郝愛(ài)琳,李秋江,田 潔

胃癌是臨床最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率和病死率均為全身惡性腫瘤的首位,發(fā)病年齡以 40～60歲最常見(jiàn)[1]。男性多于女性。近年發(fā)現(xiàn)胃癌有低齡化的趨勢(shì),發(fā)病在 40歲以下的患者也不在少數(shù)。胃癌最有效的治療方法是手術(shù)切除。因手術(shù)創(chuàng)傷大,患者并發(fā)癥較多,故圍術(shù)期正確的術(shù)前指導(dǎo),有效的護(hù)理干預(yù),各期及時(shí)有效的護(hù)理措施,對(duì)促進(jìn)患者圍術(shù)期康復(fù)發(fā)揮極其重要的作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、進(jìn)食早、肺部并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)亦被越來(lái)越多的人所接受。同時(shí)也給護(hù)理專業(yè)增加了新的課題,因此,護(hù)士不但要掌握圍手術(shù)期的管理,還要運(yùn)用新的護(hù)理模式實(shí)施個(gè)性化、人性化的整體護(hù)理,保持與醫(yī)療同步,使患者在最佳的狀態(tài)下順利渡過(guò)圍手術(shù)期。2008年 9月—2009年 9月我科對(duì) 53例胃癌患者實(shí)施了根治手術(shù),通過(guò)對(duì)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 選取 2008年9月—2009年9月我院腫瘤外科行胃癌根治手術(shù)的患者 53例。其中男 36例,女 17例,年齡 28～68歲,平均 48歲。其中 29例患者有上腹疼痛、餐后飽脹及嘔吐、黑便;16例伴有食欲減退、乏力、消瘦、幽門梗阻;3例出現(xiàn)胃穿孔癥狀;3例嘔血;2例僅有輕微上腹深壓不適及疼痛。圍手術(shù)期我們將本組患者隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組和觀察組 (護(hù)理干預(yù)),對(duì)照組 26例,給予常規(guī)護(hù)理;觀察組 27例,在圍手術(shù)期給予有效的護(hù)理干預(yù)。評(píng)價(jià)其對(duì)手術(shù)的耐受性,術(shù)后恢復(fù)期,平均住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 術(shù)前的護(hù)理干預(yù)

1.2.1.1 術(shù)前指導(dǎo)與健康教育 由于胃癌的早期癥狀無(wú)特異性,易被忽視,多數(shù)患者被確診時(shí)已屬中晚期?；颊咄话l(fā)癌癥,精神緊張、恐懼、情緒低落、食欲減退,在心理和軀體上受到雙重折磨,此時(shí)最需要親人、朋友、醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷和體貼。手術(shù)醫(yī)師和主管護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通,對(duì)患者和家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和健康教育,針對(duì)他們的年齡、性別、文化程度、性格、職業(yè)等特點(diǎn),運(yùn)用通俗易懂、精練簡(jiǎn)明的語(yǔ)言,講解手術(shù)方法、可信性、療效及術(shù)后癥狀的改善情況,從而使患者消除疑慮,增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。指導(dǎo)內(nèi)容:術(shù)前禁飲食的時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前配血、床上排便訓(xùn)練,指導(dǎo)有效咳嗽的方法、胃腸減壓的目的及術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后禁食、傷口出血等并發(fā)癥的觀察和預(yù)防方法,以及不舒適的原因與對(duì)策,其目標(biāo)是使患者和家屬配合手術(shù)及護(hù)理,掌握術(shù)后恢復(fù)期自護(hù)要點(diǎn),主動(dòng)參與配合手術(shù)及護(hù)理,避免因?qū)κ中g(shù)心理準(zhǔn)備不足而造成的緊張,恐懼,焦慮不安。因此,做好術(shù)前指導(dǎo)與健康教育是十分重要的。

1.2.1.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理是關(guān)系到患者能否配合手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。針對(duì)患者普遍存在的恐懼、緊張、信心不足,擔(dān)心預(yù)后等心理問(wèn)題與患者交流,幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病,耐心講解手術(shù)的必要性和重要性,同時(shí)讓患者或家屬去訪問(wèn)曾成功做過(guò)這種手術(shù)的病友,以增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹同種病例的治愈情況,使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.1.3 術(shù)前檢查及胃腸道準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生給患者做好嚴(yán)格的全身檢查和各種術(shù)前檢查,如:血型,凝血四項(xiàng),心電圖,胸透,肝腎功,血尿糞常規(guī),胃鏡等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些合并癥(如心肺功能不全、高血壓、糖尿病等),給予術(shù)前積極糾正,以提高手術(shù)耐受性,同時(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備在胃癌手術(shù)中占有十分重要的地位,主要分三部分:(1)控制飲食:術(shù)前 3d半流食,前 2d無(wú)渣流食,術(shù)前 1d流質(zhì)飲食,術(shù)前 12h禁食、禁飲。患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差者,如貧血、低蛋白血癥,術(shù)前應(yīng)予以糾正,以提高患者手術(shù)耐受力,促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。 (2)胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)日清晨放置胃管,防止麻醉及手術(shù)過(guò)程中嘔吐、誤吸,減少術(shù)時(shí)腹腔污染。合并幽門梗阻者,注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;術(shù)前 3d每晚用 300～500ml溫 0.9%氯化鈉溶液洗胃,以減輕胃黏膜水腫,有利于吻合口的愈合。

