邢健東 董耀榮 趙 穎 程蓉歧 馮其茂 吳美平 王勝林 王俊龍 張 蕾

上海市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科(上海 200071)

冠心病的基本的特征是心肌缺血和心功能低下,盡管現(xiàn)有的內(nèi)外科治療手段可以改善冠狀動(dòng)脈供血,挽救缺血心肌,但對(duì)已壞死的心肌和無功能的心肌尚無有效治療辦法。且臨床上尚有相當(dāng)一部分嚴(yán)重冠心病病人因三支彌漫性血管病變既不適合冠脈介入治療,又不適合冠脈搭橋手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建,藥物治療效果也非常有限。本研究主要觀察治療前后患者心超的變化,探討中藥通心方對(duì)冠心病三支血管病變患者心室重構(gòu)的影響。

臨床資料 入選病例均來源于 2008年 7月～2009年 8月期間我院和第十人民醫(yī)院心內(nèi)科住院和門診患者。遵循隨機(jī)對(duì)照原則,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為:治療組、對(duì)照組各 30例。有 1例患者因誤納而被剔除(治療組),3例患者不能配合隨訪和完成相關(guān)指標(biāo)復(fù)查而脫落(治療組 1例,對(duì)照組 2例),共 56例患者完成了本臨床試驗(yàn)。治療組 28例,男 20例,女 8例,平均年齡 58.60± 3.158歲;對(duì)照組 28例,男 16例,女12例,平均年齡 59.73± 3.300歲。治療組合并糖尿病4例,合并高血壓病 21例,有吸煙史 5例;對(duì)照組分別為 5例,20例和 6例。血壓情況為:治療組 130.90±16.289/83.33± 9.679mm Hg,對(duì) 照組 127.07± 14.522/81.80±7.636mmHg?；A(chǔ)治療用藥(阿司匹林,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,β受體阻滯劑,他汀類藥物):治療組分別為 26例,10例,9例,11例和 25例;對(duì)照組為 27例,8例,10例,10例和 26例。兩組患者的年齡、性別、臨床病史、血壓、基礎(chǔ)治療用藥均無顯著性差異(P＞0.05)。

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 1980年第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議的建議,參考 1979年世界衛(wèi)生組織制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]。

治療方法 采用完全隨機(jī)、對(duì)照、盲法的臨床設(shè)計(jì)(只對(duì)臨床指標(biāo)檢測(cè)的醫(yī)生進(jìn)行盲法設(shè)計(jì))。兩組均以抗血小板制劑、硝酸酯類、β-阻滯劑,ACEI(或 ARB)、鈣離子阻滯劑、他汀類藥物等作為基礎(chǔ)治療。治療組加服中藥通心方,組成為廣地龍 20g,全蝎 10g,蜈蚣 6g,細(xì)辛 3g,黃芪 45g,桂枝 15g,由我院制劑科按國(guó)家中藥制作標(biāo)準(zhǔn),制為湯劑,100mL/包 ),每日 3次,1次100mL;對(duì)照組只采用基礎(chǔ)治療。總療程 6月。

心臟超聲指標(biāo) 采用美國(guó)惠普公司 HP5500型二維超聲心動(dòng)儀,探頭頻率 3.5mHz。分別于治療前和治療 6個(gè)月后觀測(cè)心室重構(gòu)指標(biāo),包括左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular endsystolic diameter,LVESd)、左室重量指數(shù) (left ventricular mass index,LVM I)、射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction,EF)、E峰 /A峰比值(E/A)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(wallmotion index, WMI)、室 壁 厚 度 (wall thickness,W T)、舒張期室間隔厚度(inter-ventricular septal thickness,IV ST)。上述指標(biāo)按照課題組規(guī)定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由專人操作檢測(cè),分別在左室長(zhǎng)軸,短軸,心尖部?jī)汕粓D,四腔圖上觀察,以獲得最大的左室長(zhǎng)軸長(zhǎng)徑和心內(nèi)膜面積。通過心電圖確定收縮期和舒張期,以光筆系統(tǒng)構(gòu)出左室面積,并由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)得出結(jié)果。LVM I由根據(jù) Devereux公式[2]計(jì)算得出。

