關鍵詞：城鎮(zhèn)居民；基本醫(yī)療保險；醫(yī)療保險制度；保障功能；制度設計；參保意愿

摘要：對福建省試點城市城鎮(zhèn)居民進行調研發(fā)現：居民對基本醫(yī)療保險制度的認可度較高，參保群體開始受益，續(xù)保意愿較強；但對制度認知度較低、受益率不高等問題制約了居民參保續(xù)保。其深層原因在于籌資標準與待遇水平不合理、政策設計與居民需求存在偏差、管理服務效能不足、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務功能發(fā)揮受限，弱化了政策的優(yōu)越性和制度的保障功能。因此，應以新醫(yī)改為契機，以需求為導向、服務為重點、社區(qū)為突破口，提升制度的保障能力并促進其持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

中圖分類號：D632.1 文獻標志碼：A 文章編號：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引 言

2007年以來，在國家的積極推動下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點在全國各地啟動。自試點啟動以來，制度覆蓋面逐步擴大，參保人數穩(wěn)步增長。到2008年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市由88個增加到317個，參保人數增加了7359萬，總計達到1.17億，為減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔提供了制度保障。

由于該制度涉及廣大非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的切身利益——醫(yī)療保障訴求，對于實現全民醫(yī)保和深化醫(yī)療體制改革具有重要意義，因而引起了學界的廣泛關注。目前，國內相關研究主要是從宏觀角度定性分析制度的特點和優(yōu)越性，以及制度運行存在的問題，從微觀視角定量分析制度運行的成效和發(fā)展困境的較少?；诖?，筆者擬從福建省廈門、福州、南平等首批醫(yī)療保險試點城市入手，從微觀視角總結試點成效，探討制度運行存在的問題。

二、研究設計與調查內容

本研究以上述三地市城鎮(zhèn)居民為研究對象，利用問卷調查和專題訪談收集信息，研究方法以定量分析為主，結合定性分析。課題組于2008年7月至2008年8月在每個試點城市隨機抽取2-3個社區(qū)，以戶為單位進行問卷抽樣調研，并采用SPSSl3.O統(tǒng)計軟件進行數據錄入及分析。本次調查共發(fā)放問卷1670份，回收有效問卷1563份，有效率為93.6％。同時，課題組結合問卷調查，就有關問題進行專題訪談，為深化課題研究提供必要的補充和佐證。

調查內容涉及城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保險制度的認知程度及了解途徑，居民參保后的醫(yī)療負擔變化、就醫(yī)醫(yī)療機構選擇、享受待遇情況、對制度的認可度及建議，影響城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保的因素，等等。在此基礎上分析制度供給的保障能力、制度運行的服務效能及制度設計對社區(qū)衛(wèi)生服務資源的影響，并提出相應對策。

三、調查結果

調查表明：城鎮(zhèn)居民在經濟收入、醫(yī)療消費水平、文化程度等方面有其群體性特征；同時，城鎮(zhèn)居民的參保意愿與制度供給的受益情況及其對制度的認可有著重要的聯系。

(一)調查對象的基本情況

.本次接受調查的1563人中，女性為816人，占總人數的52.2％，比男性高4.40％；30歲以下的占16.95％，31-40歲的占21.33％，41-50歲的占25.84％，51-60歲的占20.71％，年齡結構偏?。粚W歷一般在高中／中專／技校層次上，總體水平偏低；年收入在5000元以下的為244人，占16％，年收入在5萬元以上的為129人，僅占8.25％，家庭經濟收入總體水平不高；家庭年醫(yī)療消費支出占家庭總支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的僅占4.19％，處于6％-10％和11％-15％間的分別占32.7％和9.12％，家庭醫(yī)療消費水平并不高。后三者反映出城鎮(zhèn)居民的群體性特征。

(二)城鎮(zhèn)居民對制度的認知度和認可度

調查表明，盡管50.4％的居民已辦了醫(yī)?？?，但其對基本醫(yī)療保險制度的認知度有限。54.51％的居聽說過該項制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可參保；僅6.91％的居民了解得比較全面，知道如何辦理參保登記及報銷手續(xù)(見表1)。而從參保居民到醫(yī)療服務機構就診的情況看，不少居民對自己能享受何種待遇并不了解。顯然，居民對制度的認知水平并不盡如人意。