1.2.1.4 術(shù)前配血及皮膚準(zhǔn)備 胃癌患者均有消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持非常重要,術(shù)前配血,術(shù)中用,對(duì)保證手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)有十分重要的意義。術(shù)前 1d給予皮膚準(zhǔn)備,備皮要徹底,范圍要規(guī)范。備皮區(qū)上至乳頭連線,兩側(cè)到腋中線,下到恥骨聯(lián)合。備皮完畢應(yīng)用肥皂水清潔備皮區(qū),更換干凈衣服并做好各種皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

1.2.1.5 呼吸道準(zhǔn)備與排尿練習(xí) 術(shù)前必須做好思想工作,講解咳嗽、咳痰的重要性,指導(dǎo)有效咳嗽的方法。告知患者戒煙,因術(shù)后傷口疼痛而懼怕咳嗽,易造成肺部感染。指導(dǎo)患者做深呼吸練習(xí)及有效的咳痰方法,以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前練習(xí)床上大小便,由于術(shù)后因創(chuàng)傷和麻醉的影響,加之不習(xí)慣在床上大小便,易發(fā)生尿潴留,尤其老年男性病人,因此術(shù)前練習(xí)十分必要。

1.2.2 術(shù)后的護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 生命體征的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后 24h行床邊心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù),每半小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸 1次,4～6次后改為 1次/h,病情平穩(wěn)后延長(zhǎng)間隔時(shí)間[2]。觀察傷口敷料有無(wú)滲血,妥善固定好引流管,防止脫落。保持引流管通暢和負(fù)壓狀態(tài),觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,并準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗生素。

1.2.2.2 術(shù)后體位的護(hù)理 術(shù)完回病房給去枕平臥,頭偏向1側(cè),待全麻蘇醒 6h之后,給病人墊枕頭,并每隔 2h給病人翻 1次身。次日晨病情平穩(wěn)者,可給半臥位,以減輕腹部切口張力,減輕疼痛,既利于腹腔引流,同時(shí)又可預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生。

1.2.2.3 術(shù)后胃管及尿管的護(hù)理 (1)妥善固定胃腸減壓管,防止扭曲、受壓和脫出;(2)保持胃管通暢,使之處于負(fù)壓引流狀態(tài),若管腔堵塞可用少量 0.9%氯化鈉溶液 (＜20ml/次)沖洗胃管,防止胃管堵塞[3];(3)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,并準(zhǔn)確記錄引流量,如短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理;(4)給予口腔護(hù)理及超聲霧化吸入,2次/d,減輕病人咽喉疼痛并利于痰液咳出;(5)術(shù)后 3～4d,胃腸引流量減少,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔出胃管以減少咽喉部刺激及呼吸道感染發(fā)生。留置導(dǎo)尿者,保持導(dǎo)尿管的通暢,防止扭曲,受壓;觀察尿液情況,詳細(xì)記錄;2次/d尿道口護(hù)理。拔管前先試行夾管,可每隔 4～6h,或病人有尿意時(shí)開(kāi)放,以訓(xùn)練膀胱舒縮功能,防止排尿功能障礙。

1.2.2.4 飲食的護(hù)理 術(shù)后禁食時(shí),給予全靜脈營(yíng)養(yǎng),我們采用深靜脈留置針和 Y型靜脈留置針,此法既可以給術(shù)后患者快速補(bǔ)液,也減少了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,又有效地保護(hù)了外周血管,收到了良好的臨床效益。待胃腸減壓量減少,腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后,即可拔除胃管。拔管當(dāng)日可少量溫水,如無(wú)不適,第2天進(jìn)食米湯等半量流質(zhì)飲食,50～80 m l/次,第 3天進(jìn)全量流汁,100～150ml/次,如無(wú)不適,可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易消化,少量多餐,逐漸過(guò)渡到普食。

1.2.2.5 預(yù)防和處理并發(fā)癥 出血:在術(shù)后 24h內(nèi)應(yīng)注意病人有無(wú)上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內(nèi)持續(xù)流出鮮血。如果出血量多時(shí),還會(huì)有失血性休克的癥狀和體征,要加強(qiáng)巡視,尤其是在 24h之內(nèi)。梗阻:吻合口狹窄或有炎癥、水腫都會(huì)引起吻合口梗阻。應(yīng)注意觀察病人進(jìn)食后有無(wú)飽脹及嘔吐,同時(shí)觀察嘔吐物中是否含有膽汁,判斷吻合口是否發(fā)生輸入空腸袢梗阻或輸出空腸袢梗阻,以便給予相就的持續(xù)胃腸減壓及支持療法的處理。吻合口瘺:是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術(shù)后 4～6d內(nèi),其表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激癥,應(yīng)注意腹痛及體癥的變化情況。同時(shí),患者應(yīng)盡量減少咳嗽,或者咳嗽時(shí)應(yīng)用手壓住傷口,并堅(jiān)持 3次/d霧化吸入,直到患者咳嗽咳痰癥狀改善為止,下地活動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢。術(shù)后應(yīng)重視心理護(hù)理,關(guān)心理解患者,及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì),使患者獲得心理支持,以樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 出院的護(hù)理干預(yù)

