陳文林 ，陸 堅(jiān) ，李 煒 ，李卓家 ，吳其愷

（1.湖北中醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065； 2.深圳市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，廣東 深圳508120）

慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C，CHC）是一個(gè)嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界丙型肝炎病毒（HCV）感染率平均約為3%，約為1.7億人，每年約以350萬例患者的速度在增長［1］。HCV感染率在不同國家和地區(qū)有很大差異，我國一般人群HCV的感染率為3.2%，估計(jì)約有3000萬～4000萬例 HCV 感染者［2］。HCV自然感染史較長，其慢性化率為50%～85%，肝硬化和肝癌是CHC患者的主要死因。中醫(yī)學(xué)歷來重視人與自然、人與社會(huì)以及人自身的平衡統(tǒng)一。為了更好地體現(xiàn)和挖掘中醫(yī)藥治療CHC的優(yōu)勢(shì)，我們依據(jù)中醫(yī)自身特點(diǎn)，將反映病情的主要癥狀、體征設(shè)計(jì)成中醫(yī)證候量表，觀察該量表是否適合作為CHC中醫(yī)辨證和判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

85例病例均為深圳市第三人民醫(yī)院門診及住院患者，其中男52例，女33例，均無丙肝家族史，13例有飲酒史，30例有吸煙史，有輕度高血壓、癲癇、糖尿病、結(jié)核病等既往史6例；年齡20歲～65歲，平均年齡39.99歲；病程平均為3.2年；感染途徑中輸血34例，吸毒18例，性行為1例，其他32例（其中與手術(shù)相關(guān)的如手術(shù)、輸血、輸人血白蛋白、拔牙、補(bǔ)牙等有17例）。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例診斷均根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)修訂的《丙型肝炎防治指南》［1］進(jìn)行。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嗜肝病毒感染的肝炎和/或合并HIV感染者；慢性重型肝炎、肝硬化和肝癌；伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者，或精神病患者；孕婦或哺乳期婦女；患者不能合作者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查表分為2大部分：第1部分為一般資料，包括：①姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、教育程度、居住地、身高、體重、血壓、脈搏；②主訴；③吸煙史、飲酒史、輸血史、家族史、過敏史、治療史；③聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼；④初診日期、調(diào)查日期；⑤診斷；⑥感染途徑、感染確切病程；⑦既往史。第2部分為中醫(yī)證候量表，包括頭痛、頭暈、頭重、眼花、眼皮重、視物疲勞、目赤、目干、耳鳴、鼻出血、鼻干、唇甲紫暗、口干、口苦、口淡、口膩、口渴、口臭、口舌生瘡、牙齒出血、牙齦腫痛、牙齒松動(dòng)、咽喉干燥、咽喉腫痛、肩痛、太息、呵欠、噯氣、自汗、心悸、胸悶、嗜睡、失眠、多夢(mèng)、健忘、腹痛、腹脹、胃脘脹痛、胃脘隱痛、胃脘刺痛、吞酸、脘悶、食欲不振、惡心嘔吐、呃逆、倦怠乏力、脅肋（刺痛、脹痛、隱痛、灼痛、串痛、悶痛、不適）、煩躁易怒、腰痛、腰酸、腰冷、膝軟、五心煩熱、午后潮熱、盜汗、腸鳴、便溏、便秘、里急后重、畏寒肢冷、夜尿清長、小便發(fā)黃、身目發(fā)黃、面色萎黃、面色晦暗、面色無華、面紅、蜘蛛痣、肝掌、浮腫、皮膚瘙癢、肌膚甲錯(cuò)、皮膚紫癜、肢體麻木、肢體困重、關(guān)節(jié)疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)色、量、月經(jīng)延期、月經(jīng)提前、帶下量多、帶下、帶下氣臭等89項(xiàng)和舌質(zhì)、舌苔、脈象等中醫(yī)辨證內(nèi)容，癥狀選擇4個(gè)等級(jí)的量表，列為0分～3分4個(gè)分值。為比較客觀地反映患者的實(shí)際情況，此表沒有簡(jiǎn)單地用有無該癥狀為臨床辨證判斷的依據(jù)，以“0～3 的標(biāo)尺”進(jìn)行情況說明，如“0”表示根本沒有或無，“3”表示很明顯或嚴(yán)重，越靠近“0”表示癥狀越輕，越靠近“3”表示癥狀越重，每一癥狀的輕重程度直接影響到最后診斷和辨證的結(jié)果。

