麥琳.莫肯納

一種新的對(duì)抗生素有耐藥性的病菌正呈席卷全球之勢(shì)。那些專程為了去別國(guó)看病而進(jìn)行的“醫(yī)療旅行”和其他各種國(guó)際人員流動(dòng),促成了這種對(duì)抗生素具有超強(qiáng)抗藥性的細(xì)菌的擴(kuò)散。正如對(duì)其快速傳播進(jìn)行追蹤的醫(yī)生和研究人員所說(shuō),它幾乎已經(jīng)變得無(wú)藥可治。

事情并非發(fā)生于一夜之間。

在過(guò)去數(shù)月中,一種新型耐藥病菌的出現(xiàn)已經(jīng)通過(guò)一些小型的醫(yī)療報(bào)告而被透露出來(lái),其中包括6月份美國(guó)疾控中心(CDC)的一份資料。但是,8月11日先于印刷版而發(fā)表在《柳葉刀》雜志網(wǎng)站上的一份通告,標(biāo)志著這一問(wèn)題已引起更為強(qiáng)烈的關(guān)注。

實(shí)際上,這無(wú)異于拉響了全球警報(bào)。

一種全稱為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶”(縮寫為NDM-1)的超級(jí)細(xì)菌耐藥因子已經(jīng)在印度、巴基斯坦、瑞典、荷蘭、澳大利亞、加拿大和美國(guó)被發(fā)現(xiàn)。這種耐藥因子是一種酶,它出現(xiàn)在一些常見(jiàn)的細(xì)菌中,比如大腸桿菌——它也是引起泌尿道感染的常見(jiàn)原因,再比如,常常引起肺炎等疾病的其他一些細(xì)菌。

被發(fā)現(xiàn)含有NDM-1的所有細(xì)菌都屬于革蘭氏染色陰性細(xì)菌。這給人們帶來(lái)更大的擔(dān)憂。因?yàn)榫驮卺t(yī)藥行業(yè)對(duì)治療不斷增多的另一類超級(jí)細(xì)菌——耐藥的革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌——的藥物供應(yīng)非常緊缺的同時(shí),治療“半路殺出”的超級(jí)革蘭氏染色陰性細(xì)菌的藥物勢(shì)必更將求而不得。

近年來(lái),美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)等權(quán)威組織一直在警告:治療革蘭氏陰性細(xì)菌的藥物短缺著實(shí)是一個(gè)危機(jī)。此舉意在促使制藥企業(yè)對(duì)抗生素的研發(fā)有更大的投入。

魅影乍現(xiàn)

發(fā)表在《柳葉刀》網(wǎng)站上的那篇研究報(bào)告對(duì)印度、巴基斯坦和英國(guó)的情況進(jìn)行了調(diào)查,研究者發(fā)現(xiàn)此種細(xì)菌對(duì)多種常見(jiàn)的抗生素都有耐藥性——諸如β-內(nèi)酰胺類(如先鋒霉素)、喹諾酮類(如氧氟沙星)、氨基糖苷類(如鏈霉素)。最麻煩的是,就連被視為殺滅革蘭氏陰性細(xì)菌最后一道防線的碳青酶烯類抗菌藥物,對(duì)它也毫無(wú)辦法。據(jù)報(bào)道,它只對(duì)少數(shù)幾種抗生素有所反應(yīng),其中包括因具有腎臟毒性而被醫(yī)學(xué)界束之高閣幾十年的黏菌素。

其實(shí),真正嚇人的還不在于這種細(xì)菌耐藥的方式——醫(yī)學(xué)上的確偶爾會(huì)有高度耐藥的細(xì)菌出現(xiàn)——而在于它快速?gòu)V泛的傳播,及其傳播的途徑。

NDM-1的蹤跡第一次是在2008年被發(fā)現(xiàn)的。一名59歲的南亞裔瑞典居民曾在逗留印度期間住過(guò)院,當(dāng)他返回瑞典再度住進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的尿道感染具有從未見(jiàn)過(guò)的超強(qiáng)耐藥性。

去年,英國(guó)健康保護(hù)署曾針對(duì)NDM-1發(fā)出全國(guó)警報(bào)。警報(bào)說(shuō),一種新的耐藥現(xiàn)象在2007年還沒(méi)有出現(xiàn)過(guò),而到2008年就“冒出”4例,2009年上半年已達(dá)18例。英國(guó)當(dāng)局強(qiáng)調(diào),這種細(xì)菌通過(guò)英國(guó)與南亞國(guó)家之間的人員流動(dòng)而傳入。這種人員往來(lái)不僅長(zhǎng)期存在,而且一種“選擇性醫(yī)療旅行”的新方式把病菌傳進(jìn)英國(guó):兩名英國(guó)人因?qū)ｉT去印度做美容整形手術(shù)而感染。

今年6月,美國(guó)CDC表示,他們?cè)诿绹?guó)三個(gè)州各發(fā)現(xiàn)一名患者具有同樣的耐藥因子,這三人都有去南亞國(guó)家求醫(yī)的經(jīng)歷。

發(fā)表在《柳葉刀》上的文章是由治療第一例病人的瑞典醫(yī)生撰寫的。他對(duì)NDM-1在印度、巴基斯坦和英國(guó)的流行情況進(jìn)行了調(diào)查。作者發(fā)現(xiàn),此種病菌在南亞各地都有發(fā)生——從印度南部和北部的醫(yī)療中心,到印度、巴基斯坦地區(qū)的很多場(chǎng)所;而在英國(guó)發(fā)現(xiàn)的37名病人,他們要么和南亞地區(qū)有密切的家庭關(guān)系或生意往來(lái),要么曾經(jīng)到那里接受過(guò)醫(yī)療診治。