1.2.3.1 健康教育 胃術(shù)后飲食控制是至關(guān)重要的,若控制不當(dāng),可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,而危及生命,因此出院前健康教育至關(guān)重要。囑患者出院后 1個(gè)月內(nèi)注意休息,兩個(gè)月后參加輕微勞動(dòng),3個(gè)月后可根據(jù)自己的恢復(fù)情況從事輕便工作,指導(dǎo)病人正確飲食,飲食要有規(guī)律,術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)應(yīng)少食多餐,以后視身體恢復(fù)情況逐漸正常飲食[4]。具體如下:(1)保持心情舒暢,避免精神刺激。適量活動(dòng),避免勞累及受涼。(2)飲食定量、適量、宜清淡,避免進(jìn)生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性飲食,多食用蔬菜及水果,不食脹氣、油脂重、過(guò)甜食物。餐后臥床休息 0.5～1h。 (3)少食多餐,5～6餐/d,50g/餐,逐漸增加進(jìn)食量,至 6～8個(gè)月恢復(fù) 3餐/d,100g/餐,1年后所進(jìn)飲食量接近正常。(4)遵醫(yī)囑服用助消化及抗貧血藥物。(5)保持大便通暢,觀察有無(wú)黑便、血便,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)診。(6)如有腹痛、胃酸、噯氣甚至惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)檢查、及早治療。 (7)術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持按期化療,給予化療相關(guān)護(hù)理與指導(dǎo)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.2.3.2 做好宣傳工作 對(duì)疑有胃癌或有家族史及癌前病變者,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查,爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療[5]。

1.3 手術(shù)耐受性評(píng)價(jià) 手術(shù)耐受性按患者的年齡及心、肺等主要臟器功能情況以及心理上主動(dòng)配合與否分為以下 3組:優(yōu):年齡 ＜60歲,經(jīng)心理護(hù)理后能積極主動(dòng)配合,心肺功能良好,肝腎功能正常,無(wú)糖尿病或血糖控制好、血壓控制好。良:年齡 60～69歲,經(jīng)心理護(hù)理后主動(dòng)配合,心、肺、肝、腎功能經(jīng)術(shù)前糾正可耐受手術(shù),血壓、血糖經(jīng)術(shù)前糾正控制好。差:年齡≥70歲,經(jīng)心理護(hù)理后不配合或配合、心功能差,肺嚴(yán)重通氣不良,肝功能 B級(jí),血壓、血糖不穩(wěn)定。經(jīng)術(shù)前糾正效果不理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組 26例中傷口愈合時(shí)間 ＞12d 5例,并發(fā)肺部感染 5例,平均住院時(shí)間14～18d,手術(shù)優(yōu)良率為95.1%。實(shí)驗(yàn)組27例中 1例 2型糖尿病老年患者傷口延期愈合 ＞12 d,1例并發(fā)肺部感染,平均住院時(shí)間 12～16d,手術(shù)優(yōu)良率為 100%,余恢復(fù)順利。觀察組手術(shù)的耐受性、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肺部感染均優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組手術(shù)的耐受性、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

3 討論

胃癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,應(yīng)該受到高度重視。手術(shù)的成功與手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技術(shù)關(guān)系密切,同時(shí)圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者病情、迅速根據(jù)病情變化制定治療與護(hù)理方案,對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的處理尤為重要。與此同時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持、全面的心理護(hù)理、正確的康復(fù)指導(dǎo)也是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。定期復(fù)查是康復(fù)護(hù)理的另一重要內(nèi)容,囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。鼓勵(lì)患者樹(shù)立生活信心。

通過(guò)對(duì) 53例胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù),使我們認(rèn)識(shí)到進(jìn)行及時(shí)有效、多層次的護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌患者圍手術(shù)期有著十分重要的臨床意義。本研究顯示:有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)不僅能夠積極、主動(dòng)、有計(jì)劃地為患者實(shí)施有效的護(hù)理措施,對(duì)嚴(yán)密觀察病情,提高病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力和分析能力有效地提高了護(hù)理質(zhì)量,同時(shí),對(duì)提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,對(duì)手術(shù)效果,預(yù)后康復(fù),生活質(zhì)量的改善有著非常重要的作用,是患者安全渡過(guò)是圍手術(shù)期和確保手術(shù)成功的關(guān)鍵,且方法簡(jiǎn)單實(shí)用,值得臨床推廣應(yīng)用。

1 林超鴻.老年人胃癌圍手術(shù)期的處理 [J].腹部外科,1997,10(1):8.

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3 蘇艷華,王萍.胃癌根治術(shù)后各種引流管的觀察及護(hù)理 [J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2004,11(3):23-25.

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5 權(quán)小香,劉秀嫻.胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理 [J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(9):1574.