1.3.2 調(diào)查步驟 ①在正式調(diào)查之前，調(diào)查員（主治醫(yī)生以上）必須進(jìn)行培訓(xùn)，而且要具備必要的流行病學(xué)知識(shí)，充分了解調(diào)查的目的和要求，熟悉調(diào)查方法和調(diào)查項(xiàng)目的意義，熟練掌握CHC相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)，調(diào)查員必須具有實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。在調(diào)查時(shí)調(diào)查員應(yīng)注意把握技巧，使醫(yī)學(xué)語言通俗化，便于患者理解，避免對(duì)調(diào)查對(duì)象的誘導(dǎo)暗示性提問。填寫調(diào)查表時(shí)字跡要清楚，并且妥善保存資料。調(diào)查途徑在患者入院后或首次門診時(shí)，在征得患者同意后，即進(jìn)行問卷調(diào)查。所有正式調(diào)查的對(duì)象采用調(diào)查員面對(duì)患者進(jìn)行，資料的完整性好，無缺項(xiàng)，可靠性強(qiáng)。②根據(jù)研究目的和調(diào)查內(nèi)容制定專用的“慢性丙型病毒性肝炎證侯臨床調(diào)查病例記錄表”。③調(diào)查表各項(xiàng)觀察項(xiàng)目填寫完成后，根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)辨證與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專門審查分析人員列出研究對(duì)象的所有證候要素，進(jìn)行證候要素診斷，由三位具有高級(jí)中醫(yī)職稱人員進(jìn)行審核確定，將審核后所列出的證候要素進(jìn)行組合，得出研究對(duì)象的臨床辨證類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于計(jì)量指標(biāo)可直接取原始記錄，對(duì)于定性指標(biāo)采取數(shù)量化的方法將其編碼。采用Excel 2003軟件建立相關(guān)病例原始資料數(shù)據(jù)庫，在SPSS14.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析

測(cè)量中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻率積分從高到低依次是小便發(fā)黃65分、口渴63分、肝掌62分、面色萎黃61分、倦怠乏力59分、面色無華、唇甲紫暗各58分、煩躁易怒54分、面色晦暗52分、太息47分、口干46分、自汗41分、健忘38分、咽喉干燥35分、腰酸32分、腰痛、夜尿清長各31分、牙齒出血、目干各30分、多夢(mèng)、口舌生瘡、眼花各29分、失眠28分、視物疲勞26分、頭暈、口臭各25分、肢體麻木24分、心悸、口苦、頭痛各23分、腸鳴、胸悶各22分、肩痛19分、蜘蛛痣、畏寒肢冷各18分、關(guān)節(jié)疼痛、不適、食欲不振各17分、皮膚瘙癢、胃脘脹痛各16分、膝軟、隱痛、耳鳴各15分、胃脘隱痛12分、帶下、便秘、吞酸、鼻出血、目赤各11分、月經(jīng)提前、月經(jīng)色、量、皮膚紫癜、腹痛、噯氣各10分、盜汗、五心煩熱、腹脹、鼻干各9分、帶下量多、月經(jīng)延期、痛經(jīng)、牙齒松動(dòng)、口淡各8分、便溏、肢體困重、呵欠、咽喉腫痛各7分、脹痛、刺痛、惡心嘔吐、口膩、眼皮重各6分、脘悶5分、里急后重、悶痛、頭重各4分、面紅、身目發(fā)黃、呃逆、牙齦腫痛各3分、浮腫2分、串痛1分。而灼痛、腰冷、肌膚甲錯(cuò)、嗜睡、午后潮熱等未見出現(xiàn)。

2.2 中醫(yī)證候分布情況

2.2.1 舌、脈變量的分布情況 對(duì)85例CHC的舌、脈特征進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果舌質(zhì)紅34例、舌質(zhì)暗邊有齒印19例、舌質(zhì)淡紅9例、舌質(zhì)淡邊有齒印8例、舌質(zhì)暗紅6例、舌質(zhì)暗4例、舌質(zhì)淡3例、舌體小邊有齒印、舌體胖大各1例；舌苔黃膩23例、舌苔薄21例、白膩、薄黃各14例、苔少6例、苔薄白4例、苔膩2例、苔黃1例。脈滑20例、脈細(xì)數(shù)13例、脈濡11例、脈弦11例、脈滑數(shù)10例、脈弦滑和脈弦滑數(shù)各5例、脈細(xì)澀4例、脈弦細(xì)2例、脈細(xì)、脈數(shù)、脈結(jié)代、脈細(xì)濡各1例。

