指南3：成本（Cost）

成本是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療項(xiàng)目所消耗的資源（人、財(cái)、物、時(shí)間等）或所付出的代價(jià)。在所有的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中都需要對(duì)成本進(jìn)行計(jì)算和分析，其框架主要包括成本的確認(rèn)（Cost Identification）、成本的測(cè)量（Cost Measurement）、貼現(xiàn)分析（Discounting）以及不確定性分析（Uncertainty Analysis）。

3.1 成本的確認(rèn)（Cost Identification）

成本的確認(rèn)是指識(shí)別干預(yù)措施所引起的相關(guān)資源消耗或所付出代價(jià)的各個(gè)項(xiàng)目，臨床試驗(yàn)中的試驗(yàn)成本除外。

3.1.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本包括以下幾個(gè)部分：直接成本（Direct Cost）、間接成本（Indirect Cost）和隱性成本（Intangible Cost）。直接成本又包括直接醫(yī)療成本（Direct Medical Cost）和直接非醫(yī)療成本（Direct Non-medical Cost）。在成本確認(rèn)時(shí)，建議包括所有直接醫(yī)療成本，直接非醫(yī)療成本和間接成本一般也建議包括，但隱性成本可以靈活處理。

3.1.2 成本范圍的確認(rèn)需要與所確定的研究角度一致，不同的研究角度決定不同的成本范圍。

3.1.3 轉(zhuǎn)移支付成本。從全社會(huì)的角度來看，轉(zhuǎn)移支付（如殘疾津貼、失業(yè)津貼等）是一個(gè)資源的再分配過程，沒有發(fā)生更多資源的損耗，不應(yīng)納入成本確認(rèn)中。但如果支出較大的話，可以單獨(dú)列出分析。然而，從公共支付者的角度來看，建議把轉(zhuǎn)移支付的成本納入分析。

3.1.4 因生命延長(zhǎng)而發(fā)生的醫(yī)療成本。該成本是指治療后多存活期間可能產(chǎn)生的醫(yī)療成本。建議因生命延長(zhǎng)而產(chǎn)生的與此項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)有關(guān)的成本納入成本分析，可以排除和治療無關(guān)的成本。研究人員可以采用敏感性分析（Sensitivity Analysis），判斷這類成本的大小，如果這類成本很小，可以不予考慮，如果這類成本較大，則應(yīng)該納入分析（Gerduso，1996）。

3.1.5 藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions, ADRs）成本。ADR對(duì)于選擇何種治療可能會(huì)影響其總成本。與ADRs相關(guān)的成本主要有兩項(xiàng)（李易平等，2009）：（1）為避免或監(jiān)測(cè)ADRs而產(chǎn)生的成本；（2）ADRs發(fā)生后進(jìn)行其他醫(yī)療干預(yù)而產(chǎn)生的成本。

解釋：

（1）直接成本是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中直接發(fā)生的成本，包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如醫(yī)生的時(shí)間、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、材料費(fèi)、病房費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、費(fèi)氧氣費(fèi)和其他保健成本；直接非醫(yī)療成本是指病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等。一般情況下，直接非醫(yī)療費(fèi)用因條件差異大，難以準(zhǔn)確計(jì)算。因此如果所占比例較小，在研究中可將其忽略。

（2）間接成本是指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失（Productivity Loss），包括休學(xué)、休工、早亡等所造成的工資損失等。

（3）隱性成本是指因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。隱性成本通常不單獨(dú)測(cè)量，因?yàn)椋孩匐[性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測(cè)量，且計(jì)量隱性成本本身通常要付出較多的成本；②在測(cè)量效用時(shí)，隱性成本已被包含在產(chǎn)出的測(cè)量里面，無需重復(fù)測(cè)算。當(dāng)隱性成本顯著較大時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行專門評(píng)估。

（4）除了上述推薦的成本分類外，研究者也允許采用其他不同的成本分類方法，但要保證分類中包含所有的相關(guān)資源，并說明分類的依據(jù)。例如表1是不同研究角度下的另一種成本分類方式。

表1 不同研究角度下的各項(xiàng)成本

3.2 成本的測(cè)量（Cost Measurement）

3.2.1 成本是實(shí)施一種干預(yù)手段所要消耗的資源價(jià)值，由消耗資源的數(shù)量和單價(jià)的乘積構(gòu)成。常見的醫(yī)療資源實(shí)物單位包括體檢次數(shù)、門診次數(shù)、急診次數(shù)、住院天數(shù)、處方數(shù)量、用藥劑量以及更詳細(xì)的診療耗材等。醫(yī)療資源的計(jì)量單位可以根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家發(fā)改委制定的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)來確定。如果資料來自國(guó)外，應(yīng)對(duì)其矯正，使其適用于中國(guó)。

