郝海斌 王佐軍 西安同濟(jì)醫(yī)院 (西安 710061)

腎病綜合征是腎臟內(nèi)科常見疾患,以大量蛋白尿, 低蛋白血癥水腫、高脂血癥為基本特征的臨床綜合征,發(fā)病率高,復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥多,嚴(yán)重危害患者身心健康,尤其本病久治未愈,可進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。我們?cè)谂R床治療過程中采用柴苓湯聯(lián)合免疫抑制劑治療腎病綜合征患者 30例,療效較好,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 共觀察 60例,均為 2007年 1月～2009年 7月我院住院后門診追蹤患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 30例。 治療組中,男 18例,女 12例;平均年齡 38.3±14.7歲;對(duì)照組中,男 20例,女 10例;平均年齡 37.8±10.5歲。腎穿刺病理結(jié)果為微小病變型腎病 8例,系膜增生性腎小球腎炎 32例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化 6例,膜性腎病 10例 (Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照內(nèi)科學(xué)擬定的標(biāo)準(zhǔn)[1],排除繼發(fā)性腎病綜合征。治療組微小病變型腎病 5例,系膜增生性腎小球腎炎 17例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化 3例,膜性腎病 3例(Ⅳ～Ⅴ期),系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 2例;對(duì)照組微小病變型腎病 3例,系膜增生性腎小球腎炎 15例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化 3例,膜性腎病 7例(Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 2例。兩組病例在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無明顯組間差異性(P＞0.05),具有可比性。

治療方法 兩組均采用常規(guī)治療方法,包括飲食治療及降壓、控制感染、利尿、消腫等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,全部病例均采用低鹽、正常量的蛋白飲食(0.8～ 1.0g/kg? d)。對(duì)照組:潑尼松+雷公藤多甙片治療,采用激素標(biāo)準(zhǔn)劑量:醋酸潑尼松片(1.0mg? kg-1? d-1)每晨頓服,連服 8周,至尿常規(guī)正?；蚧菊／熜ъ柟虝r(shí)開始減量,每 2周減去前次 1/10,當(dāng)減至 0.4～0.5mg/kg? d,則將兩日劑量的激素隔日晨頓服,維持 6～ 12個(gè)月;同時(shí)加服雷公藤多甙片 20mg,每日 3次,病情緩解后逐漸減量至 10mg,每日 3次,維持 6個(gè)月。治療組:潑尼松+雷公藤多甙片的基礎(chǔ)上,加用口服柴苓湯加減,藥用柴胡、黃芩、制半夏、白術(shù)、澤瀉各10g,黨參 15g,豬苓、茯苓各 20g,桂枝 5g,生姜 3片,大棗 5枚。煎服方法:按傳統(tǒng)中藥煎服法,上藥水煎 2次,共取汁 500mL,每日 1劑,分早晚 2次,飯后 1h服用。兩組病例均療程 12月,肝功能受損者強(qiáng)的松改為等效價(jià)甲潑尼龍片。

隨訪方法 門診定期檢查 24h尿蛋白定量、白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯。隨訪時(shí)間:從開始治療至療程結(jié)束后半年。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 1992全國(guó)原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要中對(duì)腎病綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解:水腫全部消退,其它癥狀消失,尿蛋白陰性,多次測(cè)尿蛋白陰性,24 h尿蛋白定量＜ 0.3 g,連續(xù) 3次,血漿白蛋白＞ 35 g/L,血脂正常,腎功能正常;顯著緩解:水腫及其它癥狀減輕,實(shí)驗(yàn)室檢查有改善 ,尿蛋白 (±)～ (+ ),連續(xù) 3次測(cè)定尿蛋白定量 ＜1.0 g/d,血白蛋白顯著改善,腎功能正?；蚪咏?部分緩解:24 h尿蛋白 ＜3.0 g,連續(xù) 3次以上,癥狀減輕,腎功能好轉(zhuǎn);無效:水腫及其它癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無變化,尿蛋白無減少,腎功能無好轉(zhuǎn)或惡化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料采用i2檢驗(yàn)。治療組和對(duì)照組自身前后對(duì)照比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有顯著性。