安全性指標(biāo) 在觀察隨訪 1周后和第四周檢測(cè)血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(x-)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用獨(dú)立 t檢驗(yàn);組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 1 心臟超聲指標(biāo) ①兩組患者的LVESd、EF、IVST、WT在治療前后比較及組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。②治療組 E/A比值治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05),對(duì)照組治療 6個(gè)月后的 E/A比值較治療前有所降低,并有顯著性差異(P＜0.01);組間比較顯示,對(duì)照組的治療后 6個(gè)月的E/A比值較治療組明顯降低,有顯著性差異(P＜0.05);③治療組 LVEDd于治療 6個(gè)月后有所縮小,與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);對(duì)照組 LV EDd治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05);組間比較無顯著性差異(P＞0.05);④治療組治療 6月后 LVMI下降,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);對(duì)照組治療 6月后 LVMI升高,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);組間比較亦有顯著性差異(P＜0.01);⑤治療組治療 6月后 WMI下降,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.001);對(duì)照組治療 6月后 WMI升高,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);組間比較無顯著性差異(P＞ 0.05),詳見表 1。

表1 兩組患者的心臟超聲指標(biāo)變化(±s,n=28)

表1 兩組患者的心臟超聲指標(biāo)變化(±s,n=28)

△與對(duì)照組比較,P＜0.05;▲與對(duì)照組比較,P＜0.01;◇與治療前比較,P＜0.01;◆與治療前比較,P＜0.001。

治療組 對(duì)照組心超指標(biāo)入組前 6個(gè)月后 入組前 6個(gè)月后LV Dd(mm) 50.79± 4.894 50.00± 4.659◇ 51.46± 5.840 51.39± 5.231 LV Sd(mm) 31.32± 2.994 30.93± 2.581 32.39± 3.392 32.25± 3.204 EF(%) 0.591± 0.065 20.596± 0.062 40.596± 0.055 90.595± 0.0531 E/A 0.902± 0.022 30.907± 0.0243△ 0.901± 0.024 50.890± 0.0328◇WT(mm) 9.32± 1.21 99.14± 1.04 49.43± 1.16 89.57± 1.034 IVST(mm) 9.43± 1.13 69.29± 0.89 79.57± 1.06 99.46± 0.881 LVM I(g/m2) 128.22± 13.9801 25.50± 12.686▲◇ 134.88± 13.0161 38.14± 13.201◇WMI 2.02± 0.55 71.90± 0.509◆ 2.01± 0.60 32.15± 0.753◇

2 安全性指標(biāo) 兩組安全性指標(biāo)未見明顯異常。

3 不良反應(yīng) 治療組有 2例有輕微胃腸道反應(yīng)(包括惡心,上腹部脹滿),對(duì)照組有 1例出現(xiàn)類似反應(yīng)。因不良反應(yīng)較輕,經(jīng)耐心解釋后,患者繼續(xù)用藥后胃腸道反應(yīng)減輕或者消失。

討 論 心室重構(gòu)包括質(zhì)量、容量、性狀和組成成分的改變,它們構(gòu)成了心臟負(fù)荷增加時(shí)的基本代償機(jī)制[3]。從心肌重構(gòu)向心肌衰竭過渡的過程中包含了復(fù)雜的分子、細(xì)胞學(xué)綜合反應(yīng)[4～8]。這些反應(yīng)包括:①心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和肥厚;②胚胎基因再表達(dá)及成人基因低表達(dá),導(dǎo)致心肌細(xì)胞表型改變;③興奮-收縮耦聯(lián)和心肌收縮蛋白的和(或)功能發(fā)生改變;④壞死和凋亡導(dǎo)致細(xì)胞死亡;⑤細(xì)胞外基質(zhì)的改變;⑥能量異常。以上反應(yīng)導(dǎo)致了心肌結(jié)構(gòu)(增加心肌體積、腔室擴(kuò)張、呈球形)和功能(收縮和舒張功能受損)的改變,更加重了泵衰竭和血液動(dòng)力學(xué)的超負(fù)荷。

