毛 瑛楊昌國(guó)黨靜萍陳其明王美娟張仁吉張婷婷王明旭胡書孝

1.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049 2.西安交通大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 陜西西安 710049 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 陜西西安 710061

陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制評(píng)價(jià)

毛 瑛1?楊昌國(guó)1黨靜萍2陳其明1王美娟1張仁吉1張婷婷1王明旭3胡書孝1

1.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049 2.西安交通大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 陜西西安 710049 3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 陜西西安 710061

目的：了解神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制的情況，為下一步完善神木縣醫(yī)改模式提供依據(jù)。方法：通過構(gòu)建神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”指標(biāo)體系，對(duì)其運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行描述性評(píng)價(jià)。結(jié)果：（1）2009年參保率為95.66%；（2）2009年度基金使用率為66.56%；（3）2009年“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金平均補(bǔ)償比為73.32%；（4）2009年住院人次為24 617，比上一年增長(zhǎng)107.54%，次均住院費(fèi)用為5 411.87元，比上一年增加30.78%；（5）參保人對(duì)“全民免費(fèi)醫(yī)療”的滿意率為95.28%。建議：（1）擴(kuò)寬和穩(wěn)定籌資來源，確?；鹗杖敕€(wěn)步增長(zhǎng)；（2）建立并完善科學(xué)合理的基金分配機(jī)制；（3）制定合理的補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和經(jīng)辦服務(wù)水平的監(jiān)控系統(tǒng)；（4）“全民免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行績(jī)效良好，但應(yīng)理性認(rèn)識(shí)該制度的可持續(xù)性和可推廣性。

神木縣；全民免費(fèi)醫(yī)療；運(yùn)行機(jī)制；評(píng)價(jià)

本文以條件、過程和結(jié)果評(píng)價(jià)為主，以參保居民的參保、籌資、受益、補(bǔ)償、費(fèi)用控制、管理成本和滿意度為重點(diǎn)，選擇可操作性和重要性指標(biāo)對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行評(píng)價(jià)分析［1］，為下一步完善神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”醫(yī)改運(yùn)行機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于神木縣城鄉(xiāng)居民抽樣調(diào)查，以及醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員3類人群的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)和神木縣衛(wèi)生局、醫(yī)保辦、康復(fù)辦、合療辦等機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。其中，抽樣調(diào)查的方法和樣本量，請(qǐng)?jiān)斠姟蛾兾魇∩衲究h城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要和需求現(xiàn)狀分析》一文。

1.2 研究方法

本次調(diào)查所獲資料經(jīng)過邏輯校錯(cuò)和手工校對(duì)以后，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行分析處理。本文將從參保、籌資、基金分配、基金補(bǔ)償、住院費(fèi)用控制、管理，以及滿意度等7個(gè)方面對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）。

表1 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行機(jī)制評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 結(jié)果與分析

2.1 參保情況

（1）參保率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的參保率反映該制度的覆蓋程度。神木縣城鄉(xiāng)居民參保率較高，2009年城鎮(zhèn)居民參保率為95.66%，農(nóng)村居民參保率達(dá)到了99.07%，城鎮(zhèn)職工的參保率只有40.15%（表2），這主要是由于城鎮(zhèn)部分中央和省直屬企業(yè)未參加全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)?？傮w來說，城鄉(xiāng)居民參保率高，城鎮(zhèn)職工參保率較低。

表2 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”繳費(fèi)情況

（2）貧困人口參保率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度貧困人口參保率反映了該項(xiàng)制度對(duì)貧困人口的覆蓋程度。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在所抽樣的9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，應(yīng)參保貧困人口數(shù)為464人，實(shí)際參保貧困人口數(shù)為295人，城鄉(xiāng)居民貧困人口參保率為63.57%，說明城鄉(xiāng)居民中貧困人口中大部分均參加了全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)椤叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”的個(gè)人繳費(fèi)額僅為每年10元，個(gè)人繳費(fèi)額較低。大部分貧困人口能承擔(dān)并愿意承擔(dān)這個(gè)繳費(fèi)額。

