孫裕華,陶秀彬,吳贊芳,李遠(yuǎn)珍

目前,冠心病是公認(rèn)的一種心身疾病,社會(huì)心理因素在其發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)、預(yù)后等各環(huán)節(jié)中起重要作用。有報(bào)道顯示,55.3%的冠心病病人出現(xiàn)不同程度的負(fù)性心理,如焦慮、抑郁等,而這些負(fù)性心理又是影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療及康復(fù)的重要因素[1]。因此,除軀體治療外,還需給予心理干預(yù)消除負(fù)性心理,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以利早日康復(fù)。有關(guān)臨床研究表明,心理干預(yù)能改善冠心病病人的心理狀況并提高臨床療效。但由于各研究的臨床樣本量相對(duì)較小,且尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)Meta分析的文獻(xiàn)報(bào)道,故本研究旨在對(duì)近10年來國內(nèi)有關(guān)心理干預(yù)對(duì)冠心病病人負(fù)性心理及其臨床療效影響的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析,為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索電子資料庫1998年1月—2009年6月中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫,并適當(dāng)追查了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以及手工檢索中文發(fā)表與未發(fā)表的資料。檢索題名中含有“心理干預(yù)/心理行為干預(yù)”“冠心病/心絞痛/心肌梗死/急性冠脈綜合征”的文獻(xiàn),并在摘要中檢索含有“隨機(jī)”的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)內(nèi)容涉及心理護(hù)理或心理干預(yù)與冠心病病人心理狀況改變之間關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomised controlled trial,RCT);②各文獻(xiàn)研究方法相似,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予心理干預(yù),包括健康教育、放松療法、心理支持療法、個(gè)體化心理疏導(dǎo)等;干預(yù)時(shí)間為4周或1個(gè)月;③評(píng)測病人焦慮和(或)抑郁負(fù)性心理,焦慮心理采用SAS量表評(píng)測,抑郁心理采用SDS量表評(píng)測,報(bào)告結(jié)果為計(jì)量資料表示。排除標(biāo)準(zhǔn):①原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、報(bào)道信息太少等無法利用的信息以及通過各種渠道未獲得全文,僅有摘要者;②已指出的特別人群如女性心絞痛以及特定年齡段,如中老年冠心病的文獻(xiàn);③負(fù)性心理采用其他量表評(píng)測或報(bào)告結(jié)果以計(jì)數(shù)資料表示的文獻(xiàn);④無4周或1個(gè)月干預(yù)時(shí)間評(píng)測的文獻(xiàn);⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅選其一。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 由研究者與另兩名評(píng)價(jià)員按照上述標(biāo)準(zhǔn),采用Jadad等[2]制定的量表各自獨(dú)立地對(duì)納入的文獻(xiàn)地進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取,然后交叉核對(duì),若有分歧商討解決。Jadad量表計(jì)分為1分～5分,1分～2分的實(shí)驗(yàn)研究被視為低質(zhì)量研究,3分～5分為高質(zhì)量研究。資料提取包括研究的基本情況,即作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究樣本量大小、心理干預(yù)措施、對(duì)照組與干預(yù)組在試驗(yàn)前后的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分以及臨床療效(總有效率)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevManv 4.2軟件包。本研究中計(jì)量資料以權(quán)重的均差(weighted mean difference,WMD)表示,用95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)表達(dá)。采用Q檢驗(yàn)法進(jìn)行各研究的異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1為研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)研究間出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時(shí),則使用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model),反之則采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)。采用倒漏斗圖檢驗(yàn)是否有發(fā)表偏倚;若倒漏斗圖顯示不對(duì)稱提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索策略初步檢索出文獻(xiàn)共62篇,經(jīng)逐一仔細(xì)閱讀全文,嚴(yán)格按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入10篇研究文獻(xiàn)[3-12]進(jìn)行Meta分析,病例共有 954例,其中干預(yù)組累計(jì) 476例,對(duì)照組累計(jì)478例。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量 納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。在納入的10篇文獻(xiàn)中,病人疾病在篇名中統(tǒng)稱為冠心病有5篇,為急性心肌梗死3篇,不穩(wěn)定心絞痛2篇;2篇[7,8]被評(píng)為高質(zhì)量(3分),其余8篇被評(píng)為低質(zhì)量。所有RCT在文中都有“隨機(jī)”字樣,2篇描述具體的隨機(jī)分配方法。納入研究中1篇[5]詳細(xì)報(bào)告了樣本的失訪和退出人數(shù)及原因。所有研究在進(jìn)行研究前基本資料進(jìn)行了比較或統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,基線有可比性。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Egger回歸分析,繪制倒漏斗圖,顯示不對(duì)稱, 說明存在發(fā)表偏倚。