就認可度來看，60.1％的參保居民對基本醫(yī)療保險制度給予較高的評價，39.27％的居民對制度的評價一般，僅0.62％的居民對制度給予較低的評價。顯然，居民對制度的運行是比較認可的。

(三)城鎮(zhèn)參保居民的受益情況及續(xù)保意愿

這里主要從參保居民的醫(yī)療負擔變化、享受待遇情況、就醫(yī)醫(yī)療機構級別選擇變化情況、對制度減輕醫(yī)療負擔效果的評價等方面考察居民參保后的受益情況，了解其續(xù)保意愿。

1、參保后醫(yī)療負擔的變化

調查結果表明，16.74％的居民認為參保后醫(yī)療負擔有所下降，77.37％的居民認為醫(yī)療負擔沒有發(fā)生很大的變化(見表2)。這可能與制度處于運行之初有關，也可能與參保者個人的健康狀況有關，是多因素綜合作用的結果。

2、就醫(yī)醫(yī)療機構級別選擇變化情況

調查結果表明，13.44％的居民選擇的就醫(yī)醫(yī)療機構級別有所上升，其中，去私人診所和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診居民的比例分別下降了4.99和2.97個百分點；82.43％的居民沒有發(fā)生變化，4.13％的居民選擇的醫(yī)療機構級別有所下降。顯然，盡管政策規(guī)定對于在不同級別醫(yī)療機構就醫(yī)者實行不同起付標準和醫(yī)療保險基金支付比例，以引導和影響居民在不同級別的醫(yī)院就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但現實中，居民對就醫(yī)醫(yī)療機構級別的選擇并未因基本醫(yī)療保險制度的實施而發(fā)生明顯變化。

3、享受待遇情況

由于制度設計是以住院和大病門診統(tǒng)籌所發(fā)生費用為報銷范圍的，多數居民的醫(yī)療費用不在此報銷范圍之類。樣本中，21.83％的居民享受過醫(yī)保待遇，其中，16％的居民享受過住院統(tǒng)籌醫(yī)?；鸫?，5.83％的居民享受過門診特殊病種待遇；78.17％的居民基本沒有享受過有關待遇。

4、對制度減輕醫(yī)療負擔效果的評價

制度能否真正減輕參保居民的醫(yī)療負擔，與其自身的健康條件和家庭條件有很大的關系。因此，不同層次居民對此的期待也會有所不同。調查顯示，7.78％的居民認為醫(yī)療費用報銷水平能夠有效緩解醫(yī)療負擔，而49.41％的居民認為參保后就醫(yī)的醫(yī)療負擔依然很重(見表3)。

5、續(xù)保意愿

續(xù)保意愿是制度持續(xù)穩(wěn)定運行的基礎，這在以自愿為原則的制度安排中顯得尤為突出。調查顯示，83.57％的居民愿意續(xù)保，14.75％的居民處于觀望狀態(tài)，還有1.68％的居民表示不愿意續(xù)保。這表明多數參保居民對制度持認可態(tài)度，續(xù)保意愿較為強烈。

(四)城鎮(zhèn)未參保居民的有關情況及參保意愿

1、未參保的原因

從總體上看，影響城鎮(zhèn)居民參保的因素是多方面的，有主觀的，也有客觀的，有經濟因素，也有健康因素，還涉及居民對政策的認知度及其享有其他醫(yī)療保險待遇的情況。

在以家庭為單位對未參保居民進行的調查中發(fā)現，33.48％的居民的家庭成員因不了解政策而未參保，8.15％的家庭成員考慮經濟負擔而未人保，還有7.93％的家庭成員因手續(xù)繁雜而放棄入保(見表4)。

2、就醫(yī)醫(yī)療機構級別選擇情況

目前，未參保居民就醫(yī)主要傾向于市／區(qū)級以上醫(yī)院，其中，44.2％的居民就醫(yī)傾向于市／區(qū)級醫(yī)院，17.9％的居民傾向于省級醫(yī)院；而選擇到私人診所和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的分別為18.1％和19.7％。這在很大程度上反映了城鎮(zhèn)居民普遍的醫(yī)療消費心理。在引導和分流一些病種到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的政策(將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入基本醫(yī)療保險定點范圍，并降低起付標準、提高基本醫(yī)療保險基金支付比例)背景下，居民的這種消費心理也導致其即使參保也難以享受到實惠，因而容易放棄參保。

