黃狄娜

普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300

隨著我國醫(yī)療改革的進(jìn)行，國家衛(wèi)健委，發(fā)改委等相繼提出對部分藥物濫用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格管控，2017 年，廣東省衛(wèi)計委等多個部門響應(yīng)相關(guān)規(guī)定精神，聯(lián)合發(fā)布《廣東省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點藥品監(jiān)控制度的通知》［粵衛(wèi)辦（2017）74 號］［1］，特別針對其中突出的質(zhì)子泵抑制劑、保肝護(hù)肝藥，建立完善相關(guān)監(jiān)管機(jī)制，加強對其專項管理。因此，普寧市人民醫(yī)院于2017年起，編制《普寧市人民醫(yī)院重點藥品監(jiān)控目錄》［2］，暫停了48 個重點監(jiān)控品種75 個品規(guī)藥品的臨床藥品使用；將28 個品種（33 品規(guī)）列為重點監(jiān)管藥品，本文采用回顧性研究對進(jìn)行重點監(jiān)管藥品管理前后監(jiān)管藥品使用情況對比分析，探索其對臨床合理用藥的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省普寧市人民醫(yī)院在用的4 類重點監(jiān)控藥品品種，質(zhì)子泵抑制劑包括蘭索拉唑鈉、奧美拉唑鈉；活血化瘀藥包括注射用血栓通（150 mg，250 mg）、裸花紫珠顆粒、丹紅注射液、疏血通注射液、大株紅景天注射液、丹參川芎嗪注射液、大株紅景天注射液；改善腦代謝藥包括依達(dá)拉奉注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、丁苯酞氯化鈉注射液、注射用神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、小牛血清去蛋白注射液（5 mL∶0.2 g，10 mL∶0.4 g）、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液；心肌保護(hù)劑包括注射用磷酸肌酸鈉（1 g，0.5 g）、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣。使用院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)統(tǒng)計收集臨床科室歸檔病歷1 400 份，其中2018 年10 月到2019 年6 月（實施重點監(jiān)控藥品管理措施之前）歸檔病歷700 份及2019 年7 月到2020 年3 月（實施重點監(jiān)控藥品管理措施之后）700 份。

1.2 研究方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)［3］，主要根據(jù)《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄管理指南》《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全用藥手冊》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等相關(guān)專家指導(dǎo)意見及相關(guān)指南，對這4 類藥物的使用進(jìn)行分析、質(zhì)控，評估每個重點監(jiān)控藥品的使用是否合理。合理使用率=單類藥物使用判定合格病例/單類用藥總病例數(shù)目。同時對管理前（2018 年10 月到2019年6 月平均每月）和管理后（2019 年7 月到2020 年3 月平均每月）4 類藥物的使用金額進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

2.1 實施管理前后重點監(jiān)控藥物合理使用率比較

相比進(jìn)行部分藥物重點監(jiān)控前，4 類藥品的合格使用率均明顯升高，質(zhì)子泵抑制劑合格使用率提升19.4%，活血化瘀藥合格使用率提升25.2%，改善腦代謝藥合格使用率提升7.3%，心肌保護(hù)劑合格使用率提升19.9%。見表1。

表1 管理前后重點監(jiān)控藥物合理使用率比較

2.2 實施管理前后不合理用藥種類分析

實施管控后，不合理的預(yù)防性用藥、與適應(yīng)證不相符、不合理的劑量用法、不合理的聯(lián)合用藥等病例數(shù)均明顯減少，質(zhì)子泵抑制劑不合理劑量用藥改善最顯著，活血化瘀藥與適應(yīng)證不相符以及不合理劑量用藥方面均顯著改善，改善腦代謝藥與適應(yīng)證不相符方面用藥改善最顯著，心肌保護(hù)劑與適應(yīng)證不相符方面用藥改善最顯著，見表2，表3。

表2 實施管理前不合理用藥種類分析［例（%）］

表3 實施管理后不合理用藥種類分析［例（%）］

2.3 實施管理前后重點監(jiān)控藥物使用金額

管理后，4 類藥物平均每月使用金額均較管理前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 管理前后重點監(jiān)控藥物使用金額（萬元，）