表1 被納入研究的文獻(xiàn)基本情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心理干預(yù)對(duì)冠心病病人焦慮心理的影響 7項(xiàng)研究報(bào)道了心理干預(yù)對(duì)于冠心病病人焦慮心理SAS評(píng)分的影響情況,對(duì)該7項(xiàng)研究齊性檢驗(yàn)示P<0.1(Q=13.85,d f=6,P=0.03),表明研究間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示95%為CI-9.85[-11.50,-8.20],提示干預(yù)組SAS評(píng)分的均數(shù)小于對(duì)照組,心理干預(yù)可降低SAS評(píng)分,說明心理干預(yù)可明顯改善冠心病病人的焦慮心理,合并的效應(yīng)值Z=11.71,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 心理干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)冠心病病人焦慮心理影響的比較

2.3.2 心理干預(yù)對(duì)冠心病病人抑郁心理的影響 9項(xiàng)研究報(bào)道了心理干預(yù)對(duì)于冠心病病人抑郁心理SDS評(píng)分的影響情況,對(duì)上述9項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析,齊性檢驗(yàn)示P<0.1(Q=178.93,df=8,P<0.000 01),表明研究間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示W(wǎng)MD及其 95%CI為-9.81[-13.91,-5.71],均小于0,提示干預(yù)組SDS評(píng)分的均數(shù)小于對(duì)照組,心理干預(yù)可降低SDS評(píng)分,說明心理干預(yù)可明顯改善冠心病病人的抑郁心理,合并的效應(yīng)值Z=4.69,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 心理干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)冠心病病人抑郁心理影響的比較

2.4.3 心理干預(yù)對(duì)冠心病病人臨床療效的影響 5項(xiàng)研究報(bào)道了心理干預(yù)對(duì)于冠心病病人臨床療效的影響情況,對(duì)上述5項(xiàng)研究進(jìn)行M eta分析,齊性檢驗(yàn)示P>0.1(Q=6.61,df=4,P=0.16),表明研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示,合并后的相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)為1.28,95%CI為 1.28[1,17,1.40],均大于 1,提示有利于結(jié)局方面即療效提高方面干預(yù)組更有效,即說明心理干預(yù)組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,合并的效應(yīng)值Z=5.19,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 4。

表4 心理干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)冠心病病人臨床療效影響的比較

3 討論

3.1 有效性評(píng)價(jià) 冠心病病人負(fù)性情緒的存在,不僅降低了病人的生活質(zhì)量,也與身體癥狀相互作用,嚴(yán)重影響著治療的效果和預(yù)后。機(jī)體在焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒影響下,體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增高,導(dǎo)致腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加,使心率加快,甚至誘發(fā)心律失常;去甲腎上腺素釋放過多,致使血管收縮、血壓升高,心肌耗氧量增加,出現(xiàn)心絞痛甚至誘發(fā)心肌梗死[13]。隨著“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變,使人們認(rèn)識(shí)到心血管疾病的發(fā)生與心理社會(huì)因素有密切關(guān)系,應(yīng)用心理干預(yù)是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施,尤其是對(duì)于年齡較大者、常存在悲觀等不良情緒者、孤獨(dú)無依者以及合并其他基礎(chǔ)疾病者予以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可取得良好效果。

本研究結(jié)果均顯示出對(duì)國內(nèi)冠心病病人進(jìn)行心理干預(yù),可明顯改善病人的焦慮SAS評(píng)分、抑郁SDS評(píng)分等并提高臨床療效。這是因?yàn)榧皶r(shí)、科學(xué)、合理的心理干預(yù)能使冠心病病人產(chǎn)生良好的心情和樂觀的情緒,從而使內(nèi)分泌系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)處于最佳功能狀態(tài),增強(qiáng)病人的抗病能力,有利于冠心病病人的康復(fù)。具體的心理干預(yù)措施有心理咨詢、個(gè)體心理指導(dǎo)、傾聽答疑、心理支持、認(rèn)知干預(yù)、疏導(dǎo)安慰鼓勵(lì)病人、健康教育等。本研究選取的是心理干預(yù)時(shí)間為4周或1個(gè)月的病人進(jìn)行分析,基于冠心病病人住院時(shí)間及護(hù)理人員予以護(hù)理措施的可行性而考慮的。時(shí)間短者可能效果差,時(shí)間過長者,可能已出院,予以心理護(hù)理難以實(shí)施。

