孫建輝

全髖置換術(shù)后，應用負壓引裝置減少血腫形成似乎已經(jīng)是一項常規(guī)，但應用負壓引流可能引起術(shù)后失血量增加。加壓包扎是臨床止血的常規(guī)方法。為研究負壓引流和加壓包扎對全髖置換術(shù)后出血量和血腫形成狀況的影響，筆者設(shè)計進行了本項前瞻性對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

該研究于2005-05～2006-11在上海長海醫(yī)院及濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨科進行。所有患者進入研究前均充分告知并簽訂知情同意書。

1.1 入選標準 入選標準為因骨關(guān)節(jié)炎進行初次單側(cè)全髖置換術(shù)的患者。存在血液系統(tǒng)異常，因腫瘤或風濕性疾病進行關(guān)節(jié)置換及術(shù)前1周應用激素或非甾體抗炎藥者均排除在外。其中血液系統(tǒng)異常定義為部分活化凝血酶原時間及血小板計數(shù)超出正常范圍。

共有105例患者入選，其中負壓吸引組54例，加壓包扎組51例，其自然構(gòu)成如表1所示。

表1 兩組全髖關(guān)節(jié)置換患者的自然構(gòu)成

1.2 圍手術(shù)期處置 所有患者均在全身麻醉下進行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一主診組醫(yī)師完成。所有手術(shù)均由后外側(cè)入路進行。均使用混合型人工全髖關(guān)節(jié) （Classic Plus全髖假體假體柄及Ribbed非骨水泥組合髖系統(tǒng)壓配杯，德國Waldemar Link公司）。在充分止血并沖洗準備關(guān)閉切口之前，打開密封有隨機數(shù)字的不透明信封，偶數(shù)者進入負壓吸引組，奇數(shù)者進入加壓包扎組。負壓吸引組采用Redovac400高真空引流系統(tǒng)（德國B.Braun公司），該密閉系統(tǒng)通過引流瓶內(nèi)預帶的負壓維持持續(xù)吸引，其最大可產(chǎn)生115mmHg的吸引力。加壓包裝組則采用CDS加壓包扎系統(tǒng) （瑞典Calmed AB公司），該系統(tǒng)由可充氣膨脹的塑料袋及無彈性的塑料包扎帶組成，使用時將塑料袋放置在切口部位，再用塑料包扎帶捆好，然后向塑料袋內(nèi)充氣，維持40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力 2 h后，維持20 mmHg壓力(圖1)。

術(shù)后患者臥床制動24 h，隨后使用助步器下地部分負重，1周后改為使用患側(cè)拐杖。切口術(shù)后24 h初次換藥，隨后按常規(guī)換藥1次/3 d。負壓吸引組當引流量超過引流瓶容積2/3時更換引流瓶，引流量低于50 ml/d時拔除引流管。加壓包扎組則維持20 mmHg壓力至術(shù)后4 d。如患者血紅蛋白低于90 g/L，則給予輸血。因亞洲人深靜脈血栓形成率較低[1]，故兩組患者未使用低分子量肝素。

圖1 CDS加壓包扎系統(tǒng)的使用A.包扎好切口；B.將可充氣膨脹的塑料袋放置在切口部位，再用無彈性的塑料包扎帶捆好；C.向塑料袋內(nèi)充氣，維持40 mmHg壓力2 h隨后維持20 mmHg壓力。

1.3 數(shù)據(jù)測量及計算 主要觀察指標為術(shù)后出血量及血腫大小。對術(shù)后出血量的評估采用血紅蛋白平衡法[2]。因患者一般術(shù)后5 d恢復總血容量。因此本文兩組均術(shù)前及術(shù)后5 d檢查患者血常規(guī)以獲得其血紅蛋白數(shù)值，此外術(shù)后1 d常規(guī)檢查血常規(guī)。術(shù)后失血量計算方法如下所述。

首先計算血紅蛋白丟失量，即Hb丟失=（Hb術(shù)前-Hb術(shù)后）·總血容量+Hb輸血。 其中Hb術(shù)前（g/L）為術(shù)前血紅蛋白，Hb術(shù)后（g/L）為術(shù)后5 d血紅蛋白，Hb輸血（g）為輸入的血紅蛋白?？傃萘堪凑誑adler的方法根據(jù)患者的性別體重及身高進行計算[3]。輸入的血紅蛋白按照一個單位濃縮紅細胞含52 g血紅蛋白計算。然后計算總失血量（ml），即總失血量=1 000 Hb丟失/Hb術(shù)前。 術(shù)后失血量為（ml）總失血量減去術(shù)中出血量，其中術(shù)中出血量由手術(shù)室護士估算。

血腫大小由術(shù)后5 d進行的超聲檢查評估[4，5]，切口去除敷料后，以Nexcare液體繃帶（3M公司，美國）噴涂形成保護膜，以超聲探頭沿切口縱軸及橫軸掃描手術(shù)區(qū)域，低回聲及無回聲區(qū)代表血腫區(qū)域。記錄其最大厚度以評估大小。

1.4 統(tǒng)計學方法 對兩組間計量資料的比較采用成組t檢驗，對于計數(shù)資料的比較則采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

術(shù)前及術(shù)后5 d血紅蛋白數(shù)值無明顯統(tǒng)計學差別?？偸а考訅喊M少于負壓吸引組，術(shù)中出血量兩組間無顯著性差異，術(shù)后失血量加壓包扎組少于負壓吸引組，術(shù)后輸血量加壓包扎組少于負壓吸引組，兩組間血腫厚度無顯著性差異。見表2。