3、對制度減輕醫(yī)療負擔效果的評價

相對于參保居民群體，未參保居民群體對制度減輕醫(yī)療負擔效果的評價更多地表現為對制度保障水平的評價。調查表明，57.74％的居民認為制度供給下的醫(yī)療費用報銷水平太低，難以有效減輕醫(yī)療負擔；39.96％的居民認為相應的報銷水平適中，能稍微緩解醫(yī)療負擔，僅有2.29％的居民認為有關報銷水平能有效緩解其醫(yī)療負擔。如此，其參保意愿當然會受影響。

4、參保意愿

未參保居民的參保意愿直接影響制度覆蓋面的擴大。調查表明，在符合參保條件的情況下，49.8％的居民表示愿意參保，45.4％的居民處于觀望狀態(tài)，還有4.8％的居民則表示不愿意參保?？梢姡谝宰栽笧樵瓌t的前提下，制度的吸引力還相當有限。

四、原因分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度剛剛建立，相關政策體系尚需在實踐過程中完善。通過問卷分析，再結合專題訪談，我們認為出現上述問題的根本原因在于制度設計和運行都存在著不足之處，不利于制度目標的實現，具體表現在以下幾方面。

(一)籌資標準和待遇設計不合理，影響制度保障功能的發(fā)揮

醫(yī)療保險制度的保障程度涉及籌資標準和待遇水平，二者的合理與否，至關重要。從城鎮(zhèn)居民的角度考慮，現有制度的保障程度還有待于提高。

就籌資標準來看，試點期間，主要資金來源是政府補助的資金和個人所繳保費。調查顯示，對于政府補助水平，61.1％的參保居民認為政府的補助水平是比較合理的，38.9％的參保居民則認為太低?，F有的個人所繳保費依然超過了部分居民的可接受程度，影響其參保意愿。

關于待遇水平，也有不合理之處。首先，支付水平不高。醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀閰⒈；颊咴诙c醫(yī)療機構就醫(yī)和門診大病醫(yī)療費用，并且醫(yī)保機構按不同層級的就診醫(yī)院支付具有差別性的醫(yī)療費用。對此，33.5％的居民認為比較合理，43％的居民希望進一步改善，12.7％的居民認為不合理。顯然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，補償水平較為有限。如前所述，居民對制度在減輕醫(yī)療負擔的效果上持保留態(tài)度。此外，54.7％的參保居民和53.6％的未參保居民希望能解決門診統(tǒng)籌問題和擴大特殊門診病種，54.6％的參保居民和56.2％的未參保居民希望能降低起付線，提高醫(yī)保待遇。

最后，醫(yī)?；鸾Y余較多。2008年，福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點三地市的醫(yī)保基金支付比例約在30％-40％之間。從收支狀況來看，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬墓?jié)余比預期要多，而待遇水平并不高，這就直接影響了參保者的利益訴求。

(二)政策設計與城鎮(zhèn)居民需求存在偏差，影響制度的可持續(xù)發(fā)展

現有政策體系與城鎮(zhèn)居民需求存在偏差，難免會使制度持續(xù)運行面臨更多的困擾。具體表現在：

1、繳費標準與給付形式缺乏彈性

以實行單一的“低保費”和一定的給付比例形式作為制度運作的基本模式，限制了居民的選擇權。從理論上講，對居民實行統(tǒng)一的低繳費標準能夠提高居民參保率，但實際上卻不能滿足參保群體的不同保障需求，不能增強醫(yī)?；鸬钟L險的能力，因為不同收入和年齡的居民的醫(yī)療消費心理及其對醫(yī)療保障的需求會有所不同。例如，對學生參保群體而言，他們對門診小病的醫(yī)療服務需求較大；而年齡較大的參保群體因其疾病發(fā)病率較高，對醫(yī)療服務需求范圍會更大。

個案A(參保居民)：

保費低，待遇水平就有限。能不能考慮對不同層次的城鎮(zhèn)居民實行不同的繳費水平。通過多繳費形式，使部分城鎮(zhèn)居民享受的待遇有所提高。

2、續(xù)保激勵機制缺失

以保當期、保大病為重點的自愿參保政策，容易導致參保居民尤其是年輕參保居民在續(xù)保方面持消極態(tài)度。如此，極易流失健康參保人群，制度穩(wěn)定運行的基礎容易受到沖擊，增大制度運行的“逆向選擇風險”。

個案B(未參保居民)：

職工醫(yī)保個人賬戶的積累可以解決門診小病的問題，而居民醫(yī)保中未享受過待遇的參保人員卻不能從制度運行中獲得任何好處。可否借鑒部分地區(qū)建立新型農村合作醫(yī)療家庭賬戶的做法，或對連續(xù)參保的人員解決其門診小病費用問題，或者擴大特殊門診病種?

