羅輝遇 謝長江 古英明 許博裳

當(dāng)前，連續(xù)性血液凈化廣泛應(yīng)用于多器官功能不全綜合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)患者的治療中。肝素作為常用的抗凝劑支持著該治療的順利進行[1-3]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MODS患者可出現(xiàn)血小板計數(shù)(BPC)的減少，而且可能與肝素的應(yīng)用相關(guān)[4-6]。然而，有關(guān)MODS患者BPC在CVVH過程中的變化情況及其與肝素的應(yīng)用劑量的相關(guān)性研究至今鮮見報道。本實驗將就這一問題進行回顧性病例分析，探討其量變關(guān)系、發(fā)生機制和臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 27例2003年6月～2008年6月住我院ICU的病人，男15例，女12例，年齡18～82(54.89±17.01)歲?；A(chǔ)疾病的分布為：重癥胰腺炎5例，重癥肺炎3例，急性心肌梗死3例，重癥膽管炎3例，腎移植術(shù)后3例，肝移植術(shù)后2例，敗血癥1例，腸梗阻1例，壺腹部惡性腫瘤1例，原發(fā)性腹膜炎1例，重型蜂窩組織炎1例，消化道大出血1例，重型克隆氏病1例，重癥心肌病1例。CVVH治療時間為48～435(147.19±92.79)h，住ICU時間為4～155(25.07±29.50)d。其中使用前稀釋法12例，后稀釋法15例。所有病例均符合MODS診斷[7]。

1.1.2 對照組 30例為我院同期體檢人員，男15例，女15例，年齡20～72(47.0±12.2)歲。均除外心、肺、肝、腎功能異常及血液系統(tǒng)疾病和急性炎癥。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 全部病例分別于治療前、治療開始后12h和48h采血。對照組于清晨采血。EDTANa2抗凝，3000r/min離心15min, 分出上清液檢測BPC。

1.2.2 檢測方法 在Sysmex2100/kx-21血液分析儀上，使用機器配備的原裝試劑，嚴格地按試劑盒的方法，對血標(biāo)本進行BPC檢測。

1.2.3 連續(xù)血液凈化方法 使用貝朗CRRT機進行每天24h持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，濾器為聚礬膜(AV600S，費森尤斯)?；颊卟捎脝吾橂p腔中心靜脈置管作為血管通路，普通肝素抗凝。治療參數(shù)為:血流量160～180m1/min，置換速度為2000ml/h。置換液配方:生理鹽水2800m1，5%葡萄糖500m1，注射用水450m1，5%碳酸氫鈉235m1，10%氯化鉀12m1,25%硫酸鎂3m1，總量為4000ml。5%葡萄糖酸鈣溶液以每小時10～20m1開始,于靜脈端持續(xù)注入，依血清鈣離子水平調(diào)節(jié)輸注速度，控制鈣離子在接近正常值水平。該配方的HCO-濃度為35mmol/L, Na+143mmo1/L。

1.2.4 肝素使用方法 普通肝素抗凝，首劑為l0～20 mg，此后以3～6mg/h開始,于回流端持續(xù)注入，依血漿APPT調(diào)節(jié)肝素速度并實時記錄，控制APPT為正常對照的1.5～2.0倍。若患者出現(xiàn)APPT過度延長，則采用無肝素法CVVH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料參數(shù)以±s表示，根據(jù)不同資料性質(zhì)分別采用成組比較的t檢驗、配對t檢驗和單因素方差分析進行均數(shù)比較檢驗；相關(guān)檢驗采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 MODS患者CVVH過程中的BPC水平的變化及與正常人比較如表1。治療前MODS患者BPC水平明顯低于正常組(P＜0.001)；治療后12h BPC水平明顯低于治療前(P＜0.01)；治療后48h BPC水平明顯低于治療后12h(P＜0.01)。

2.2 MODS患者生存組和死亡組CVVH過程中BPC水平動態(tài)變化情況見表2。經(jīng)檢驗，在48h內(nèi)，死亡組BPC水平有明顯下降(P＜0.05)，而生存組無明顯變化(P＞0.05)。

2.3 不同稀釋法患者BPC水平變化如表3。在各時段，兩組患者BPC水平均無顯著性差異(P＞0.05).

2.4 27例MODS患者48h CVVH治療過程BPC水平的下降幅度為(58.44±82.90)×109cells/L，肝素的用量為(2.86±1.30)mg/h。經(jīng)檢驗，兩者無明顯相關(guān)性(r=0.165，P=0.41)。

表1 MODS患者CVVH過程各時段BPC水平及與正常人比較

表2 生存組和死亡組患者在CVVH過程中BPC水平變化

表3 不同稀釋法患者BPC水平變化比較

3 討論

血小板是骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落的活性胞質(zhì)小塊，具有粘附、聚集和釋放的功能。在MODS患者病變過程中，它既履行生理止血和維持血管壁完整的任務(wù)，又活躍地參與凝血和多種炎癥反應(yīng)。血小板的平均壽命為7～14d，在其發(fā)揮生理功能過程中壽命常被縮短。另有研究表明，抗凝治療肝素的應(yīng)用可誘發(fā)血小板減少癥[8-9]。

本組MODS患者BPC水平明顯低于正常人。在CVVH治療過程中，患者BPC水平進行性下降?？紤]血小板減少與MODS病情密切相關(guān)，而且CVVH可能在一定程度上導(dǎo)致BPC水平下降，其中主要包括其中濾器的吸附、導(dǎo)管通路的粘著以及肝素的誘導(dǎo)作用[8-10]。分析發(fā)現(xiàn)，死亡組BPC水平呈進行性、大幅度下降，而生存組下降不明顯。而不同稀釋法患者BPC水平無論在哪一時段相比較均無明顯差異。另外，BPC水平的下降幅度與普通肝素的用量無明顯線性關(guān)系的結(jié)果既不能說明血小板減少與肝素的使用有關(guān)，也不能支持BPC水平下降幅度與肝素的使用劑量存在相關(guān)關(guān)系。因此，我們認為，MODS患者本身病情的惡化可能是BPC減少的主要原因。其機理可能包括：(1)血管內(nèi)皮受損、炎癥介質(zhì)攻擊，使血小板大量黏附、聚集。(2)凝血系統(tǒng)被啟動，凝血瀑布被觸發(fā)，血小板在參與凝血中被消耗。(3)氧自由基直接攻擊血小板生物膜，致血小板破壞。(4)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能反應(yīng)性增強，血小板被吞噬。(5)病毒、細菌及其毒素和抗原物質(zhì)直接或間接地破壞血小板和抑制其生成。(6)全身毛細血管通透性增加，血小板向血管外滲漏。

綜上所述，我們認為MODS病人可出現(xiàn)血小板減少；CVVH治療過程中的48h內(nèi)BPC水平呈進行性下降，病情惡化可能是其主要原因；BPC水平下降幅度與肝素的應(yīng)用劑量無關(guān)。

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