2.2.2 中醫(yī)證候類型分布情況 85例CHC病例共出現(xiàn)12種中醫(yī)證型，按入選病例主要證候要素出現(xiàn)的頻率由高到低排列，其中26例夾有兼證，即14例合并瘀血證，11例伴有熱證，1例伴見肝郁血虛證。中醫(yī)證候類型分布情況結(jié)果見表1。

表1 中醫(yī)證候類型分布情況統(tǒng)計(jì)表 （±s）

表1 中醫(yī)證候類型分布情況統(tǒng)計(jì)表 （±s）

主要證候要素 例數(shù) 兼證 例數(shù) 性別比（男/女） 年齡（歲）濕熱蘊(yùn)結(jié) 18 瘀血 3 16/2 38.44±9.0376肝郁血虛 1脾虛濕阻 15 熱 2 10/5 41.67±6.9041瘀熱 4脾虛血瘀 1肝腎陰虛 13 瘀血 2 4/9 39.38±10.145肝郁脾虛 9 瘀血 2 3/6 38.67±14.089濕熱 3肝胃郁熱 7 瘀血 3 5/2 44.71±13.351濕瘀 1脾虛血瘀 7 熱 1 4/3 43.29±11.586脾氣虧虛 5 濕熱 1 3/2 39±10肝郁氣滯 4 瘀血 2 2/2 41.50±3.1091無證可辨 3 3/0 38.33±3.0551肺脾氣虛 2 2/0 38.50±2.1213血瘀內(nèi)阻 1 1/0 33±0氣陰兩虛 1 0/1 27±0總計(jì) 85 26 53/32 39.99±9.5948

3 討 論

CHC是一種常見的慢性病，病程遷延時(shí)間較長，臨床癥狀輕，不易被發(fā)現(xiàn)，因而易錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致慢性化，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得尤為重要。我國一般人群HCV感染率為3.2%［2］，但由于人們對(duì)CHC的重視不夠，導(dǎo)致患者對(duì)CHC認(rèn)識(shí)淡薄，每年診斷出的丙肝患者僅3萬人，加上前幾年丙肝的檢驗(yàn)手段還未普及，使部分患者直到有癥狀的中晚期才被確診，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

中醫(yī)藥對(duì)CHC的認(rèn)識(shí)歷史悠久，但其研究不夠系統(tǒng)，缺乏大規(guī)模的臨床調(diào)查，鑒于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了與之相關(guān)的慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表，以了解患者主要癥狀、體征和舌象、脈象等，以便更好地評(píng)估慢性肝病的相關(guān)中醫(yī)證候。觀察結(jié)果表明，慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表能夠很好地反映CHC的中醫(yī)辨證結(jié)果，且能對(duì)一些辨證不明的證型進(jìn)行補(bǔ)充。另外我們通過對(duì)近10年有關(guān)中醫(yī)藥治療CHC的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)，得出以文獻(xiàn)為依據(jù)的CHC中醫(yī)證型分布情況，主要證型有濕熱疫毒、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀、陰陽兩虛等，與2004年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)南寧會(huì)議制定的 《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］和錢英［4］將病毒性肝炎分為肝郁脾虛、濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛五型相比較，發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)只能夠部分滿足CHC中醫(yī)證型的臨床情況，臨床實(shí)際中醫(yī)證型的分布情況遠(yuǎn)超出該分型標(biāo)準(zhǔn)，還有很多兼夾證型以及無證可辨的情況。特別是血瘀、熱證往往相互兼夾，提示我們?cè)贑HC的中醫(yī)治療中要加以注意。目前全國有17個(gè)分中心正開展CHC相關(guān)臨床中醫(yī)證候的調(diào)查研究，我們正期待能得出真正符合臨床實(shí)際情況的CHC中醫(yī)證型的分類情況，為CHC的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建信息指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，38（5）：210-225.

［2］Lau G K，Zhuang H.Top Hepatology issue in China［J］.J Gastroent Hepatol，2003，17（ supp l）：A9.

［3］中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）［C］.南寧：第十二次全國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2004.

［4］錢英.病毒性肝炎中醫(yī)辨證分型［J］.中國中醫(yī)藥，2004，2（1）：13-15.