張智斌

青年卒中通常是指年齡在 45歲以下的成人發(fā)生的腦卒中,占全部腦卒中患者的 5%～15%。近年來青年卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其發(fā)病率約為 (6～20)/10萬。國內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示青年卒中占全部腦卒中的 9.77%,以缺血性卒中為主,其中男性居多[1]。青年腦卒中患病原因及危險(xiǎn)因素在許多方面與老年腦卒中有所不同。下面就青年卒中的常見病因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

1 早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化

研究表明,早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化約占青年腦梗死病因的20%～30%,是 30歲以上的腦卒中的主要原因。一般情況下,動(dòng)脈粥樣硬化多見于 40歲以上的中老年人。在高血壓、血脂代謝異常、糖代謝紊亂和糖尿病、吸煙與酗酒等動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,以及高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、脂蛋白 (a)異常等新發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的共同作用下,青年患者的動(dòng)脈也出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性病變[2-3]。Lee等[4]觀察了 264例青年缺血性卒中患者,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄較顱外頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血管狹窄在青年缺血性卒中患者中更為常見,并且提出早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是造成顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的最主要原因。

1.1 高血壓 研究表明,高血壓病及家族高血壓病是青年腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。長期高血壓可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,導(dǎo)致血管壁的增厚,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,管腔狹窄,斑塊破裂時(shí)血液中的有形成分附著于血管病變處,形成附壁血栓而導(dǎo)致腦梗死。腦卒中的發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時(shí)間有密切的關(guān)系。無論收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓增高,都會(huì)增加腦血管病的發(fā)病率,并呈線性相關(guān)[5]。

1.2 血脂代謝異常 青年卒中患者的血脂異常以三酰甘油升高、高密度脂蛋白和載脂蛋白 A水平明顯下降為特征。與中老年缺血性腦卒中患者相同,膽固醇和低密度脂蛋白水平升高也參與并影響動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。鄭重等[6]研究認(rèn)為,青年缺血性腦卒中患者常有血脂異常,且在某種程度上較中老年缺血性腦卒中患者的脂代謝紊亂更為明顯。

近年來研究發(fā)現(xiàn)血清脂蛋白 (a)〔Lp(a)〕升高是青年腦卒中的又一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Lp(a)是一種低密度脂蛋白-膽固醇樣粒子,其特征蛋白成分是載脂蛋白。Lp(a)又是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中重要的脂質(zhì)成分。推測(cè)其主要生物學(xué)功能可能是抑制血凝塊的纖溶作用,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生和單核細(xì)胞趨化。Lp(a)的聯(lián)附聚集,促進(jìn)了血管壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[7]。

1.3 糖代謝紊亂和糖尿病 糖尿病是腦卒中的常見危險(xiǎn)因素之一。糖尿病既可引起大血管病變,又可引起微血管病變,并引起脂代謝紊亂。王雁等[8]研究表明胰島素抵抗、瘦素抵抗均與缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。同時(shí)高血糖可進(jìn)一步加重卒中后的腦損害。

1.4 吸煙 吸煙是一個(gè)公認(rèn)的腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是青年腦卒中的常見危險(xiǎn)因素之一。國內(nèi)研究表明,吸煙占青年腦卒中總數(shù)的 37.35%,而 35歲以下的吸煙者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是不吸煙者的 3倍[1]。Whisnant MD等[9]對(duì)青年腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn):發(fā)病率最多的危險(xiǎn)因素為吸煙,男性吸煙為最常見因素。由于吸煙和被動(dòng)吸煙是可干預(yù)的卒中危險(xiǎn)因素,因而倡導(dǎo)戒煙成為預(yù)防卒中的重要手段之一。

1.5 酗酒 長期大量飲酒既是青年腦出血的重要的危險(xiǎn)因素,也是青年腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。對(duì) 16～40歲首發(fā)缺血性腦卒中患者的研究表明結(jié)果顯示,長期嗜酒和偶然酗酒發(fā)生缺血性卒中的可能性相等,發(fā)病前 24h內(nèi)飲酒超過 40g乙醇是腦梗死的觸發(fā)因素[11]。

1.6 高同型半胱氨酸血癥 (HCY) HCY是指空腹或蛋氨酸負(fù)荷后血漿同型半胱氨酸水平超過正常范圍,其原因包括遺傳和營養(yǎng)因素。近年來研究證實(shí),HCY是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并能通過加速動(dòng)脈硬化過程增加腦卒中的危險(xiǎn)性。主要影響大動(dòng)脈,而與腔隙性腦梗死無關(guān)。血漿 HCY升高的水平與腦梗死的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[12-13]。增加維生素 (維生素B6、B12及葉酸)的攝入量可有效降低血漿 HCY水平,但能否有效減少卒中的發(fā)生目前尚不清楚。

