高；早期新生兒死亡率為3.59‰；早產(chǎn)兒死亡專(zhuān)率為134.0/10萬(wàn)；新生兒室息死亡專(zhuān)率為117.0/10萬(wàn)；圍產(chǎn)兒及新生兒死亡均以鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣（區(qū)）級(jí)為高（表4）。

表4 2009年早期新生兒死亡率及圍產(chǎn)兒主要死因死亡專(zhuān)率

3 討論

3.1 2009年全年上報(bào)住院分娩產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)比例較高，尤其在省市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院

“剖宮產(chǎn)”（剖腹產(chǎn)）曾經(jīng)為挽救母子生命作出較大貢獻(xiàn)，是科學(xué)的一大進(jìn)步。近十年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，各地研究報(bào)道城市剖宮產(chǎn)率在 10%～50%[2]，另有報(bào)導(dǎo)，目前我國(guó)的剖腹產(chǎn)率已接近 50%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均30%，二級(jí)醫(yī)院平均為50%以上，三級(jí)醫(yī)院60%上下[3]，基本符合云南省目前情況，醫(yī)院級(jí)別越高，剖宮產(chǎn)率越高，民營(yíng)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率亦處在較高水平。本研究對(duì)1998～2006年云南省8家醫(yī)院37601例住院分娩的產(chǎn)婦調(diào)查分析，也顯示了省級(jí)和民營(yíng)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率較高，且呈逐年上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，且農(nóng)村剖宮產(chǎn)率上升較快[4]。剖宮產(chǎn)率升高的原因有醫(yī)學(xué)指征和非醫(yī)學(xué)指征，后者社會(huì)因素影響較大，產(chǎn)婦及家屬要求剖宮產(chǎn)率居所有剖宮產(chǎn)原因之首位[5]，其次，趨利傾向也是原因之一。建議相關(guān)部門(mén)在加大住院分娩宣傳的同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)自然分娩好處的宣傳力度；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在孕期保健服務(wù)過(guò)程中，注重對(duì)自然分娩的宣教，讓孕婦及家屬了解分娩的生理過(guò)程，樹(shù)立自然分娩的信心；增強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，認(rèn)真觀(guān)察產(chǎn)程，積極處理產(chǎn)程中的異常情況，鼓勵(lì)并配合孕婦克服陣痛所帶來(lái)的疼痛、焦慮等不適，避免或減少心因性難產(chǎn)帶來(lái)的剖宮產(chǎn)；此外，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，避免趨利行為所致剖宮產(chǎn)的發(fā)生，亦是不容忽視的問(wèn)題。

3.2 2009年全年上報(bào)住院分娩產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血和胎位性難產(chǎn)為主要的產(chǎn)科并發(fā)癥

產(chǎn)科并發(fā)癥是危及孕產(chǎn)婦生命的重要原因。表2顯示，產(chǎn)后出血發(fā)生率以省、州（市）級(jí)為較高，分別占3.29%、3.11%，縣（區(qū)）級(jí)及民營(yíng)醫(yī)院次之；子宮破裂的發(fā)生亦以省、州（市）級(jí)為高；而胎位性難產(chǎn)及Ⅲo會(huì)陰裂傷發(fā)生率則以州（市）、縣（區(qū)）級(jí)及私立醫(yī)院為高。隨著國(guó)家對(duì)“降消”及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目投入力度的加大，云南省近年來(lái)的婦幼衛(wèi)生工作得到全方位提升，住院分娩率有了較大幅度的提高。高危孕婦篩查、管理與轉(zhuǎn)診的規(guī)范實(shí)施及危急孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”的建立，使更多高危和急、危、重癥孕產(chǎn)婦得以送到較高級(jí)別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)救治，是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率越高的重要原因。而州（市）、縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及私立醫(yī)院的胎位性難產(chǎn)及Ⅲ0會(huì)陰裂傷發(fā)生率偏高則提示上述機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.3 新生兒窒息是新生兒死亡的主要原因

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因，盡管世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部通過(guò)組織培訓(xùn)、應(yīng)用當(dāng)代先進(jìn)的科學(xué)手段等極大程度地防治新生兒窒息，對(duì)降低新生兒死亡及導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生取到了明顯的效果，但死因結(jié)構(gòu)并沒(méi)有改變，在云南省新生兒窒息一直是新生兒死亡的第一位原因[6]。表3顯示，低出生體重及早產(chǎn)發(fā)生率均以省、州（市）級(jí)發(fā)生率為高，進(jìn)一步說(shuō)明高級(jí)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)著更多的高危孕產(chǎn)婦住院分娩工作；而新生兒窒息發(fā)生率則以縣（區(qū)）及州（市）級(jí)相對(duì)較高，再次提示上述機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量需進(jìn)一步提高。從表4看，新生兒窒息死亡專(zhuān)率及早產(chǎn)兒死亡專(zhuān)率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)較高，分別占167.0/10萬(wàn)、206.0/10萬(wàn)，且隨機(jī)構(gòu)級(jí)別的增高，死亡率逐步下降，提示上述絕大多數(shù)新生兒死亡都是可以避免的，但需要通過(guò)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)尤其是縣鄉(xiāng)級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的管理及培訓(xùn)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)母嬰保健一攬子服務(wù)，改善分娩護(hù)理等措施來(lái)得到預(yù)防。

[1]United Nationc Children’s Fund. The state of the World’s Children[M]. New York：UNICEF,2009:8

[2]李曉燕,吳擢春,汪 濤,等.中國(guó)婦女剖宮產(chǎn)率及其影響因素[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2006,22(1):1-2.

[3]王廷禮,梅 建,王書(shū)荃.剖腹產(chǎn)孩子的養(yǎng)和育[M].北京：中國(guó)婦女出版社,2006:1.

[4]王 蓉,范麗梅,楊發(fā)斌,等.云南省8家醫(yī)院剖宮產(chǎn)率及其影響因素[J].中國(guó)生育健康雜志,2007,18(2):79-81.

[5]王怡芳,顧建逸.剖宮產(chǎn)率增高的原因分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2001,9(2):71-73.

[6]王興田,忽麗莎,劉錦桃.云南省四個(gè)貧困縣5歲以下兒童死亡率趨勢(shì)分析[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(3):183-187.