治療結(jié)果 兩組臨床療效比較見表 1、表 2。

表1 兩組療效比較例數(shù)(%)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)生化、尿蛋白指標(biāo)的變化(±s)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)生化、尿蛋白指標(biāo)的變化(±s)

注:與本組治療前比較,P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,P＜0.05。

項(xiàng) 目 時(shí)間 尿蛋白/g.24h-1甘油三酯/mmol.L-1總膽固醇/mmol.L-1白蛋白/g.L-1治療組 治療前治療后20.76±1.91 38.37±3.58對(duì)照組 治療前治療后6.45±3.27 2.92±1.93 3.01±1.46 2.24±1.01 5.24±1.91 3.87±2.42 6.15±3.16 1.58±1.73 2.98±1.35 1.09±0.78 5.17±2.80 3.04±1.29 18.78±5.36 31.48±4.68

從表 2 可知,兩組治療后尿蛋白均明顯下降,與治療前比較差異均有顯著性(P＜0.05),且治療組比對(duì)照組下降更明顯,二者比較差異有顯著性(P＜0.05)。提示治療組降尿蛋白作用優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后甘油三酯、總膽固醇均明顯下降,白蛋白均明顯上升,與治療前比較差異均有顯著性(P＜0.05),且治療組比對(duì)照組二者比較差異有顯著性(P＜0.05)。提示治療組降血脂,提升患者白蛋白作用優(yōu)于對(duì)照組。

不良反應(yīng) 兩組病例使用強(qiáng)的松的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為柯興氏樣體態(tài),伴神經(jīng)、精神癥狀,上消化道出血,并發(fā)或加重感染。用雷公藤多甙片后則表現(xiàn)為白細(xì)胞下降,惡心、嘔吐、可逆性肝損害,嚴(yán)重感染等。對(duì)照組出現(xiàn)一種不良反應(yīng)者 10例,兩種及兩種以上者 12例,共 22例,占 75.8%;治療組出現(xiàn)一種不良反應(yīng)者 2例,兩種以上者 7例,占 25%,治療組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.01)。

討 論 目前西醫(yī)對(duì)原發(fā)性腎病綜合征的診斷已達(dá)到了細(xì)胞水平,但有效的治療手段仍比較匱乏,激素、免疫抑制劑仍為首選,但長(zhǎng)期大劑量的激素治療可導(dǎo)致許多不良反應(yīng)及并發(fā)癥。原發(fā)性腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”范疇,其病機(jī)多為脾腎虧虛,脾虛可以致氣血化源不足,濕濁潴留,而出現(xiàn)水腫,腎虛則氣不化水發(fā)為水腫,腎失封藏,精氣不固,蛋白精微漏泄則形成蛋白尿。故當(dāng)以固腎健脾,祛濕化濁為治療大法。方中君藥柴胡,現(xiàn)代藥理研究表明主要活性成分是柴胡皂苷 d為單體有效成分,對(duì)不可恢復(fù)性系膜增生性腎小球腎炎模型大鼠應(yīng)用柴胡皂苷 d進(jìn)行治療結(jié)果顯示,可抑制尿蛋白的排泄、細(xì)胞外基質(zhì)的增加、新月體形成和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)[3]白術(shù)、澤瀉、黨參、豬苓、茯苓補(bǔ)腎健脾利水滲濕;黃芩清熱祛濕;半夏起佐制之用,以制約黃芩、澤瀉的苦寒,桂枝化氣解表,溫陽利水。全方補(bǔ)泄并用,共奏固腎健脾,利水消腫之效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道柴苓湯對(duì)腎病綜合征蛋白尿具有抑制作用[4,5]同時(shí)有利尿消腫,減少免疫抑制劑副作用,改善患者全身狀況。

[1] 王吉耀,廖二元,胡品津 .內(nèi)科學(xué) [M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2005.574.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布.中藥新藥研究指導(dǎo)原則 [S].第一輯,1993.158～ 162.

[3] 祖 寧,李平.柴胡皂苷的生理作用及臨床意義[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(4):94-96.

[4] 張桂福 ,謝愷慶,方如美.血清瘦素水平與慢性腎功能衰竭相關(guān)因素的探討 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2004,33(6):514-516.

[5] 王曉紅.童安榮主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2008,29(10):1360-1361.