表4 管理前后重點監(jiān)控藥物使用金額（萬元，）

3 討論

隨著醫(yī)療改革的深入進(jìn)行，降低藥占比是現(xiàn)階段由國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改試點指導(dǎo)意見中重點問題之一，也是作為醫(yī)療管理評價體系的重點指標(biāo)［4-5］。而藥物濫用及用藥不合理是占比降低所面臨的最大問題之一。因此提出多方干預(yù)政策，而其中效果最為顯著的，便是對重點藥物進(jìn)行合理監(jiān)測。2005 年國家衛(wèi)生部即提出促進(jìn)對藥物的規(guī)范性管理［6］，因此，對藥物的合理管理監(jiān)測顯得至關(guān)重要。

據(jù)多方研究表明，目前臨床上不合理用藥，主要見于臨床工作人員對藥物適應(yīng)證及用法用量的把控不合理，其次是多類藥物聯(lián)合使用時合理性存疑或藥物聯(lián)合使用使得藥效降低［7］。對于整體醫(yī)療環(huán)境而言，某些尚有爭議的規(guī)章，諸如最低處方數(shù)，業(yè)績與藥品開具數(shù)目相掛鉤等，是造成不合理用藥及醫(yī)療資源浪費的重要原因之一［8-10］。此外，少數(shù)臨床藥師、醫(yī)師對專業(yè)知識的匱乏，知識更新的不及時，使得不合理用藥甚至對藥物錯誤使用及發(fā)放［11］。但是毫無疑問，藥物缺乏合理的管控，濫用錯用無疑是造成不合理用藥的最主要原因［12-13］。

本研究結(jié)果表明，采取重點藥物管理后，主要4 類重點監(jiān)控藥物的合理用藥率均明顯上升，管理工作取得明顯成效，其中，活血化瘀藥合格使用率提升最為明顯，較采取管控前提升25.2%，主要原因在于活血化瘀藥物在臨床用藥過程中無絕對的適應(yīng)證及禁忌證，因此在管控前用藥較不規(guī)范，尤其在用法用量和聯(lián)合用藥這兩方面。在采用重點藥物管理前，質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用率較為明顯，在研究中發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑常被用于圍手術(shù)期的應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性用藥，但在臨床工作中往往忽視對高危因素的篩選，把其作為常規(guī)性用藥，因此大大增加了藥物不合理的使用率［14］；同時，質(zhì)子泵抑制劑與多種藥物聯(lián)合使用增加不良反應(yīng)發(fā)生率，該類藥物抑制胃酸，影響藥物、食物、微量元素的吸收，臨床應(yīng)該把控好適應(yīng)證，減少不必要的使用。在規(guī)范用藥后，質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防用藥、與適應(yīng)證不相符方面改善較為顯著。心肌保護(hù)類藥物在管控后，合理用藥也得到有效改善，尤其適應(yīng)證不符用藥率顯著下降，其原因主要在于心肌保護(hù)類藥物禁忌證較少，因此在用藥過程中的重視程度不高［15］。最后，腦血管保護(hù)劑等輔助用藥的不合理使用率也不容忽視。藥物使用管理，不僅是對患者生命健康的保證，同時可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)本研究結(jié)果，實施管理后平均每類藥品每月花費下降10%以上。盡管本研究結(jié)果顯示建立重點監(jiān)控藥品管理制度取得一定成效，但是在實施過程中仍存在諸多問題，比如藥品合理化應(yīng)用的評估體系不完善、個體化治療水平有限等，需要在接下來的研究中不斷改善。

綜上，研究結(jié)果認(rèn)為建立重點監(jiān)控藥品管理制度可以大大提高臨床合理用藥率。研究也分析了主要的4 類重點監(jiān)控藥物不合理使用的原因，為下一步相關(guān)專項工作的進(jìn)行提供新思路。經(jīng)過干預(yù)后，重點監(jiān)控的各類藥物的合理使用率明顯改善，建立重點監(jiān)控藥品管理制度值得推廣。