2.2 籌資情況

（1）參保人人均籌資額

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的參保人人均籌資額反映了該制度的籌資水平，同時(shí)直接影響了保障能力。神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的籌資水平為每人每年100元，其中個(gè)人繳納10%，其他由各級(jí)財(cái)政配套；城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)按照個(gè)人實(shí)際工資，個(gè)人繳納工資系數(shù)的2%，單位為其繳納工資系數(shù)的7%，這和陜西省關(guān)于籌資的政策一致（表3）。

表3 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”繳費(fèi)情況

（2）縣級(jí)資金到位率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度縣級(jí)資金到位率反映了當(dāng)年縣級(jí)補(bǔ)助資金到位情況。神木縣縣級(jí)補(bǔ)助資金到位情況極好，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的資金到位率都是100%，說明神木縣政府對(duì)“全民免費(fèi)醫(yī)療”支持力度非常大。

2.3 基金分配情況

（1）年度基金使用率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度年度基金使用率不僅反映了基金補(bǔ)償方案科學(xué)性、合理性，同時(shí)也能在一定程度上反映了參保人受益程度和該制度的建設(shè)水平。神木縣年度基金使用率城鄉(xiāng)居民為81.43%，城鎮(zhèn)職工僅為43.85%，合計(jì)為66.56%（表4），說明城鄉(xiāng)居民基金使用率高于城鎮(zhèn)職工。

表4 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金使用率

（2）基金分配率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度基金分配率不僅反映了基金分配的合理性，同時(shí)也是該制度建設(shè)科學(xué)性的一個(gè)重要體現(xiàn)。神木全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)中，城鄉(xiāng)居民住院補(bǔ)償基金占98.16%，門診補(bǔ)償基金支出主要是慢性病門診支出，僅占1.83%；城鄉(xiāng)居民門診卡還在制作過程中，2009年未提留風(fēng)險(xiǎn)基金。

2.4 基金補(bǔ)償情況

（1）總體受益率

當(dāng)前以保大病和低額門診的所謂福利風(fēng)險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式為學(xué)者們所推崇［2-3］，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度采用了“住院+門診慢性病+門診小病”的補(bǔ)償模式，擴(kuò)大了參保人的受益面，提高了制度的總體受益率，這是影響參保人滿意度的重要因素之一。“全民免費(fèi)醫(yī)療”住院補(bǔ)償和門診慢性病補(bǔ)償2009年總數(shù)為54 144人次，參保總?cè)藬?shù)為337 660人，總受益率為16.04%。

（2）基金平均補(bǔ)償比

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金平均補(bǔ)償比則從參保人受益程度反映了該制度給參保者帶來的實(shí)惠?！叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基金支出總額為14 426.54萬元，醫(yī)療總費(fèi)用為19 675.53萬元，總補(bǔ)償比例為73.32%，參保人受益程度較高。

（3）年度補(bǔ)償總額增長(zhǎng)率

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”年度補(bǔ)償總額增長(zhǎng)率反映了該制度受益額增長(zhǎng)幅度，這是對(duì)參保者受益趨勢(shì)的研究?！叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”補(bǔ)償總額的增長(zhǎng)較快，2009年比2008年增長(zhǎng)了183.05%，其中主要的貢獻(xiàn)來自于城鄉(xiāng)居民（農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民）補(bǔ)償總額的增長(zhǎng)率為387.69%（表5），城鄉(xiāng)居民參保者受惠程度比上一年有較大的增長(zhǎng)。

表5 神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償額增長(zhǎng)情況

2.5 住院費(fèi)用控制情況

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度醫(yī)療服務(wù)利用增長(zhǎng)率反映了“全民免費(fèi)醫(yī)療”參保者健康觀念和意識(shí)加強(qiáng)，就診更加及時(shí)；而住院費(fèi)用增長(zhǎng)則是醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行的一大挑戰(zhàn)。［4］“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度下，2009年住院人次為24 617人，比上一年增長(zhǎng)了107.54%；2009年次均住院費(fèi)用為5 411.87元，比上一年增加了30.78%（表6），說明了“全民免費(fèi)醫(yī)療”促進(jìn)了參保者及時(shí)就診，同時(shí)住院費(fèi)用也有較大程度的增長(zhǎng)。

