岳紅云, 王 燕, 燕振國, 張百紅 (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科, 蘭州 730050; 通訊作者,E-mail:yuehongy@hotmail.com)

斜視手術(shù)的目的是通過改變眼位調(diào)節(jié)因素,矯正異常眼位,從而促進(jìn)或重建雙眼單視功能,恢復(fù)雙眼單視及立體視功能[1]。對(duì)于學(xué)齡前兒童,矯正斜視眼位是建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和正常固視的基礎(chǔ),由于兒童本身的特點(diǎn),傳統(tǒng)的三棱鏡檢查及同視機(jī)檢查均屬于心理物理學(xué)檢查,其結(jié)果的可靠性相對(duì)于成人較差。因此,探索相對(duì)客觀的手術(shù)量計(jì)算方法對(duì)于提高手術(shù)療效及手術(shù)后進(jìn)一步功能訓(xùn)練具有重要意義[2]。根據(jù)注視性質(zhì)對(duì)閃爍視網(wǎng)膜電圖(flash electroretinogram,fERG)波幅產(chǎn)生影響的視覺電生理原理,相對(duì)于周邊視網(wǎng)膜,黃斑部是視錐細(xì)胞最密集的部位[3]。通過小兒斜視手術(shù)前 fERG檢查,對(duì)比患兒主導(dǎo)眼與斜視眼 fERG波幅的差異,聯(lián)合三棱鏡矯正使患兒斜視眼黃斑區(qū)得到最有效刺激,從而確定患兒手術(shù)后應(yīng)當(dāng)達(dá)到的最好立體視眼位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例 4-6歲患兒,臨床診斷均為共同性水平斜視。平均年齡(5.23±0.61)歲,中位年齡 5.65歲,按照住院號(hào)隨機(jī)分為 fERG組和常規(guī)手術(shù)組。所有患兒均經(jīng)過眼科常規(guī)檢查,排除眼局部器質(zhì)性病變,裸眼視力 0.8-1.0,矯正視力均可達(dá)到 1.0,無立體視功能。在患兒監(jiān)護(hù)人完全知情及同意前提下,所有患兒于入院時(shí)由同一名醫(yī)師進(jìn)行角膜映光法檢查,大致判斷斜視度數(shù),同視機(jī)檢查排除小兒麻痹性斜視,第 1次計(jì)算手術(shù)量。

小兒科同一名醫(yī)師及同一名幼兒教師對(duì)所有患兒進(jìn)行檢查前講解,最大程度獲得患兒配合。

術(shù)前連續(xù) 3 d進(jìn)行 fERG檢查,每日 1次復(fù)查小兒斜視度數(shù)。手術(shù)采用 3次斜視度數(shù)結(jié)果的平均值。

術(shù)后患兒立體視功能檢查采用顏少明立體視圖譜。

1.2 方法 fERG組患兒手術(shù)量計(jì)算方法:患兒完全清醒狀態(tài)下,應(yīng)用皮膚電極進(jìn)行記錄,采用兒童專用的試鏡架,三棱鏡加于斜視眼前,主導(dǎo)眼不使用鏡片,進(jìn)行 fERG檢查。未使用三棱鏡時(shí),患兒非主導(dǎo)眼 fERG波形表現(xiàn)為 b波波幅明顯低于主導(dǎo)眼,根據(jù)角膜映光法所得斜視度加減調(diào)整三棱鏡度數(shù)(三棱鏡尖端指向斜視方向),直到非主導(dǎo)眼 fERG波形表現(xiàn)為 b波波幅最接近主導(dǎo)眼,選取 b波最大值時(shí)三棱鏡度數(shù)作為手術(shù)量矯正度數(shù),并換算為弧度數(shù)登記,以利于手術(shù)中及手術(shù)后眼位的評(píng)估。

常規(guī)手術(shù)組患兒采用常規(guī)角膜映光法及同視機(jī)檢查斜視度數(shù),根據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)量的計(jì)算。實(shí)驗(yàn)組計(jì)算方法相同。

所有患兒均采用全身麻醉進(jìn)行斜視矯正手術(shù),手術(shù)量采用術(shù)前檢查所得數(shù)值,即:矯正手術(shù)量 =檢查計(jì)算所得手術(shù)量。

所有患兒術(shù)后由同一名醫(yī)師與其助手完成相同方案的立體視功能訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)間延長到患兒雙眼視功能恢復(fù)或不再改善為止。

1.3 隨訪 經(jīng)過雙眼單視治療的患兒定期隨訪至術(shù)后 2年,觀察術(shù)后患兒眼位矯治結(jié)果及立體視功能恢復(fù)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用行 ×列資料的 χ2檢驗(yàn),分析對(duì)比兩組參與臨床觀察患兒的眼位糾正結(jié)果及兩組患兒各不同立體視功能構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后眼位矯正 fERG組正位眼 3例,遺留 5-10弧度斜視 12例,10弧度以上斜視 2例,失去隨訪 1例。對(duì)照組 18例患兒術(shù)后眼位矯正:正位眼 1例,遺留 5-10弧度斜視 7例,為 69.30%,10弧度以上斜視 9例,失訪 1例。2組患兒手術(shù)后眼位矯正情況構(gòu)成比有顯著性差異(P＜0.05,見表1)。

表1 兩組術(shù)后眼位矯正情況

2.2 立體視功能檢查 隨訪 1年后,fERG組患兒10例立體視銳度達(dá)到 60″,3例達(dá)到 100″,2例患兒為 140″,大于 180″患兒 2例 。常規(guī)手術(shù)組患兒 6例立體視銳度達(dá)到 60″,2例可達(dá)到 100″,2例患兒為140″,大于 180″患兒 7例。2組患兒立體視覺恢復(fù)程度構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05,見表2)。

3 討論

小兒斜視的治療中,當(dāng)調(diào)節(jié)性斜視充分矯正后,手術(shù)成為殘余斜視角度的主要治療手段,只有全面矯正眼位異常,才能為雙眼立體視功能恢復(fù)的訓(xùn)練奠定良好的基礎(chǔ)[4],因此,手術(shù)量的設(shè)計(jì)對(duì)于患兒未來雙眼視覺具有重要意義,傳統(tǒng)的斜視度數(shù)測定大多采用主觀測定方法,尤其為了術(shù)后立體視覺的恢復(fù),尚且需要精確的檢查,均要求患兒密切配合,對(duì)于學(xué)齡前兒童,不僅手術(shù)量的計(jì)算受限于患兒的配合程度,全身麻醉也成為制約手術(shù)效果的另一個(gè)原因[5],利用三棱鏡結(jié)合 fERG檢查對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)量計(jì)算,由于黃斑同時(shí)注視時(shí)雙眼 fERG波形顯示 b波波幅比值接近 1[6]。不僅可以避免 Kappa角測量的步驟,在熟悉兒童心理學(xué)的醫(yī)師配合下進(jìn)行fERG檢查所得到的手術(shù)量,對(duì)于患兒獲得較理想的矯正眼位及手術(shù)后立體視覺的恢復(fù),均具有臨床意義。

表2 術(shù)后 1年隨訪立體視銳度結(jié)果

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