高碧燕 張 明 楊 毅 吳星嬈 金叢國(guó)

新輔助化療和放射治療是治療局部晚期宮頸癌有效方法,一般先化療 1～2個(gè)周期后再行放射治療。但由于腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療的敏感性不同,如何預(yù)測(cè)宮頸癌對(duì)新輔助化療和放療敏感性,正確選擇化療、放療等有效治療手段,把握最佳治療時(shí)機(jī),使患者得到更好的個(gè)體化治療是臨床研究的重點(diǎn)。本研究旨在探討化療前后 survivin表達(dá)與宮頸鱗癌新輔助化療和放療敏感性的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取 2005年 1月 ～2009年 5月我院收治的 32例宮頸鱗癌患者,入組標(biāo)準(zhǔn):因?yàn)楦鞣N原因不能或不愿手術(shù)治療;WBC≥4×109/L,PL≥80×109/L;肝腎功能正常;KPS評(píng)分≥70分;從未接受過放化療及手術(shù)治療。年齡為 31～73歲,平均年齡為 45.2歲,＜45歲 18例;≥45歲 14例;按 FIGO分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰb期 2例;Ⅱa期 1例;Ⅱb期 22例,Ⅲb期 7例;高分化 2例,中分化 17例,低分化 13例。

1.2 survivin的檢測(cè)

采用 SABC法檢測(cè) survivin的表達(dá),檢測(cè)標(biāo)本為新輔助化療前后的宮頸癌組織活檢標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)步驟操作按試劑盒說明進(jìn)行。

1.3 新輔助化療

新輔助化療采用腹壁下動(dòng)脈插管法,于髂前上棘與恥骨聯(lián)線中外 1/3處局麻,切開一長(zhǎng)約 4～5 cm切口,于腹膜外脂肪中找到腹壁下動(dòng)脈游離、剪斷、結(jié)扎遠(yuǎn)端,用硬膜外導(dǎo)管從近端向上插入 22～24 cm達(dá)腹主動(dòng)脈分叉處(相當(dāng)?shù)?4腰椎上緣水平),以 0.5%肝素充滿導(dǎo)管后封管。術(shù)后行腹部 X線透視確認(rèn)導(dǎo)管方向和高度。緩慢給藥 DDP 30 mg+BLM 15mg,每天1次,連用 5天為 1個(gè)療程,灌注藥物時(shí)雙大腿根部用氣壓止血帶阻斷血流 15m in/次,以保證藥物高濃度注入?；熃Y(jié)束后 2周,再次取材送檢并評(píng)價(jià)療效。

1.4 放射治療

采用直線加速器 6MV-X前后全盆腔大野和四野照射。上界:第 4～5腰椎水平;下界:恥骨聯(lián)合上緣下4～5 cm;左右界:股骨頭中線。大野照射 DT26～30 Gy然后改為四野照射 DT20～24 Gy,四野照射只在大野中央擋 3～4 cm寬(長(zhǎng)同原大野長(zhǎng)度)鉛塊。四野照射的同時(shí)開始行腔內(nèi)治療,采用192Ir后裝機(jī)腔內(nèi)放療,A點(diǎn) 6 Gy/次,1次 /周,總劑量 36～42 Gy/6～7次;治療結(jié)束后再次評(píng)價(jià)療效。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

Survivin陽(yáng)性結(jié)果判定:胞質(zhì)或胞核呈黃色至棕黃色者為陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞,參照 Lgaws等方法,每張切片在400倍顯微鏡下取 5～10個(gè)視野,每個(gè)視野計(jì)數(shù) 100～200個(gè)細(xì)胞,共計(jì) 1000個(gè)細(xì)胞,計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。將陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)按其數(shù)量及顯色強(qiáng)度分為 3級(jí):表達(dá)弱陽(yáng)性(+),即陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) ＜10%,顯色度為淡黃色或僅個(gè)別細(xì)胞呈黃至棕黃色;表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性(+++),即陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) ＞60%,多數(shù)細(xì)胞呈黃色至棕黃色;表達(dá)中度陽(yáng)性(++),即陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)在 10%～60%。凡胞質(zhì)或胞核顯色度上背景無明顯差異者為陰性(-)[1]。

療效評(píng)價(jià):以直接觀察和測(cè)量子宮頸病灶的大小來判斷近期療效,按照 WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià):即完全緩解 (CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)、進(jìn)展(PD)。CR為高度敏感,PR為低度敏感,NC或 PD為不敏感。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,采用 χ2檢驗(yàn)和確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;著色指數(shù)為計(jì)量資料,采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 化療前后 survivin陽(yáng)性表達(dá)率與宮頸鱗癌臨床病理特征的關(guān)系

化療前后 survivin陽(yáng)性表達(dá)率分別為 68.8%(22/32)和 56.3%(18/32),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.302)。不同年齡、臨床分期、病理分級(jí)患者,化療前與化療后 survivin陽(yáng)性表達(dá)率,差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

表1 化療前后survivin陽(yáng)性表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系(例,%)

2.2 化療前 survivin表達(dá)與療效的關(guān)系(表 2)

NACT與 NACT+RT對(duì)化療前 survivin陽(yáng)性表達(dá)患者總體療效比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030,0.009);survivin(+)組和(++)組 NACT與 NACT+RT的療效比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05);survivin(-)組和(+++)組 NACT與 NACT+RT的療效比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05);隨著 survivin表達(dá)強(qiáng)度增強(qiáng),NACT和 NACT+RT的 CR率有逐漸下降的趨勢(shì)。