表6 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”住院人次和次均住院費(fèi)用情況

2009年9—12月，在神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施過程中，縣級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用超過規(guī)定（4 000元）的有15人次，藥品費(fèi)用比例超過50%的有23人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)（1 000元）的有7人次（表7），說明人均住院費(fèi)用和藥品比例控制效果較差。有學(xué)者的研究也佐證了“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度將會(huì)出現(xiàn)“公眾道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，認(rèn)為在缺少公平與效率相結(jié)合的付費(fèi)機(jī)制的情況下，實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”存在巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。［5］

表7 神木縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制情況（人次）

2.6 管理情況

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度人均管理經(jīng)費(fèi)反映了“全民免費(fèi)醫(yī)療”管理成本，是衡量該制度投入產(chǎn)出效率的一個(gè)重要指標(biāo)。2009年，神木縣合作醫(yī)療辦人員支出和公用支出分別是40.47萬和114.66萬元，人均管理費(fèi)用4.59元，比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人均運(yùn)行成本高。［6］

2.7 滿意度情況

（1）參保人滿意度

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，“全民免費(fèi)醫(yī)療”總體滿意度分為5個(gè)維度，其中非常不滿意人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的比例為0.59%，不滿意的比例為0.94%，滿意為46.05%，非常滿意為49.23%，說不清楚為3.18%。滿意或非常滿意的人數(shù)比例為95.28%，反映了參保人對(duì)“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度滿意程度很高。

（2）醫(yī)務(wù)人員滿意度

因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員不是“全民免費(fèi)醫(yī)療”的直接對(duì)象，他們只是作為該制度下醫(yī)療服務(wù)的提供者，所以對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度的調(diào)查側(cè)重于他們對(duì)該制度完善程度的認(rèn)識(shí)。在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為該制度完善或很完善的占68.51%。

（3）經(jīng)辦人員滿意度

“全民免費(fèi)醫(yī)療”經(jīng)辦人員是該制度的主要施行者，他們的滿意程度能很好地說明該制度的完善程度。在被調(diào)查的經(jīng)辦人員中，對(duì)該制度滿意或者非常滿意的人占總?cè)藬?shù)的84.21%，說明絕大部分的經(jīng)辦人員對(duì)該制度較為滿意。

3 結(jié)論

3.1 “縣級(jí)財(cái)政兜底式”基金籌集需強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”2009年參保率為95.66%，其中農(nóng)村居民參保率達(dá)到了99.07%，城鄉(xiāng)居民貧困人口參保率為63.57%，參保率較高，這一制度已經(jīng)基本覆蓋到了神木縣全部居民。在籌資中，城鄉(xiāng)居民每年人均籌資100元，其中個(gè)人籌資10%，其他由各級(jí)財(cái)政配套；城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)按照個(gè)人實(shí)際工資，個(gè)人繳納2%，單位為其繳納7%，縣級(jí)補(bǔ)助資金到位情況極好，城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的資金到位率都是100%。雖然神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度資金籌集渠道主要是政府資助和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民參保率高，各級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助資金全部到位，資金籌集較為穩(wěn)定，但是神木縣與其他地區(qū)政策最大差別在于縣級(jí)財(cái)政為“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度兜底。以2009年為例，神木縣城鄉(xiāng)居民人均籌資100元，實(shí)際參保人口22萬人左右，城鄉(xiāng)居民籌集資金為2 200萬元，而當(dāng)年城鄉(xiāng)居民共補(bǔ)助1 1206.54萬元，遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民的籌資額，缺口全部由縣級(jí)財(cái)政兜底。這種籌資方式是建立在神木縣經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的背景下，財(cái)政醫(yī)療開支巨大，隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，它將會(huì)給財(cái)政帶來巨大的負(fù)擔(dān)。

3.2 住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償基金分配有待完善

神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度基金使用率僅為66.56%，并且2009年基金98.16%分配給了住院基金，門診慢性病基金僅占1.84%。雖然神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度規(guī)定參合居民門診卡每年額度為100元，城鎮(zhèn)職工將個(gè)人繳納和單位為其代繳的費(fèi)用全部打入個(gè)人賬戶中，但是直到2010年門診卡還在制作過程中。即使制作完成，按照神木縣當(dāng)年情況門診基金與住院基金的比例也僅僅為0.2∶0.8，這一比例對(duì)于滿足大量門診小病的報(bào)銷需求構(gòu)成壓力，不利于城鄉(xiāng)居民參保者受益面的擴(kuò)大，也有可能造成門診小病拖成住院大病。