截至記者發(fā)稿時(shí),英國(guó)已將其發(fā)現(xiàn)病例數(shù)更新為“大約50例”。香港宣布,其境內(nèi)已發(fā)現(xiàn)一例NDM-1感染病例,但病人業(yè)已康復(fù)。

無(wú)以應(yīng)對(duì)

《柳葉刀》雜志的報(bào)告著重提出兩方面的問(wèn)題,既包括對(duì)NDM-1的微生物學(xué)探討,也涉及造成病菌傳播的經(jīng)濟(jì)因素。文章認(rèn)為,情況不容樂(lè)觀,建議各方面密切加強(qiáng)關(guān)注。

此次感染始發(fā)于印度,該國(guó)不僅遍布許多仿制藥生產(chǎn)廠,而且抗生素的使用頻率頗高。多年以來(lái),一些印度學(xué)者一直在該國(guó)的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)文警告:印度次大陸勢(shì)必喝下自己釀成的細(xì)菌耐藥的苦酒。

不僅如此,這次超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù),尤其是與“醫(yī)療旅行”密切相關(guān)。后者在國(guó)際上發(fā)展的情形已蔚為壯觀。不僅有人出國(guó)去做美容整形這類選擇性手術(shù),而且也有病人因追求便宜的醫(yī)療費(fèi)用,專門勞師遠(yuǎn)征去接受一些大手術(shù)。去年1月,英國(guó)《獨(dú)立報(bào)》曾發(fā)表文章,建議英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織英國(guó)病人遠(yuǎn)赴印度看病,并推算這樣總共可為英國(guó)節(jié)約多達(dá)2億美元的醫(yī)療費(fèi)用。

印度拒絕承擔(dān)“超級(jí)病菌發(fā)源地”的惡名,同時(shí)認(rèn)為這一由某些外國(guó)制藥企業(yè)資助的研究是一次“藥業(yè)陰謀”。印度不僅對(duì)用“新德里”來(lái)命名該耐藥引子感到反感,而且認(rèn)為此舉意在打擊印度方興未艾的國(guó)際“醫(yī)療旅行”產(chǎn)業(yè)。

在印度對(duì)發(fā)表在《柳葉刀》上的文章大肆抨擊之后,該文的第一作者已經(jīng)開(kāi)始撇清自己和文章部分內(nèi)容的關(guān)系。

實(shí)際上,已發(fā)現(xiàn)的病例并非全都是因去國(guó)外追求廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致的,而且,也不是所有病人都來(lái)自于醫(yī)院內(nèi)感染?？梢哉f(shuō),NDM-1已然成為一種社區(qū)感染的耐藥因子,這也使得對(duì)它進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)防的難度加大。

據(jù)介紹,這種超級(jí)耐藥因子的傳播是通過(guò)DNA中的質(zhì)粒而形成的,因而,它可以自我復(fù)制并在生物體之間自由轉(zhuǎn)移。一般來(lái)說(shuō),通過(guò)質(zhì)粒傳播的速度非?？?而且耐藥性的發(fā)生可以不以細(xì)菌與藥物“交火”為前提,也不一定非要通過(guò)“母細(xì)菌”傳遞給子代。研究人員證明了NDM-1的傳播威力,他們發(fā)現(xiàn)這種耐藥因子不僅出現(xiàn)在醫(yī)院里,而且已經(jīng)在社會(huì)上傳播,造成尿道感染等常見(jiàn)疾病。

NDM-1的上述特性不僅能說(shuō)明其傳播范圍之廣泛,而且預(yù)示著對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)之困難。人們還不清楚在傳播的過(guò)程中,它將如何逃過(guò)現(xiàn)有的檢測(cè)方法。顯然,醫(yī)生們不大可能用診斷普通尿路感染的方法來(lái)對(duì)這種超級(jí)細(xì)菌做培養(yǎng)。別說(shuō)是印度這樣的發(fā)展中國(guó)家,就算對(duì)醫(yī)療發(fā)達(dá)的西方醫(yī)學(xué)界也難以做到。

其實(shí)這一點(diǎn)至關(guān)重要,因?yàn)榭紤]到目前還缺乏抗革蘭氏陰性耐藥細(xì)菌的有效新藥,細(xì)菌監(jiān)測(cè)就成了最好的,甚至可以說(shuō)是唯一的控制或減慢NDM-1擴(kuò)散的手段。

《柳葉刀》雜志在為此配發(fā)的社論中指出:“對(duì)于這一多重抗藥性細(xì)菌的傳播,各方需要進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè),同時(shí)也需要世界范圍的資金支持、多中心的監(jiān)測(cè)研究,對(duì)于那些‘醫(yī)療旅行活動(dòng)活躍的國(guó)家而言,尤需如此。那些曾經(jīng)在印度接受過(guò)手術(shù)的人,在回到自己的國(guó)家接受醫(yī)療服務(wù)之前應(yīng)主動(dòng)接受多重耐藥性細(xì)菌的篩查”。社論強(qiáng)調(diào),如果醫(yī)生不得不在日常診療中面對(duì)這種超級(jí)細(xì)菌的治療,那樣的后果將是非常嚴(yán)重的?！?/p>

(作者是美國(guó)資深健康記者,她的新書《超級(jí)病菌——來(lái)自多重耐藥細(xì)菌的致命威脅》今年3月在美國(guó)出版。)