表2 化療前 survivin表達(dá)與療效的關(guān)系(例)

3 討論

survivin是 1種凋亡抑制基因,survivin能抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)細(xì)胞增殖,參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的有絲分裂并可能參與血管的形成,與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān),高表達(dá)可以促進(jìn)細(xì)胞增殖。

目前,有關(guān) Survivin的研究結(jié)論不盡相同,可能與檢測(cè)方法和判定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。徐詠蓮等[2]研究發(fā)現(xiàn):宮頸癌 survivin陽(yáng)性率 69.6%(39/56),正常宮頸組織僅為 16.7%(3/18),survivin表達(dá)與患者年齡、臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),但與宮頸癌組織細(xì)胞類型及分化程度無明顯相關(guān)性。郭敏敏等[3]報(bào)道 Survivin在宮頸鱗癌中的陽(yáng)性表達(dá)率為 56.67%(17/30),在宮頸腺癌的陽(yáng)性表達(dá)率為 80.00%(24/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Survivin陽(yáng)性表達(dá)與患者年齡、腫瘤大小、病理分級(jí)及臨床分期無相關(guān)性;與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。

唐郢等[4]研究發(fā)現(xiàn):survivin表達(dá)為獨(dú)立宮頸鱗癌的預(yù)后影響因素,survivin表達(dá)預(yù)示著宮頸鱗癌患者有不良預(yù)后。該研究中 84.81%(67/79)的患者接受了放療或化療,所有患者的平均生存時(shí)間(68.32±4.63)個(gè)月;其中 survivin陽(yáng)性患者的平均生存時(shí)間是(64.48±6.23)個(gè)月,陰性患者的平均生存時(shí)間是(78.25±5.4)個(gè)月,兩者無顯著差異;提示 survivin基因陽(yáng)性表達(dá)預(yù)示宮頸鱗癌對(duì)放、化療抵抗。張振宇等[5]報(bào)道動(dòng)脈灌注化療前 survivin的陽(yáng)性表達(dá)率為85%(17/20),蛋白表達(dá)量的平均值為 1.1656±0.0024?；熀蟮年?yáng)性表達(dá)率為 65%(13/20)蛋白表達(dá)量的平均值為 1.1591±0.0022。治療后 survivin的陽(yáng)性表達(dá)率及蛋白表達(dá)量均明顯下降,差異具有顯著性。Chakravarti等[6]研究也表明,survivin基因可以提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放射治療及化療殺傷作用的抵抗能力。

本組結(jié)果提示:survivin陰性表達(dá)患者對(duì)放化療高度敏感,采用NACT或NACT+RT都可以獲得很好的近期療效,尤其是 NACT+RT的完全緩解率達(dá) 100%;而 survivin弱陽(yáng)性和中度陽(yáng)性表達(dá)患者對(duì)放化療呈中等度敏感,但采用 NACT+RT比單純 NACT更能夠獲得滿意的近期療效,NACT+RT的完全緩解率也可以達(dá)到 100%;survivin強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)患者對(duì)放化療不敏感,雖然 NACT+RT較單純 NACT近期完全緩解率增高的趨勢(shì),但無論采用單純 NACT還是 NACT+RT都難以獲得較為滿意的近期療效。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本研究結(jié)果我們認(rèn)為:①宮頸鱗癌新輔助化療前 survivin陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度與化療和放療敏感性呈負(fù)相關(guān),治療前 survivin陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度愈強(qiáng)、完全緩解率愈低,治療前檢測(cè)患者 survivin表達(dá)可以為預(yù)測(cè)化療和放療敏感性提供客觀依據(jù)。②化療和放療對(duì)宮頸鱗癌均有明顯療效,對(duì)放化療中等敏感的患者 NACT+RT綜合治療較單純 NACT近期療效更好。③本研究由于化療僅 1個(gè)周期,化放療間隔時(shí)間短(僅 2周),化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用可能還沒有充分發(fā)生。同時(shí)本研究實(shí)驗(yàn)病例數(shù)較少,各分層研究例數(shù)不甚均衡。上述原因都可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和分析的誤差增大,我們將在將來的實(shí)驗(yàn)中調(diào)整治療方案,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,擴(kuò)大病例數(shù)做進(jìn)一步研究。

[1] 張保華,盧 實(shí),王澤華.宮頸癌組織中 survivin基因的表達(dá)及其臨床意義〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(4):384.

[2] 徐詠蓮,劉少陽(yáng),江大瓊.宮頸癌中 survivin、ki67、cyclinB 1的表達(dá)及臨床意義〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2004,13(3):184.

[3] 郭敏敏,張小玲,盛修貴.Survivin基因在宮頸鱗癌和腺癌中的表達(dá)及其臨床意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2007,14(4):294.

[4] 唐 郢,周 琦,葉學(xué)正,等.Survivin、p53表達(dá)與宮頸鱗癌預(yù)后的關(guān)系〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2007,13(2):123.

[5] 張振宇,浦 紅,楊 凱,等.探討 survivin蛋白在宮頸癌組織中化療前后的表達(dá)、細(xì)胞凋亡及臨床意義〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(22):3014.

[6] Chak ravarti A,Zhai GG,Zhang M,et al.Survivin enhances radiation resistance in primary human glioblastoma cellsvia caspase-independent mechanisms〔J〕.Oncogene,2004,23(45):7494.