夏濤 陸才德 俞仲輝

小腸憩室是一種較常見的消化道疾病,多數(shù)無臨床癥狀,但有少部分可合并各種并發(fā)癥, 臨床表現(xiàn)多種多樣，術(shù)前很難診斷。我科2年內(nèi)共收治小腸憩室共9例,術(shù)前均誤診為其他常見外科疾病。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)及入院診斷 本組9例病人中。男7例，女2例，年齡20～74歲，平均41歲，臨床表現(xiàn)為便血3例，腸梗阻表現(xiàn)1例，右側(cè)腹股溝斜疝病人表現(xiàn)1例，單純性憩室炎表現(xiàn)4例，其中穿孔1例，1例合并包裹性膿腫，術(shù)前診斷情況：9例均為術(shù)后確診，3例因“便血”入院診斷下消化道出血原因待查，入院術(shù)前行CT檢查均未見異常，而后行DSA檢查，其中1例考慮回盲部腫物，1例考慮腸系膜靜脈栓塞，1例考慮多次出血，內(nèi)科治療無效，遂行剖腹探查；1例因“右側(cè)腹股溝不能回納性包塊伴腹痛4小時”入院診斷右側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓，考慮嵌頓急診行剖腹探查術(shù)；1例因“腹痛伴肛門停止排氣排便6小時”入院診斷腸梗阻，病人有反復(fù)發(fā)作病史1年，完善CT，MRI等多項(xiàng)檢查不能排除惡性腫瘤，考慮病人年齡較大(74歲)，惡性腫瘤可能，內(nèi)科治療無效，遂行手術(shù)治療；4例因“右下腹痛”入院，入院后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，右下腹均有壓痛，其中一例伴有反跳痛，診斷急性闌尾炎，其一例考慮穿孔，行手術(shù)治療。

1.2 術(shù)中所見 3例下消化道出血病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)在距回盲部約50～100cm，憩室平均大小約2cm×3cm，單發(fā)，可見單獨(dú)的血管供應(yīng)，術(shù)中診斷Meckel憩室。3例均行憩室血管結(jié)扎，憩室切除，腸修補(bǔ)術(shù)。右側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓病人急診手術(shù)可見距回盲部50cm處小腸憩室經(jīng)深環(huán)突出，術(shù)中診斷Litter疝。腸梗阻病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)距屈氏韌帶30cm以下長約50cm腸管腸系膜緣滿布憩室，直徑約1～3cm不等，與周圍組織粘連嚴(yán)重，并形成腫物包裹(圖1)，術(shù)中診斷：空腸多發(fā)憩室，小腸扭轉(zhuǎn)。術(shù)中行小腸復(fù)位，腸段切除術(shù)。4例術(shù)前診斷闌尾病人，均行腹腔鏡下探查，發(fā)現(xiàn)距回盲部5～20cm處可見憩室與周圍組織粘連，僅一例憩室為單發(fā)并合并穿孔，1例周圍膿腫已形成。3例行部分腸段切除術(shù)，一例為3個憩室，因憩室炎癥表現(xiàn)較輕，距回盲部過近，需行回盲部切除術(shù)，只行闌尾切除術(shù)，術(shù)后予以抗炎對癥治療。1例考慮周圍膿腫形成行回盲部切除，回腸升結(jié)腸吻合術(shù)。

圖1 空腸多發(fā)憩室

2 結(jié)果

9例患者術(shù)后均恢復(fù)順利,無并發(fā)癥發(fā)生,如期拆線出院。術(shù)后病理報告均為憩室，其中1例出血病人有粘膜異型，腸梗阻病人伴炎性假瘤形成。

3 討論

小腸憩室疾病并不多見，根據(jù)發(fā)病機(jī)制憩室可分為獲得性憩室與先天性憩室，獲得性憩室可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性多為腸粘膜從腸壁軟弱性疝出，繼發(fā)性多因臨近組織炎癥牽扯。多為單發(fā)，一般發(fā)生在小腸的系膜緣。先天性憩室以Meckel憩室(Meckel diverticulum,MD)最為常見，為胚胎發(fā)育引起不良引起，憩室通常位于回腸末端200cm內(nèi)，基底多開口于腸系膜對側(cè)，并且具有獨(dú)自的血供。

小腸憩室常見并發(fā)癥為出血、腸梗阻及憩室炎。獲得性憩室多發(fā)生在老年人，MD的并發(fā)癥發(fā)生率約1%～4%[1-2]，并且多發(fā)生在10歲以下兒童。有并發(fā)癥的小腸憩室的診斷非常困難,很難在術(shù)前確診,通常是術(shù)前診斷為其它下腹疾病而行手術(shù)并在術(shù)中確診,尤其是合并多種并發(fā)癥的患者術(shù)前的診斷更加困難。本組9例中均在術(shù)前誤診，筆者認(rèn)為誤診的原因多與憩室各種并發(fā)癥表現(xiàn)多種多樣并無特異性及憩室發(fā)生的位置有關(guān)，因此弄清并發(fā)癥發(fā)生的原因及診斷對治療至關(guān)重要。