(三)服務效能未充分體現，制約居民入保

服務效能是制度實踐的重要環(huán)節(jié)，影響著居民參保的積極性與續(xù)保的可能性。服務效能的不足具體表現在以下三個方面：

1、政策宣傳缺乏深度

試點階段，多樣化的宣傳方式為居民了解制度、參與制度建設創(chuàng)造了良好的社會環(huán)境。但醫(yī)保政策宣傳尚缺乏深度，導致居民對政策的認知水平有限，政策的核心層面尚未完全為居民所接受。另外，從被調查者了解政策的途徑來看，有51.5％的居民是通過社區(qū)工作人員來了解醫(yī)保政策的，醫(yī)療保險經辦機構人員的宣傳效果甚微。

2、繳費管理的局限

繳費管理的局限主要在于繳費渠道的便民性和繳費方式的靈活性沒有充分體現。一是居民續(xù)保繳費主要通過銀行和網絡銀行等渠道進行，社區(qū)未發(fā)揮主渠道作用，不方便老年人或殘疾人續(xù)保；二是繳費期限嚴格，使居民易錯過繳費期，只能在下個年度的申報期限內辦理相關手續(xù)，其參保意愿受到影響；三是居民首次參保要到其戶籍所在的街道社區(qū)辦理繳費登記手續(xù)，制約拆遷戶和常住本地但戶口不在本地的居民參保。

3、社區(qū)相關經辦能力不足

一是經辦居民參保的社區(qū)工作者工作經費難以落實。雖然政府對于該工作經費有具體的規(guī)定，但一些社區(qū)并沒有完全兌現，使這些經辦人員工作積極性受挫。二是經辦人員工作穩(wěn)定性不強。這些經辦人員大都身兼數職，在規(guī)定的時間內，其參保業(yè)務辦理極易與其他工作任務相沖突，不利于醫(yī)保工作的正常進行。三是服務社會化水平不高。續(xù)保繳費主要是委托銀行辦理，而街道和社區(qū)尚未和銀行形成一體化的信息服務系統(tǒng)，信息滯后現象時有發(fā)生，社區(qū)工作人員難以為居民提供較好的續(xù)保服務。這些都導致了社區(qū)對居民醫(yī)療保險工作經辦能力的不足。

(四)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務功能發(fā)揮不足與居民醫(yī)療消費需求的偏好，弱化了政策的優(yōu)越性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的對象主要是無收入來源的社會弱勢群體或困難群體，因而籌資標準低，基金“盤子”較小，抗風險力有限。如果參保居民大病小病都進醫(yī)院就醫(yī)，特別是門診也進醫(yī)院，醫(yī)療費用就會居高不下，醫(yī)?；鹁蜁豢爸刎?。因此，有必要引導參保居民小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)。實際上，目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務功能基本沒有發(fā)揮。

一是社區(qū)醫(yī)療服務供給水平與政策設計相矛盾，政策引導下的分流效果不明顯，社區(qū)衛(wèi)生服務機構形同虛設，在相應的政策規(guī)定中難以發(fā)揮作用。

個案C(社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員)：

按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策規(guī)定，除住院和特殊病種門診費用外，一般門診費用無法報銷，因而醫(yī)?？ㄉ蠜]有可供看普通門診的資金。而街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心只設有普通門診，又沒有設住院部，無法接收參保居民住院。

二是人們的就醫(yī)習慣與政策設計相沖突，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的政策優(yōu)惠性難以體現。雖然試點城市已將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入基本醫(yī)療保險定點范圍，并通過降低起付標準、提高基本醫(yī)療保險基金支付比例等措施引導居民有效利用社區(qū)衛(wèi)生資源，但遺憾的是，目前居民醫(yī)療消費心理預期較高，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，82.43％的居民參保前后的就醫(yī)傾向沒有發(fā)生變化，醫(yī)保基金多流向二甲以上醫(yī)院。