1.7 抗磷脂綜合征 抗磷脂綜合征是以反復(fù)習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少、網(wǎng)狀青斑、反復(fù)靜脈血栓及抗磷脂抗體 (APL)陽性為特征的一組臨床綜合征。APL是存在于血清中的一組多克隆免疫球蛋白的統(tǒng)稱,主要包括抗心磷脂抗體 (ACA)、狼瘡抗凝物質(zhì) (tLA)等。研究發(fā)現(xiàn)正常人群 APL的陽性率 2%～5%,普通急性缺血性腦卒中患者的陽性率為 10%,而青年卒中患者 APL的陽性率為 45%～50%。一般認(rèn)為 APL通過炎癥和免疫機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[14]。越來越多的研究表明APL是青年卒中的重要危險(xiǎn)因素之一,APL陽性的缺血性腦卒中患者普遍具有首次發(fā)病年齡輕,合并其他危險(xiǎn)因素少,易復(fù)發(fā)和多灶性等特征。

2 動(dòng)脈硬化

高血壓不僅會(huì)加速大、中動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,也會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變,發(fā)生動(dòng)脈硬化。玻璃樣變的小動(dòng)脈發(fā)生壞死或管腔內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致腔隙性腦梗死。另一方面,長期高血壓引起小動(dòng)脈病變,形成微動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓驟升微動(dòng)脈瘤破裂則引起局部腦出血[15]。因此普遍認(rèn)為高血壓既是腦出血的直接原因,又是腦出血第一位的危險(xiǎn)因素。同樣,糖尿病會(huì)引起包括腦動(dòng)脈在內(nèi)的全身小動(dòng)脈病變。當(dāng)病變的腦小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或微栓子脫落阻塞血管,也引起腔隙性腦梗死。

3 心源性栓塞

目前認(rèn)為,11.5%～25.8%的青年缺血性腦卒中是心源性栓塞所致[16]。侯訓(xùn)堯[17]則把心源性栓塞的原因分為心臟瓣膜病及心內(nèi)膜病變、心律失常和心臟外科手術(shù)三大類。并發(fā)心房纖顫的心臟瓣膜病患者的腦栓塞患病率是無心房纖顫者的 14～16倍;20%的風(fēng)心病患者合并全身性栓塞 (50%為腦栓塞);卵圓孔未閉可能是青年人隱源性腦卒中的重要原因。

4 感染性和非感染性腦動(dòng)脈炎

各種性質(zhì)的腦動(dòng)脈炎均可產(chǎn)生局灶性腦缺血或出血,約占青年腦梗死的 20%。包括感染性腦動(dòng)脈炎和非感染性腦動(dòng)脈炎[18]。

4.1 感染性腦動(dòng)脈炎 臨床上常見的有螺旋體 (如梅毒)、分枝桿菌 (如結(jié)核桿菌)、真菌 (如隱球菌)、病毒 (如巨細(xì)胞病毒)、立克次體及支原體感染等。有研究表明鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎是我國長江中下游地區(qū)青年腦梗死的較常見病因之一。某些病毒感染 (如柯薩奇病毒)可出現(xiàn)凝血功能改變導(dǎo)致腦血栓形成。

4.2 非感染性腦動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Sjogren綜合征、硬皮病、Dego綜合征、Behcet病、急性風(fēng)濕熱、炎性腸病、HIV病毒感染等均可以繼發(fā)腦動(dòng)脈的炎性改變,血管壁發(fā)生軟化壞死,同時(shí)伴廣泛微血栓,致使血管狹窄或閉塞可產(chǎn)生全腦和局灶癥狀。

5 偏頭痛與腦血管痙攣

青年人患偏頭痛時(shí)常易合并腦梗死,以女性多見,梗死灶多位于大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。國外研究認(rèn)為,偏頭痛是青年女性腦梗死的三大危險(xiǎn)因素之一[17]。機(jī)制可能與5-羥色胺等血管活性物質(zhì)導(dǎo)致嚴(yán)重血管痙攣且伴有高凝狀態(tài)有關(guān)。

6 腦血管發(fā)育異常

引起青年卒中的較為常見腦血管發(fā)育異常包括:腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病和肌纖維發(fā)育不良等。

6.1 腦血管畸形 腦血管畸形是青年人腦出血最常見的病因,以腦動(dòng)靜脈畸形 (AVM)最多見。AVM既可引起腦出血又可引起腦梗死,同時(shí)又是青壯年發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)和癲癇的常見原因。

6.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管系統(tǒng)的有破裂傾向的局灶性病理擴(kuò)張,最常位于主干動(dòng)脈發(fā)出分支的部位。動(dòng)脈瘤破裂是引起 SAH的最常見原因,亦可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或硬膜下腔出血。普遍認(rèn)為引起青年人 SAH或腦出血的囊性動(dòng)脈瘤為先天性。

