靳忠民

近年來(lái)肝膿腫的發(fā)病率、病因、臨床表現(xiàn)以及治療措施均已發(fā)生了很大的變化,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也有顯著降低。HASHIMOTO等報(bào)道病死率已由原來(lái)的 70%下降到近年來(lái)的 0～15%。但在我國(guó),仍存在如何及時(shí)診斷以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的問(wèn)題。為了探討肝膿腫的 CT表現(xiàn),我們對(duì)我院10例肝膿腫 CT表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析,探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年2月—2009年 2月在我院就診的肝膿腫患者 10例,其中男 8例,女 2例,年齡 26～62歲,平均(44.5±10.4)歲。

1.2 檢查方法 GE lightspeed8排 CT機(jī)掃描,掃描前口服1.5%～2.0%泛影葡胺 800ml,先平掃結(jié)束后經(jīng)靜脈注入100m l60%濃度的歐乃派克 (通用電氣藥業(yè))做增強(qiáng)掃描,層厚 10mm、層距 10cm。延遲掃描在增強(qiáng)后 5～10min進(jìn)行,再以 5 min作病灶回掃,掃描范圍自肝右葉頂部至肝下角。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用高壓注射器,注射速率 3 ml/s;造影劑為歐乃派克 (通用電氣藥業(yè)),用量 1.5 ml/kg體質(zhì)量。自肘靜脈開(kāi)始注藥時(shí)起延遲 25s、50s及 100s分別進(jìn)行掃描 (即動(dòng)脈期、靜脈期和平衡期),掃描層厚 5mm。全部患者均做了 CT平掃及增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位形態(tài)及分布 病灶位于右前葉最多,為 7例;發(fā)生于左葉及累及兩葉者分別為 2例及 1例。呈圓形或橢圓形不均勻低密度腫塊 8例,不規(guī)則形 2例;直徑最小 4.2cm,最大 10.2cm,大多直徑在5～8 cm。病灶以外肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)均無(wú)異常。

2.2 CT平掃 肝膿腫病灶均呈圓形或類圓形,CT平掃低密度 4例,等密度 1例。邊緣清楚者 4例,邊緣不清者 1例,最大徑線 3.0～13.5 cm不等。病灶見(jiàn)液氣平面者 3例 (見(jiàn)圖1)。2例見(jiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石,伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (見(jiàn)圖2)。有 5例發(fā)生右側(cè)胸腔積液,其中有 2例并發(fā)膈下及脾周積液。

2.3 增強(qiáng)掃描 CT表現(xiàn) (1)周圍充血征 2例,主要見(jiàn)于增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)掃描的早期,表現(xiàn)強(qiáng)化范圍局限于病灶周圍肝組織,這種強(qiáng)化消退快 (見(jiàn)圖3)。(2)“簇狀征”7例,多房性或蜂窩狀改變的低密度區(qū),增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化 (見(jiàn)圖2、4)。(3)“花瓣征”2例,病灶不均勻強(qiáng)化,房狀分隔明顯強(qiáng)化,相鄰分房組成花瓣?duì)畋憩F(xiàn) (見(jiàn)圖5)。 (4)持續(xù)強(qiáng)化征 6例,肝膿腫內(nèi)房隔樣結(jié)構(gòu)及膿腫延遲掃描呈持續(xù)性增強(qiáng)表現(xiàn),后者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) (見(jiàn)圖6)。

3 討論

肝膿腫根據(jù)不同的病原微生物可分為細(xì)菌性肝膿腫、霉菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫,其中以細(xì)菌性肝膿腫較為多見(jiàn)。肝膿腫的病變不同階段有不同的 CT表現(xiàn)。常見(jiàn)的感染途徑有:膽源性、門靜脈源性、肝動(dòng)脈源性。在引起肝膿腫的致病菌中,肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌是最為常見(jiàn),約占所有細(xì)菌性肝膿腫的 67.24%。近幾年由于抗生素的應(yīng)用,肝膿腫的臨床表現(xiàn)趨于不典型,易與其他疾病混淆。CT是發(fā)現(xiàn)肝膿腫的較可靠的方法,其正確診斷率為 70%～80%。本組病例的 CT正確診斷率為 82%。