3.3 補(bǔ)償機(jī)制無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲

雖然“全民免費(fèi)醫(yī)療”總受益率為16.04%，城鄉(xiāng)居民實(shí)際總補(bǔ)償比例為73.32%，補(bǔ)償總額增長(zhǎng)較快，2009年比2008年增了183.05%，參保人受益程度較高，受惠程度比上一年有較大的增長(zhǎng)。但是2009年住院人次比上一年增長(zhǎng)了107.54%，次均住院費(fèi)用比上一年增加了30.78%，較高的補(bǔ)償和受益政策在2009年釋放了城鄉(xiāng)居民多年的醫(yī)療需求，帶來了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而新制度設(shè)置的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線較為接近，從這兩級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用的實(shí)際情況看，起付線并沒有起到合理分流病人的作用。2009年神木縣85%～90%的人在縣城就診，10%～15%的人在縣外就診，也就是說只有不到5%的人在鄉(xiāng)一級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，住院病人都集中在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人沒有得到合理分流。

另外，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”補(bǔ)償比例設(shè)置全額報(bào)銷，造成住院費(fèi)用快速上漲。在“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行的一年中，神木門診總診療人次從752 368下降到321 065，下降率為57.32%，而相對(duì)于門診服務(wù)，入院增長(zhǎng)率為41.97%，日均住院費(fèi)用在平均住院天數(shù)有所下降的情況下從2007年372.99元增加到452.3元，增長(zhǎng)率為21.26%，2009年9—12月住院費(fèi)用控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表中，9月和10月各有2家縣級(jí)醫(yī)院日均住院費(fèi)用超標(biāo)，11月和12月各有一家超標(biāo)，說明在全額報(bào)銷政策下患者沒有住院費(fèi)用的擔(dān)憂，醫(yī)患雙方?jīng)]有控制住院費(fèi)用的意識(shí)，造成了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

3.4 “全民免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行績(jī)效良好

按照表1的評(píng)價(jià)指標(biāo)，“全民免費(fèi)醫(yī)療”總體運(yùn)行績(jī)效良好，該制度在運(yùn)行中參保率及貧困人口參保率都較高，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金全部到位，制度管理成本也比較低，相對(duì)于較高的住院補(bǔ)償水平，參保者個(gè)人繳費(fèi)額較少，給縣級(jí)醫(yī)院收入和城鄉(xiāng)居民收入帶來了促進(jìn)作用；但是由于其補(bǔ)償機(jī)制設(shè)置不合理，沒有合理引導(dǎo)病人分流，且費(fèi)用控制措施存在不合理之處，導(dǎo)致醫(yī)院住院人次和住院費(fèi)用有較大的增長(zhǎng)，基金補(bǔ)償支出增長(zhǎng)較快；而且神木縣衛(wèi)生資源配置失衡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨困境，給神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的穩(wěn)定運(yùn)行帶來一定的干擾。盡管如此，從總體上來說，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行績(jī)效良好。

4 政策建議

4.1 建立固定籌資來源，確?；鹗杖敕€(wěn)步增長(zhǎng)

積極探索多渠道、多形式的資金籌集方式，在增加政府補(bǔ)助和個(gè)人繳納的基礎(chǔ)上，營(yíng)造良好的社會(huì)捐助和資助范圍，保證政府和個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定增加，以政府投入為主適當(dāng)增加個(gè)人繳納，有研究顯示個(gè)人繳費(fèi)占其收入的比例為1%較為合適［7］，基金收入既有一定的增長(zhǎng)也更加穩(wěn)定。另外，鑒于神木縣的財(cái)政實(shí)力，可以建立以縣級(jí)政府資助為主、農(nóng)民合理負(fù)擔(dān)與社會(huì)捐助為輔的“三位一體”的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，以法律形式確定縣級(jí)財(cái)政對(duì)“全民免費(fèi)醫(yī)療”兜底性質(zhì)的資助，將“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度的基金列入政府預(yù)算內(nèi)，以穩(wěn)定的籌資機(jī)制保證“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度前進(jìn)和發(fā)展。