3.2 存在問題 所納入的10篇文獻(xiàn)的研究均為國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,且結(jié)果均為有意義的陽性結(jié)果,這其中極大可能存在發(fā)表偏倚性問題,使得結(jié)果可信度降低。原因可能是:第一,陰性結(jié)果的研究論文較難發(fā)表,與國內(nèi)的研究環(huán)境有一定關(guān)系。今后可查閱外文文獻(xiàn),以探討國外及國內(nèi)報(bào)道合并后的薈萃分析是否得出一致結(jié)果。第二,文獻(xiàn)本身總體質(zhì)量并不高,為單中心研究,大多數(shù)未說明具體的隨機(jī)分組方案或方案不當(dāng),未交代分配方案是否隱藏。另外,各文獻(xiàn)護(hù)理措施并不統(tǒng)一,這與心理干預(yù)措施多樣性有關(guān)。若今后有學(xué)者將各種心理干預(yù)措施進(jìn)行細(xì)化分組實(shí)施而得出不同的結(jié)果,再根據(jù)各心理干預(yù)措施進(jìn)行Meta分析,則為更具有臨床實(shí)用意義。第三,在各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較與處理中,因?yàn)樗?shù)值為干預(yù)后測量值,因各研究者不同其同類數(shù)據(jù)相差較大,基線評(píng)分組間不甚均衡,而合并處理亦較困難;臨床療效以總有效率為資料提取,而部分文獻(xiàn)判斷臨床療效分為明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、進(jìn)步、無效。在1篇文獻(xiàn)[12]中提及將明顯好轉(zhuǎn)與好轉(zhuǎn)為總有效率,其他為無效。本研究中亦默認(rèn)此方法。這些均可能影響研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究的Meta分析結(jié)果顯示,心理干預(yù)可明顯改善冠心病病人的焦慮抑郁等負(fù)性心理,并可提高臨床療效。但因其受發(fā)表偏倚等諸多因素的影響,今后仍需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)用更多或不同的研究指標(biāo),并增加納入研究的數(shù)量尤其是國外文獻(xiàn),進(jìn)一步作此課題的Meta分析,從而由循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)心理干預(yù)在冠心病治療中的實(shí)施提供充分的理論依據(jù)。

[1]許玲.冠心病患者的個(gè)性特征、心理狀態(tài)及其生活質(zhì)量的調(diào)查研究[J].中國健康心理學(xué)雜志,2004,12(3):178-179.

[2]Jadad A R,Moore A,Carroll D.Assessing the quality of repo rts of randomized clinical trials:Is blinding necessary?[J].Control Clin T rials,1996,17(1):1-12.

[3]張萍,張秋紅,韓瑛.心理干預(yù)對(duì)伴有負(fù)性情緒冠心病患者的治療作用[J].中華腹部疾病雜志,3(11):812-813.

[4]萬愛蘭,張皚.冠心病患者的心理干預(yù)及其意義[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2005,3(1):26-28.

[5]李治紅,孟慶立,武維梅,等.心理行為干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者心理健康生活質(zhì)量及臨床療效的影響[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(8):692-694.

[6]戚厚興,朱志忠,賈傳魯,等.心理行為干預(yù)對(duì)急性心肌梗死后早期冠脈事件發(fā)生及心電圖變化的影響[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2006,15(4):256-258.

[7]謝懷全,徐創(chuàng)貴,張燕.急性心肌梗死患者心理干預(yù)的臨床觀察[J].臨床心血管病雜志,2007,23(11):873-875.

[8]范修云,陳雨娜.心理干預(yù)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁癥的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(17):2686-2687.

[9]高雪珍.心理干預(yù)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁狀態(tài)患者心功能的影響[J].臨床誤診誤治,2007,20(12):3-4.

[10]姚云,常麗,陳君鳳.心理干預(yù)對(duì)冠心病病人伴焦慮抑郁癥狀療效評(píng)估[J].臨床心身疾病雜志,2007,13(5):437-438.

[11]趙元慶.心理干預(yù)改善冠心病病人抑郁癥狀的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(11):1311-1312.

[12]王立霞.心理干預(yù)對(duì)冠心病患者負(fù)性情緒及臨床療效的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2008,35(18):26-27.

[13]Steptoe A,Kunz-Ebrecht S,Owen N,et al.Socioeconomic status and stress-related biological responses over the working day[J].Psychosom Med,2003,65(3):461-470.