6.3 煙霧病 又稱腦底異常血管網(wǎng)病,是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞,以及顱底軟腦膜、穿通動(dòng)脈形成細(xì)小密集的吻合血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。本病病因不清,先天性和獲得性證據(jù)皆有發(fā)現(xiàn),好發(fā)于兒童及青年,以女性多見。本病臨床變異較大,20歲以下患者多為缺血表現(xiàn),發(fā)作性肢體無力或偏癱,可反復(fù)發(fā)作,可能為多種原因?qū)е碌难墀d攣;20歲以上成年人多以腦出血為主,出血部位以基底核、腦室多見,也可發(fā)生SAH[19]。腦動(dòng)脈造影、MRA可確診。

6.4 肌纖維發(fā)育不良 (FMD) FMD多見于白種人和年輕婦女,是一種罕見的先天性動(dòng)脈疾病,主要累及多部位中型動(dòng)脈,造成多發(fā)性狹窄和交替性血管壁擴(kuò)張,可有非閉塞性血栓形成。頭部的 FMD95%發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈,可導(dǎo)致 TIA或腦梗死,有時(shí)可因全腦低灌注而產(chǎn)生暈厥、發(fā)作性頭暈和眩暈等癥狀。腦血管造影呈串珠樣改變。FMD常常合并動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、AVM、動(dòng)靜脈瘺[20]。

7 血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常

多種血液病,如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)、血小板增多癥和血凝固異常等為卒中的病因已被公認(rèn)。前瞻性研究顯示,16.2%的患者有天然抗凝血系統(tǒng)因子缺乏,依次是蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白 C和纖溶酶原。研究表明,Ⅴ因子 Leiden突變是青年缺血性腦卒中的病因之一;鐮狀細(xì)胞性貧血患者的卒中發(fā)生率為 15%,其中75%為腦梗死,25%為腦出血,多為中青年起病;纖維蛋白原和組織型纖溶酶原激活劑水平升高與青年腦卒中呈獨(dú)立相關(guān)[17]。急性白血病患者由于血小板減少、凝血機(jī)制障礙、血管壁白血病細(xì)胞浸潤及血管壁通透性增加和破壞而易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

8 外傷與夾層動(dòng)脈瘤

外傷引起的動(dòng)脈夾層是常見的非動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈病。Naess H等[21]指出青年人腦梗死病因中,外傷性腦梗死占有較多比例。推測(cè)發(fā)生機(jī)制與外傷致血管內(nèi)膜破裂、血管粥樣硬化斑塊脫落或夾層動(dòng)脈瘤形成、外傷后的腦血管痙攣、腦水腫、壓迫、止血藥的應(yīng)用或血管外成分進(jìn)入血循環(huán)等有關(guān)。

9 遺傳性腦血管病

研究表明,遺傳因素對(duì)青年卒中患者的影響非常重要。導(dǎo)致腦卒中事件的遺傳性疾病常見有:伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病 (CADASIL)、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作 (MELES)、腦淀粉樣血管病以及Fabry病等[22-23]。遺傳因素對(duì)腦血管病特別青年腦卒中的影響為青年腦卒中的防治提供了新的依據(jù)。

10 口服避孕藥及妊娠相關(guān)腦卒中

口服避孕藥及產(chǎn)褥期腦卒中,見于女性?？诜髣┝勘茉兴?(≥50 mg)可增加腦卒中的危險(xiǎn)性,而小劑量 (＜50 mg)并不增加其危險(xiǎn)性,除非伴有其他危險(xiǎn)因素 (如高血壓、偏頭痛和肥胖等)。Treadwell SD等[24]認(rèn)為:口服避孕藥中雌激素可影響糖、脂肪代謝而使血脂升高,使血中多種凝血因子升高,血黏度升高。妊娠相關(guān)腦卒中絕大多數(shù)發(fā)生于孕晚期和產(chǎn)褥期,產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài),血液流向腹部而腦血流減少及腦血管痙攣,引起腦梗死及靜脈竇血栓形成。

11 原因不明

青年腦卒中不明原因者定義為患者無任何危險(xiǎn)因素,病理檢查未見明確病因,經(jīng)過頭顱 CT、數(shù)字減影血管造影、頭顱磁共振成像和磁共振成像血管造影等檢查未能明確者。有報(bào)道顯示,國內(nèi)青年腦出血不明原因者高達(dá) 20%～30%[25]。

綜上所述,青年卒中的病因及危險(xiǎn)因素較老年卒中更為多樣化,因此通過各種有效的檢查手段查找并明確其病因及危險(xiǎn)因素,以便對(duì)可以治療的病因及時(shí)治療 (如:及時(shí)治療卵圓孔未閉和治療心房纖顫),對(duì)可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素及時(shí)干預(yù)(如:改變吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣;控制高血壓、血脂異常和高血糖等高危因素),做到分層診治,從而盡可能地減少青年卒中的發(fā)病和復(fù)發(fā)。

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