4.2 建立和完善科學(xué)合理的基金分配機(jī)制

分析神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”參保者實(shí)際醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷需求，根據(jù)實(shí)際調(diào)研，以“補(bǔ)償目標(biāo)決定基金分割機(jī)制”這一原則測(cè)算科學(xué)的住院和門診基金分割比例［8］，分別建立住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌基金賬戶，完善住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌政策，既保證大病住院患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)能夠減輕，解決老百姓“看病貴”的難題，也保證參保者門診慢性病和小病報(bào)銷需求，對(duì)門診慢性病和門診普通小病予以報(bào)銷，擴(kuò)大參保者實(shí)際受益面，將可以在門診治療的小病預(yù)防在大病防治的初級(jí)階段。

4.3 制定合理的補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和經(jīng)辦服務(wù)水平的監(jiān)控系統(tǒng)

合理設(shè)置起付線，拉大縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付線差距，將起付線設(shè)置與患者日均住院費(fèi)用掛鉤，分析門診治療轉(zhuǎn)為住院治療的主要病種和原因，將農(nóng)村小病患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于小病防與治的基本醫(yī)療職能，既滿足老百姓看病治療的需要，又減輕了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)壓力；另外將住院全額報(bào)銷的補(bǔ)償比例修改為分段按比例報(bào)銷，起付線以上住院費(fèi)用按照不同的分段采取遞減報(bào)銷比例；控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，構(gòu)建高效、靈敏預(yù)警系統(tǒng)，有效地降低基金的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，設(shè)置警戒線［9］，嚴(yán)格監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)費(fèi)用控制效果好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)費(fèi)用控制差、超標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給以處罰，嚴(yán)重者取消定點(diǎn)資格；加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)水平建設(shè)，完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，努力提高經(jīng)辦效率，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行績(jī)效考核，提高服務(wù)質(zhì)量。

4.4 理性認(rèn)識(shí)“全民免費(fèi)醫(yī)療”的可持續(xù)性和可推廣性

4.4.1 提高認(rèn)識(shí)，未雨綢繆，建設(shè)節(jié)約高效的“全民免費(fèi)醫(yī)療”

目前神木縣城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的認(rèn)知水平相對(duì)較低，與激增式的經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在矛盾。目前人均342.82元的補(bǔ)償水平，只是滿足了城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)有認(rèn)知水平下的需求。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求認(rèn)知水平的提高，對(duì)現(xiàn)有“全民免費(fèi)醫(yī)療”的補(bǔ)償水平必將提出更高的要求；因此，神木縣應(yīng)未雨綢繆，在編制財(cái)政預(yù)算的過程中應(yīng)該考慮到目前神木城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求還有很大的上升空間，在未來這一需求會(huì)不斷增長(zhǎng)，從而也會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；建立合理的需求引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，減少過度的、不合理的需求；完善費(fèi)用控制機(jī)制，在居民衛(wèi)生需求增長(zhǎng)的同時(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度與不合理增長(zhǎng)；認(rèn)識(shí)到目前在“免費(fèi)”的激勵(lì)下，患者所體會(huì)到的前所未有的實(shí)惠，有可能會(huì)掩蓋對(duì)技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的需求，因此，在城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生需求增長(zhǎng)、費(fèi)用意識(shí)增強(qiáng)的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)大力提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，避免因服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

隨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求的上升，勢(shì)必會(huì)帶來衛(wèi)生服務(wù)供給的增加，也會(huì)造成對(duì)醫(yī)?；鸷涂h財(cái)政的進(jìn)一步壓力，如何在縣財(cái)政能夠承受的范圍內(nèi)更加有效的配置、利用資源，建立節(jié)約、高效的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，是神木縣主管部門需要慎重考慮的問題。

4.4.2 因地制宜，充分論證，合理借鑒神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”成功經(jīng)驗(yàn)

