吳婷

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

國(guó)外主要藥品價(jià)格管制模式的分析與借鑒

吳婷

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

為了平衡公眾健康、新藥創(chuàng)新和藥品可及性之間的關(guān)系，各國(guó)政府都對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制。在不同的國(guó)家，藥品價(jià)格的管制是不同的。本文主要通過(guò)分析幾種藥品價(jià)格的管制模式，來(lái)探討我國(guó)應(yīng)該如何借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)完善藥品價(jià)格的管制。

藥品價(jià)格；管制模式；比較分析

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，各國(guó)政府都意識(shí)到了藥品價(jià)格管制的重要性。目前很多國(guó)家的醫(yī)藥費(fèi)用支出的增長(zhǎng)已經(jīng)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)。有數(shù)據(jù)顯示，1960年至1997年，29個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家（OECD）醫(yī)療開(kāi)支占GDP的比重由3.9%增長(zhǎng)到7.6%，幾乎翻了一倍[1]。醫(yī)療保健支出的大幅增多，很大程度上是因?yàn)樗幤焚M(fèi)用的支出越來(lái)越多。政府在對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制的過(guò)程中要平衡各方面的目標(biāo)：保證有效藥品的可及性；保護(hù)公眾的健康；不損害制藥行業(yè)研發(fā)的積極性；控制藥品的支出。不同國(guó)家藥品價(jià)格的管制模式也不盡相同。

1 國(guó)外藥品價(jià)格管制的主要模式

1.1 利用參考定價(jià)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制

參考定價(jià)是眾多抑制保健支出的措施之一。所謂參考定價(jià)是指規(guī)制者或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照一定的分組原則，設(shè)置不同的參考組，以同組中的一個(gè)藥品的價(jià)格作為這一組藥品報(bào)銷(xiāo)的參考價(jià)。首先使用參考定價(jià)系統(tǒng)的國(guó)家是德國(guó)。德國(guó)自1989年開(kāi)始在藥品價(jià)格的管制中使用參考定價(jià)，由疾病基金決定最高報(bào)銷(xiāo)限額。超過(guò)參考價(jià)格的部分患者要自己承擔(dān)。現(xiàn)在丹麥、瑞典、新西蘭、意大利等國(guó)家也開(kāi)始使用參考定價(jià)的方法來(lái)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行管制。

以德國(guó)為例，將參考定價(jià)系統(tǒng)中包含的藥品分為三個(gè)級(jí)別：Ⅰ類(lèi)只包括非專(zhuān)利藥，是具有相同活性成分的藥品；Ⅱ類(lèi)是相似的藥理活性成分的藥品；Ⅲ類(lèi)是具有相似的治療效果，特別是復(fù)方制劑。第Ⅱ類(lèi)和第Ⅲ類(lèi)被稱(chēng)為療效參考定價(jià)組，既可以只包括專(zhuān)利藥品又可以同時(shí)包括專(zhuān)利和非專(zhuān)利藥品。疾病基金協(xié)會(huì)（Association of Sickness Funds）通過(guò)多元回歸的方法計(jì)算出每一組藥品的價(jià)格上限。在參考定價(jià)下，只有每組中最具成本效果的藥物可以得到補(bǔ)償，而這種藥物被稱(chēng)為參考藥物。如果患者偏好使用一種花費(fèi)更高的藥物，患者將自己支付參考藥物和他所偏好藥物價(jià)格之間的差額。目前德國(guó)的參考定價(jià)系統(tǒng)中包括了46.3%的全額報(bào)銷(xiāo)的藥品和69.8%的處方藥[2]。

在一些采用參考定價(jià)的國(guó)家中，制藥商可以根據(jù)自己的意愿來(lái)制定其藥品的價(jià)格。制藥商可以制定比參考價(jià)更高的價(jià)格，但是超過(guò)參考價(jià)的差額要患者自己支付，這就提高了患者對(duì)藥品價(jià)格的需求彈性，從而抑制藥品價(jià)格的上漲，降低醫(yī)療支出。不過(guò)也有人質(zhì)疑在參考定價(jià)系統(tǒng)下，由于經(jīng)濟(jì)約束，患者可能被迫使用每組中的參考藥物，而這些藥物也許并不是最優(yōu)的組合，這對(duì)患者的健康是不利的[3]。

1.2 采用控制企業(yè)生產(chǎn)利潤(rùn)的方法對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行間接管制

這種方法主要為英國(guó)所用。英國(guó)實(shí)行國(guó)民保健服務(wù)（National Health Service,NHS），藥品的財(cái)政資金主要來(lái)源于國(guó)民保健服務(wù)的資金。在英國(guó)，NHS每年在品牌藥上的支出是30億美元，由藥品價(jià)格管制方案（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）對(duì)NHS所使用的藥品的價(jià)格進(jìn)行管制。PPRS是一個(gè)由衛(wèi)生部門(mén)和以英國(guó)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)（ABPI）為代表的制藥行業(yè)自愿達(dá)成的定期協(xié)議談判。PPRS旨在減少現(xiàn)在日趨增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用，但同時(shí)又獎(jiǎng)勵(lì)研發(fā)投資。