個案D(社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員)：

我中心曾與有關醫(yī)院實行雙向轉診制度，但最終沒有收到效果。因為醫(yī)院專家來坐診后，也沒有吸引多少病人。試點期間，也未發(fā)現因施行雙向轉診制度而來就診的患者。

以上分析顯示，新生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度由于自身的缺陷及多種因：索的干擾，難免受脆弱性和不可持續(xù)性的困擾。在以自愿為原則的前提下，相關問題會更為復雜。

五、對策思考

基于上述分析，筆者認為在深化醫(yī)療體制改革的大背景下，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度需要從以下幾個方面加以考慮。

1、以新醫(yī)改為契機，提升制度的保障能力

應結合居民的承受能力及其需求，適時調整籌資水平和待遇水平。可以新醫(yī)療體制改革為契機，充分利用改革后形成的新增資源，提高政府補助水平，即通過醫(yī)療救助體系對困難人群參保及其相關醫(yī)療費用提供補助，以強化制度的保障性；同時，根據上年度基金使用情況及居民的醫(yī)療消費需求，適時調整待遇水平，使參保居民從中得到更多的實惠。

2、以需求為導向，增強制度發(fā)展的可持續(xù)性

參保者的需求是影響制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素，對此，可制定具有差異性的繳費費率和支付標準，以滿足不同層次居民的醫(yī)療需求。應建立有效的約束機制，防止“有病參保，無病退?！爆F象，杜絕投機行為。更重要的是增加激勵措施，引導居民自覺參保。包括：一是對當年未發(fā)生醫(yī)療費用的居民，除了“在下一年度普通門診報銷總額中增加10元”外，還要在繳費和首次住院起付比例上給予一定的優(yōu)惠，如每年在原有的基礎上降低1％的比例；二是利用結余的醫(yī)保基金，探索建立個人賬戶的模式，使之有可能接近城鎮(zhèn)職工醫(yī)保標準，進而自然過渡到醫(yī)保全民統(tǒng)籌的宏偉目標；三是根據醫(yī)保基金余額多少，逐步降低起付標準，提高報銷比例，向城鎮(zhèn)職工標準看齊。此外，在繳費標準上也可“區(qū)別對待”，重點照顧困難居民，以增強制度的吸引力。

3、以服務為重點，提高制度運行效能

服務管理效能是制度平穩(wěn)運行的重要條件’，并對制度健康發(fā)展有著重要影響?；诖?，有必要強化管理效能。一是從惠民的角度出發(fā)，加強宣傳的針對性，引導居民理解制度的互助性和共濟性意義。二是從便民的角度出發(fā)，設計個性化繳費服務方式和靈活的繳費時間，開通便捷的繳費渠道，從技術上保障居民能自由選擇繳費方式，方便居民參保續(xù)保?？煽紤]以出示身份證及相關責任認定的方式來辦理登記程序，保證居民參保過程規(guī)范、途徑便捷。三是提升基層社區(qū)醫(yī)保經辦能力，提高服務管理效率。要落實工作經費，穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)保經辦人員隊伍，實現隊伍專職化，并逐步提高其服務能力；加強社區(qū)信息系統(tǒng)建設，提高社區(qū)信息服務管理效能。

4、以社區(qū)為突破口，健全衛(wèi)生醫(yī)療服務體系

政府要加大財政對社區(qū)衛(wèi)生服務的轉移支付力度，改進社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療設施，提高其醫(yī)療技術服務水平和質量，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構對居民基本醫(yī)療保險“大病醫(yī)療費用”起分擔保障作用創(chuàng)造條件；在條件允許的情況下，逐步實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診、轉診制，引導居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)。

5、加快三項保險制度的整合，建立健全協(xié)調機制

目前，我國醫(yī)療保險體系包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療等三項制度，且分屬不同部門管理，加強相互之間的銜接十分重要。勞動、衛(wèi)生、民政等部門應建立健全協(xié)調機制，整合制度，使其適應城鎮(zhèn)居民工作崗位、身份變動頻繁的特點。應建立起省與省之間可以轉賬的醫(yī)保個人賬戶，個人身份、工作地點發(fā)生改變，賬戶可以隨人遷轉，各地銜接，保費一旦繳納，就隨人流動、終身擁有、一卡通用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的運行和創(chuàng)新是一個動態(tài)的發(fā)展過程，相應的政策和配套措施需要在實踐和探索中進一步落實。而在新醫(yī)改政策的推動下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實踐必將從試點逐步走向完善。