正是由于神木縣目前的居民衛(wèi)生服務(wù)需求認(rèn)知水平低與激增式經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，使得神木縣財(cái)政可以滿足目前的衛(wèi)生服務(wù)需求，“全民免費(fèi)醫(yī)療”也得以平穩(wěn)運(yùn)行。但是值得注意的是，人均每年342.82元的補(bǔ)償水平只是針對(duì)神木縣的實(shí)際情況，這一補(bǔ)償水平不一定符合其他地區(qū)實(shí)際。其他地區(qū)在借鑒“全民免費(fèi)醫(yī)療”的成功經(jīng)驗(yàn)時(shí)，必須因地制宜，應(yīng)認(rèn)識(shí)到神木縣實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”還存在衛(wèi)生服務(wù)需求認(rèn)知水平與激增式經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的矛盾，在制定各地政策之前要經(jīng)過充分調(diào)研和測(cè)算，科學(xué)論證提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)償水平的可行性，以防出現(xiàn)基金入不敷出的現(xiàn)象，給財(cái)政造成難以承受的負(fù)擔(dān)。

總之，在對(duì)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”推廣借鑒時(shí)，不應(yīng)該只注重其制度內(nèi)容，還應(yīng)該看到神木縣在醫(yī)改中強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任，以及政府在維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)公平公正性中的主導(dǎo)地位，神木縣醫(yī)改順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)態(tài)勢(shì)，對(duì)民生問題高度關(guān)注，并實(shí)現(xiàn)了有保障、廣覆蓋的醫(yī)療保障惠民目標(biāo)，符合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大趨勢(shì)。

［1］羅家洪，毛勇，寧永功，等.龍陵縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2005，11（6）：652-654.

［2］楊兆東.突出籌資、宣傳、服務(wù)三環(huán)節(jié)扎實(shí)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，24（6）：15-17.

［3］楊金俠，李林貴，李士雪，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中的幾個(gè)隱形問題［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2007，25（12）：87-88.

［4］常巍，羅家洪，李曉梅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制研究［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14（11）：1016-1018.

［5］顧昕.“全民免費(fèi)醫(yī)療”還是“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2009（8）：11-13.

［6］高廣穎，趙亮，巍巍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行成本和管理成本探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（2）：24-26.

［7］謝慧玲，程曉明.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行狀況及住院補(bǔ)償比影響因素分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）：49-53.

［8］初可佳，申曙光.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償目標(biāo)與基金分割機(jī)制研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（10）：27-30.

［9］顧海，王江曼.江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（5）：42-44.

Evaluation of operating mechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County Shaanxi Province

MAO Ying1，YANG Chang-guo1，DANG Jing-ping2，CHEN Qi-ming1，WANG Mei-juan1，ZHANG Ren-ji1，ZHANG Ting-ting1，WANGMing-xu3，HU Shu-xiao1
1．School of Public Policy and Administration，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710049，China 2．School of Humanities and Social Science，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710049，China 3．College of Medicine，Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710061，China

Objective：The study is to find out the status of operating mechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County in order to provide evidence for perfecting the model of medical reform in Shenmu County.Method：To evaluate the operatingmechanism of“Free health care for all residents”in Shenmu County by building the index system.Results：（1）Insurance coverage was95.66%in 2009；（2）Fund usage was66.56%in 2009；（3）Fund＇s average compensation ratio was 73.32%；（4）In-patient visits was 24 617 in 2009，which increased 107.54 percent compared to the last year，hospital chargeswere 5 411.87 yuan，which increased 30.78 percent over the last year；（5）The satisfaction rate among insured people was95.28%.Recommends：（1）Widen and stable source of fund raising to ensure the steady growth of fund income；（2）Establish and improve scientific and rational fund allocation mechanisms；（3）Make reasonable compensation mechanism，and build themonitoring system to control health care costand improve health service ability；（4）While the whole system operated well，but itneeds rational to know the system’s sustainability and replicability.

Shenmu County；Free health care for all residents；Operatingmechanism；Evaluation

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.006

2010-08-05

2010-08-25

（編輯 劉 博）

陜西省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（編號(hào)：sxwsyj2010-1），國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：70873093）。

毛瑛，女（1962年-），教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理與政策、醫(yī)療保障。E-mail：mao_ying＠m(xù)ail.xjtu.edu.cn