在當(dāng)今年代,發(fā)達(dá)國(guó)家導(dǎo)致心衰的首要原因是冠心病[9]。在美國(guó),冠心病及其并發(fā)癥約占所有引起心衰病例的 2/3～3/4。在很多患者心衰進(jìn)展反映了冠心病的進(jìn)展。預(yù)計(jì)到 2020年,每年將有 2.5億的人口患有心血管疾病,冠心病將超過感染性疾病上升為致死和致殘的首位原因[10]。因此將中醫(yī)藥引入治療冠心病心肌缺血,改善心室重構(gòu)領(lǐng)域顯得尤為迫切。

冠心病證屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”病范疇,其病機(jī)多為血瘀、痰濁、寒凝、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛,以氣虛血瘀尤為常見。根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò),久病兼瘀,久病必傷氣”的特點(diǎn),我們?cè)诙嗄昱R床實(shí)踐和研究的基礎(chǔ)上,提出“活血通絡(luò),益氣通陽(yáng)”論治冠心病的觀點(diǎn),并在雙龍丸的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了本方。方中廣地龍、全蝎、蜈蚣活血化瘀通絡(luò);黃芪、細(xì)辛、桂枝益氣行血、溫通陽(yáng)氣,以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功,諸藥合用共奏活血通絡(luò)、益氣通陽(yáng)之功效,標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),廣地龍、全蝎、蜈蚣均有抗凝、促纖溶作用,蜈蚣尚有擴(kuò)血管作用。黃芪具有肯定的心血管藥理作用,能保護(hù)缺血心肌,防護(hù)心肌缺血再灌注損傷,抗自由基損傷,改善微循環(huán),并有明確的強(qiáng)心作用[11];桂枝、細(xì)辛具有擴(kuò)張血管、興奮心臟的作用。既往臨床研究表明,中藥廣地龍、全蝎、蜈蚣能改善患者血液流變學(xué),抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,有效降低心肌缺血總負(fù)荷,對(duì)冠心病心絞痛有較好的療效[12～ 14]。

本研究結(jié)果顯示,通心方治療 6個(gè)月后的左室重量指數(shù)明顯下降,室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)下降,左室舒張末期內(nèi)徑有所縮小,與治療前比較均有顯著性差異;而對(duì)照組治療 6個(gè)月后左室重量指數(shù)升高,室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)升高,與治療前比較有顯著性差異,表明通心方能改善心室重構(gòu),同時(shí)能改善心室壁的局部運(yùn)動(dòng)。另外對(duì)照組治療 6個(gè)月后的 E/A比值較治療前有所降低,且組間比較顯示,對(duì)照組的治療后 6個(gè)月的 E/A比值較治療組明顯降低,均有顯著性差異,表明對(duì)照組左心室舒張功能有明顯減退的趨勢(shì),而通心方治療能改善左室的舒張功能?？傊ㄐ姆侥芨纳谱笫业氖鎻埞δ?改善心室重構(gòu),改善心室壁的局部運(yùn)動(dòng),這可能主要和通心方促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成,改善心肌缺血有關(guān),這也與以往通心方的臨床研究結(jié)果相似[15]。盡管已往臨床研究證實(shí)中藥廣地龍、全蝎、蜈蚣能明顯上調(diào)心梗大鼠VEGF和 bFGF及其 mRNA的表達(dá)[16],促進(jìn)缺血心肌血管新生,改善左室功能,但其確切機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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