3 討 論

全髖置換術(shù)后局部血腫的形成對整個手術(shù)都是災難性的，可能會導致創(chuàng)面滲出引流增加創(chuàng)面延遲愈合甚至深層感染,從而導致整個手術(shù)的失敗。1961年Waugh等[6]提出在骨科手術(shù)中應用負壓引流以減少血腫從而減少感染，此后這幾乎成為全髖置換術(shù)后的常規(guī)處置[7-9]。但亦有學者對負壓引流的常規(guī)應用提出質(zhì)疑，認為其對全髖置換術(shù)后的切口狀況并無明顯影響[10-12]。同時，使用負壓吸引會增加術(shù)后出血量[13]，有作者建議術(shù)后間斷夾閉引流管以減少出血[14]。使用加壓包扎是止血的常規(guī)方法之一，有研究發(fā)現(xiàn)其可減少全髖置換術(shù)后的血腫形成并減少出血量。因此本文的重點在于比較研究負壓引流和加壓包扎對全髖置換術(shù)后出血量和血腫形成狀況的影響。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換患者失血量血腫大小及輸血量

在類似的研究中，精確的確定失血量是難點之一。有文獻報道，將術(shù)后引流量及滲出液的重量作為術(shù)后失血量[9]，但是有研究表明引流液及滲出液中僅占術(shù)后失血量的1/2左右[2]。因此在本文中采用血紅蛋白平衡法來計算術(shù)后失血量，其有效性已有文獻證明。因為同時因術(shù)后失血除引流液外，大部分以血腫形式存在于切口區(qū)域內(nèi)，因此在研究中尚關(guān)注術(shù)后血腫大小。目前超聲是對血腫最敏感的檢查手段之一[15]，因此筆者采用超聲對手術(shù)區(qū)域進行垂直交叉掃描以確定血腫的最大厚度。

本文結(jié)果顯示術(shù)后出血量加壓包扎組少于負壓吸引組，兩組間血腫厚度無顯著性差異。筆者認為Redovac400高真空引流系統(tǒng)可產(chǎn)生較大負壓，除具有引流作用外，尚有使切口閉合的作用，可消滅死腔，類似于一種“加壓”效果，因此兩組間血腫的大小并無顯著性差異。高真空引流系統(tǒng)是通過吸引來實現(xiàn)加壓的，因此其止血作用不及CDS系統(tǒng)，故而術(shù)后出血量負壓吸引組要多于加壓包扎組。有研究表明負壓吸引較加壓包扎有較高的感染率并推測主要是病原體沿引流管遷移造成的[16]，而且使用加壓包扎會減少患者的恐懼心理且舒適度也較高，加壓包扎意味著更小的創(chuàng)傷。因此筆者建議在初次全髖置換術(shù)后，可以使用加壓包扎來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的負壓引流。

本文結(jié)果僅為一初步結(jié)果，今后兩組患者的長期預后和功能恢復的差異以及兩種方法的費用效益比仍需要長期隨訪觀察。

[1]Kim Y-H,Suh JS.Low incidence of deep vein thrombosis after cementless total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(6):878-882.

[2]Johansson T,Lisander B,Ivarsson I.Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty[J].Acta Anaesthesiol Scand,1999,43(10):1005-1010.

[3]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1961,51(5):224-232.

[4]Magnussen PA,Crozier AE,Gregg PJ.Detecting hematomas by ultrasound:brief report[J].J Bone Joint Surg Br,1988,70(1):150-150.

[5]Parker MJ,Roberts CP,Hay D.Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(6):1146-1152.

[6]Waugh TR,Stinchfield FE.Suction drainage of orthopaedic wounds[J].J Bone Joint Surg Am,1961,43-A:939-946.

[7]Hallstrom BR,Steele JF.Postoperative course after total hip arthroplasty:wound drainage versus no drainage[J].Orthop Rev,1992,21(7):847-851.

[8]Ovadia D,Luger E,Bickels J,et al.Efficacy of closed wound drainage after total joint arthroplasty.A prospective randomized study[J].J Arthroplasty,1997,12(3):317-321.

[9]Kim YH,Cho SH,Kim RS.Drainage versus nondrainage in simultaneous bilateral total hip arthroplasties[J].J Arthroplasty,1998,13(2):156-161.

[10]Dora C,von Campe A,Mengiardi B,et al.Simplified wound care and earlier wound recovery without closed suction drainage in elective total hip arthroplasty.A prospective randomized trial in 100 operations[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,12[Epub ahead of print].

[11]Crevoisier XM,Reber P,Noesberger B.Is suction drainage necessary after total joint arthroplasty?A prospective study[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,117(3):121-124.

[12]Niskanen RO,Korkala OL,Haapala J,et al.Drainage is of no use in primary uncomplicated cemented hip and knee arthroplasty for osteoarthritis:a prospective randomized study[J].J Arthroplasty,2000,15(5):567-579.

[13]Biesma DH,van Iperen CE,Kraaijenhagen RJ,et al.Red blood cell transfusions for total hip replacement in a regional hospital.A six-year analysis[J].Vox Sang,1994,66(4):270-5.

[14]Brueggemann PM,Tucker JK,Wilson P.Intermittent clamping of suction drains in total hip replacement reduces postoperative blood loss:a randomized,controlled trial[J].J Arthroplasty,1999,14(4):470-2.

[15]Varley GW,Milner S,Turner GM,et al.Ultrasound assessment of the efficacy of wound drains[J].J R Coll Surg Edinb,1994,39(2):97-99.

[16]Patel VP,Walsh M,Sehgal B,et al.Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(1):33-8.