憩室引起的出血表現(xiàn)多為黑便，并無特異性，因而與消化性潰瘍出血、出血性腸炎、甚至消化道惡性腫瘤出血等鑒別診斷困難。出血多與憩室反復(fù)粘膜潰瘍有關(guān)，以MD多見，憩室出血含有異位組織為43%～90%不等,其中以胃黏膜組織最常見。異位黏膜中胃、胰腺組織能分泌胃酸、消化酶等化學(xué)物質(zhì),可引起鄰近腸黏膜或憩室黏膜形成潰瘍,進(jìn)而發(fā)生出血，現(xiàn)采用的同位素99m Tc顯像檢查多可檢出有異位組織的憩室病[3]，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)單發(fā)憩室單獨(dú)的血供，血供較豐富。對于美克爾憩室出血治療,在一般止血同時,亦行憩室切除,有其它并發(fā)癥者,如炎癥、腸梗阻及穿孔等可考慮回腸切除、腸吻合術(shù)。本組3例術(shù)前均行內(nèi)科治療，但未見效果，急診行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)均為MD，遂行憩室切除術(shù)，術(shù)后未見再次出血。

腸梗阻多因憩室周圍炎粘連、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、脹大的憩室壓迫腸管、腸石堵塞、Littre疝及憩室狹窄。憩室病變引起的梗阻均表現(xiàn)為低位小腸急性梗阻，與臨床上其他原因所致腸梗阻在癥狀、體征、輔助檢查等方面差別小，多在腹部手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn),術(shù)前診斷率較低,本組2例手術(shù)均屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中1例為Litter疝，1例為多發(fā)憩室炎癥引起粘連，腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻，鑒于腸梗阻為外科急癥，若定要手術(shù)治療術(shù)前明確診斷也無太大意義，但是由于小腸憩室所致腸梗阻發(fā)病急, 進(jìn)展快, 容易發(fā)生腸絞窄, 如果一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。

由于憩室與闌尾位置相近，憩室炎與急性闌尾炎間的術(shù)前鑒別診斷困難,特別是回盲部憩室炎，如果憩室炎并發(fā)穿孔引起腹膜炎就更加難與闌尾炎穿孔鑒別，憩室炎可由于食物、糞石或寄生蟲殘留引起,少數(shù)可并發(fā)壞疽穿孔，憩室潰瘍亦可鄰近回腸穿孔，MD中異位黏膜是中胃、胰組織能分泌胃酸、消化酶等可引起憩室鄰近腸黏膜損害是并發(fā)潰瘍穿孔的重要原因，本組4例病人術(shù)前白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均有不同程度的升高，均有右下腹壓，有一例伴有反跳痛，術(shù)前診斷均為急性闌尾炎，均行腹腔鏡下腹腔探查，發(fā)現(xiàn)3例為憩室炎，1例伴穿孔，1例為憩室炎穿孔繼發(fā)周圍膿腫。3例行部分腸段切除術(shù)，1例因靠近回盲部憩室炎癥較輕并并發(fā)闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療，憩室周圍膿腫病人行回盲部切除，術(shù)后均恢復(fù)較好。在診斷闌尾炎時應(yīng)該考慮到憩室的情況，如果考慮憩室應(yīng)行剖腹探查切口，或直接腹腔鏡下探查，若取麥?zhǔn)详@尾切口，一旦發(fā)現(xiàn)闌尾未見明顯異常，即便改為探腹切口也應(yīng)探查小腸等其他器官，以免誤診。并根據(jù)術(shù)中情況選擇憩室切除，回盲部切除，小腸部分切除術(shù)等術(shù)式。

綜上所述，雖然憩室總發(fā)病率不高。目前尚缺乏特異性很高的術(shù)前檢查手段提供診斷支持,所報道[3]的同位素檢查方法僅適用于有異位黏膜的憩室，其臨床表現(xiàn)常復(fù)雜多樣,缺乏特異性，在診斷過程中應(yīng)該引起重視，由于本病手術(shù)治療效果良好,故在治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度,對原因不明的急腹癥，內(nèi)科治療無效，反復(fù)出血的上消化道出血，考慮憩室引起并發(fā)癥的病人盡快實(shí)施手術(shù)探查,以免延誤診斷,造成不可挽回的后果，根據(jù)不同的病情選擇不同的探查方法。術(shù)中應(yīng)根據(jù)憩室部位、數(shù)目、合并炎癥等并發(fā)癥的情況選擇合適的術(shù)式，筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別是在懷疑憩室炎病例可迅速發(fā)現(xiàn)病灶，避免再開手術(shù)切口的可能，手術(shù)損傷小，節(jié)省時間。同時根據(jù)文獻(xiàn)[4]憩室有3.2%的惡變幾率，因此術(shù)后均應(yīng)常規(guī)病理檢查，如術(shù)后病理回報為惡性應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果行二次擴(kuò)大手術(shù)治療。

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