3.1 CT平掃特點(diǎn) 肝膿腫病變部位最初為炎性充血、水腫,若治療不及時(shí),病變進(jìn)一步液化壞死則形成膿腔。膿腫壁由炎癥充血帶和纖維肉芽組織形成。平掃病灶幾乎全為低密度,病變邊緣多不清楚,形態(tài)上多為圓形或類圓形,部分為簇狀或多房狀,不規(guī)則形少見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,膿腔內(nèi)氣-液平面是肝膿腫的特征性表現(xiàn),其病理基礎(chǔ)是膿腫壞死液化完全,伴產(chǎn)氣菌感染或膽管擴(kuò)張積氣所致。本組這一征象的出現(xiàn)率為14.3%,與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。

3.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的特點(diǎn) CT增強(qiáng)掃描可以顯示早期細(xì)菌肝膿腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍血供情況。常見(jiàn)的征象包括:腫塊縮小征:表現(xiàn)為增強(qiáng)后病灶較平掃時(shí)縮小反映了化膿性炎癥期或殘留肝組織的炎癥反應(yīng)。一過(guò)性肝段性強(qiáng)化:文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率達(dá)75%,本組病例中出現(xiàn)率為 60%。GABATA等對(duì)其病理基礎(chǔ)進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)圍繞肝膿腫周圍的門靜脈分支有明顯的炎性浸潤(rùn),導(dǎo)致血管腔狹窄,從而引起了門靜脈血流減少和動(dòng)脈血流代償性增加,導(dǎo)致病灶周圍的早期增強(qiáng)。分隔狀強(qiáng)化:又稱為簇狀征。其病理基礎(chǔ)有兩種解釋:一是多個(gè)小膿腫積聚并形成的腔壁;二是肝組織破壞后增生的肉芽組織。本組肝膿腫的這一征象出現(xiàn)率為 38.1%。靶征或環(huán)靶征:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該征象為肝膿腫的特征性 CT表現(xiàn)。邊緣增強(qiáng)征:本組病例中的出現(xiàn)率為 52.4%。邊緣增強(qiáng)征的病理基礎(chǔ)有三種解釋:膿腫破壞灶周圍的肉芽血管生成;肝動(dòng)脈、門靜脈異常通道形成;膿腫生長(zhǎng)迅速,擠壓周圍肝細(xì)胞,使周圍肝細(xì)胞密度增高。

圖1 a、b肝右后葉類圓形病灶,邊界清,壁厚,增強(qiáng)示 “雙靶征”Figure 1 a,b Right hepatic lobe oval lesion,border clearance,wall thickness,enhanced stated that"target sign"

圖2 平掃示肝內(nèi)膽管高密度影和右肝內(nèi)低密度區(qū),增強(qiáng)示 “簇狀征”Figure 2 Scan showed intrahepatic bile duct and right hepatic high density low density areas,enhance the show"cluster sign"

圖3 肝左葉類圓形內(nèi)低密度伴其內(nèi)氣泡樣極低密度。增強(qiáng)示周邊肝段 “周圍充血征”Figure 3 Left lobe of liver oval low-density bubble-likewith its very low density.Show peripheral enhancement of liver segment"around the congestion levy"

圖4 肝右葉低密度病灶增強(qiáng)示 “簇狀征”Figure 4 Enhanced low-density lesion right lobe show"cluster-like sign"

圖5 肝內(nèi)低密度病灶,延遲掃描后 “花瓣征”Figu re 5 Low-density liver lesions,delayed scan"petals sign"

圖6 肝內(nèi)低密度病灶增強(qiáng)后及延遲掃描期邊壁和其內(nèi)間隔持續(xù)強(qiáng)化Figure 6 Low-density liver lesions and delayed enhanced scan of the inner side wall and continuing to strengthen the interval