3.2.2 醫(yī)療資源的單價(jià)可以從兩個(gè)維度測(cè)量一個(gè)是平均單位價(jià)格，例如次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用，次均門診費(fèi)用等；一個(gè)是明細(xì)單位價(jià)格，即逐項(xiàng)計(jì)算各項(xiàng)具體耗材和勞務(wù)的費(fèi)用。

3.2.3 醫(yī)療資源的單價(jià)使用實(shí)際市場(chǎng)支付價(jià)格如果藥品仍未上市，建議采用生產(chǎn)廠商建議價(jià)格進(jìn)行分析。如果使用其他價(jià)格體系，應(yīng)該明確注明并解釋其合理性。

3.2.4 疾病治療還要付出相關(guān)人員的時(shí)間成本，主要包括三大部分：付費(fèi)工作時(shí)間（Paid Working Time）損失、非付費(fèi)工作時(shí)間（Nonpaid Working Time）損失和休閑時(shí)間（Leisure Time）損失（Drummond，2005；Koopmanschap et al.，2004；Koopmanschap et al.，2004；Roijen et al.，1996）。關(guān)于時(shí)間成本的計(jì)算，建議采用人力資本法（Human Capital Approach, HCA）（Liljas，1988），即參照市場(chǎng)平均工資水平計(jì)算其付出的時(shí)間成本。

3.2.5 如果干預(yù)措施涉及到與病人相關(guān)的成本分?jǐn)偅⒖赡軐?duì)結(jié)果有顯著影響，那么在干預(yù)組（Treatment Group）和對(duì)照組（Control Group）中都需要進(jìn)行敏感性分析，來確定總成本中公共支付所占比例變化的意義。一般來說，干預(yù)組和對(duì)照組應(yīng)使用相同的成本分?jǐn)偙壤绻煌?，需要說明理由。

解釋：

（1）理論上，從全社會(huì)角度出發(fā)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本應(yīng)按照機(jī)會(huì)成本原則進(jìn)行估價(jià)計(jì)算（Luce，1990）?？紤]到現(xiàn)實(shí)操作的難度，通常研究中采用消耗資源的市場(chǎng)價(jià)格作為成本的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。除非有充足的理由證明市場(chǎng)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離成本，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整并予以說明。

（2）在界定疾病治療的成本和效益時(shí)，要盡量避免可能的重復(fù)計(jì)算（Double Counting）或漏算。例如，應(yīng)該明確“因治療獲得的工作時(shí)間的增加”歸類到成本的減少，還是歸類到治療的效益。

3.3 貼現(xiàn)（Discounting）

3.3.1 貼現(xiàn)是為了使成本或產(chǎn)出能夠在同一時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較。如果疾病治療的時(shí)間超過一年，就應(yīng)該對(duì)成本進(jìn)行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率一般為市場(chǎng)利率，建議采用一年期的國(guó)家指導(dǎo)利率或國(guó)債利率進(jìn)行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率（Discount Rate）應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，波動(dòng)范圍建議在0-10%之間（國(guó)家發(fā)改委，2006；孫利華等，2010）。

3.3.2 健康效益（Health Benefit）是否需要貼現(xiàn)以及貼現(xiàn)率如何選擇還存在爭(zhēng)議（Johan，2007），建議采用與成本相同貼現(xiàn)率進(jìn)行估算和敏感性分析（Smith，2001）。

解釋：

（1）貼現(xiàn)率的選擇要能夠反應(yīng)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、價(jià)格變化、消費(fèi)者的時(shí)間偏好等多種因素，國(guó)際上一般推薦5%的貼現(xiàn)率（姚宏，2006）。國(guó)際上敏感性分析的貼現(xiàn)率范圍一般在0～10%（Lazaro，2002）。

（2）成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)通常并不恰好在某年的年初或年末，但貼現(xiàn)的計(jì)算要求成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)必須在某年的年初或年末。因此在貼現(xiàn)計(jì)算時(shí)，有兩種處理方法：一是假定每年所發(fā)生的成本均在年初發(fā)生；一是假定每年發(fā)生的成本均在年末發(fā)生。成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)不同，貼現(xiàn)所得值就不同。

（3）當(dāng)研究期間發(fā)生明顯的通貨膨脹或者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資源價(jià)格上漲率明顯高于其他商品時(shí)，需要對(duì)貼現(xiàn)率進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。