PPRS所用的是一種比較復(fù)雜的關(guān)于資產(chǎn)回報(bào)率的管制方式。在英國(guó)，PPRS并沒(méi)有規(guī)定該如何對(duì)新藥進(jìn)行定價(jià)，制藥行業(yè)可以自由定價(jià)，但是要在PPRS所允許的總額利潤(rùn)的限制范圍內(nèi)。PPRS規(guī)定了向NHS提供品牌藥的公司的利潤(rùn)，從而對(duì)藥品價(jià)格行進(jìn)間接的管制。PPRS所允許的利潤(rùn)為：

PPRS所允許的利潤(rùn)=α×可允許的資本存量

其中α是特定的資產(chǎn)回報(bào)率，這個(gè)回報(bào)率在17%～21%之間[4]。在這種管制方式下，有一個(gè)25%的上限，如果公司的凈利潤(rùn)不超過(guò)目標(biāo)利潤(rùn)的25%就可以維持原價(jià)格水平，但是當(dāng)超過(guò)這個(gè)限度后制藥公司就面臨兩種選擇：降低藥品的價(jià)格或者將超額的利潤(rùn)上交給衛(wèi)生部。

PPRS主要監(jiān)管銷(xiāo)售給NHS的品牌藥品的價(jià)格，同時(shí)創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定又靈活的監(jiān)管環(huán)境[2]。但是，它也有一個(gè)很大的缺點(diǎn)：對(duì)于公司削減成本的刺激是有限的。因?yàn)榇嬖?5%的上限，在制定資產(chǎn)回報(bào)率的時(shí)候就可能存在一個(gè)灰色區(qū)間，在這個(gè)區(qū)間內(nèi)制藥行業(yè)會(huì)得到比17%～21%范圍內(nèi)更多的利潤(rùn)并且又不違背PPRS關(guān)于藥價(jià)管制的各項(xiàng)規(guī)定。還有一些質(zhì)疑認(rèn)為PPRS透明度不夠，導(dǎo)致民眾很難獲取PPRS的資料和數(shù)據(jù)。

1.3 在管制本國(guó)藥品價(jià)格時(shí)參考其他國(guó)家藥品價(jià)格的管制模式

這種管制模式也稱(chēng)為外部參考價(jià)格體系，有一部分歐洲國(guó)家適用這種國(guó)際參考定價(jià)模式，例如葡萄牙、比利時(shí)、荷蘭等。在制定價(jià)格時(shí)要基于其他參考國(guó)家的藥品價(jià)格的加權(quán)平均數(shù)。在該管制系統(tǒng)下，本國(guó)的管制者要根據(jù)實(shí)際情況選擇出基準(zhǔn)國(guó)家組，設(shè)置每個(gè)基準(zhǔn)國(guó)家的權(quán)重，同時(shí)要進(jìn)行國(guó)家之間的匯率調(diào)整[4]。這種管制價(jià)格的方式可以得到一個(gè)國(guó)際中等價(jià)格。

以荷蘭為例，荷蘭的普藥施行的是參考定價(jià)，同德國(guó)類(lèi)似，但是新藥的定價(jià)要服從1996年藥品價(jià)格法案（WGP）的規(guī)定。該法案規(guī)定荷蘭的新藥價(jià)格要參考?xì)W洲四個(gè)國(guó)家的批發(fā)價(jià)格：比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)和英國(guó)。荷蘭的規(guī)制者要求荷蘭藥品提供商的價(jià)格不高于這四個(gè)國(guó)家相同藥品的平均價(jià)格。當(dāng)這四個(gè)國(guó)家中有兩個(gè)以上基準(zhǔn)國(guó)家擁有相似的藥品時(shí)，就可以得到一個(gè)國(guó)際參考價(jià)格，這里的相似是指相同的活性成分，相同的給藥方式，并且每單位的療效是相同的。不同種類(lèi)藥品的國(guó)際參考價(jià)格是查看這四個(gè)基準(zhǔn)國(guó)家該類(lèi)藥品的價(jià)格列表，找到一個(gè)最便宜的相似藥品價(jià)格，荷蘭新藥的批發(fā)價(jià)格應(yīng)該不大于它們的平均數(shù)。這些價(jià)格每半年就要根據(jù)這四個(gè)基準(zhǔn)國(guó)家藥品價(jià)格的變動(dòng)來(lái)做調(diào)整。在荷蘭，如果一個(gè)藥品得到了市場(chǎng)準(zhǔn)入并且計(jì)算出了國(guó)際參考價(jià)格，那么就可以進(jìn)入藥品報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)的列表之中。在荷蘭，大約80%的處方藥都可以報(bào)銷(xiāo)[2]。

但是，國(guó)際參考價(jià)格不是真正意義上獨(dú)立的價(jià)格管制方式。它反映了這些參考國(guó)家定價(jià)系統(tǒng)的平均水平。因?yàn)榭梢詫?duì)每個(gè)國(guó)家賦予一定的權(quán)重，因此，本國(guó)決策者在管制價(jià)格的時(shí)候可以選擇一個(gè)最可取的價(jià)格賦予100%的權(quán)重，這對(duì)本國(guó)藥品價(jià)格的管制存在一定的弊端。

1.4 利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)管制藥品價(jià)格

現(xiàn)在，世界各國(guó)在管制藥品價(jià)格的時(shí)候都認(rèn)識(shí)到了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重要性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)并不是一種藥品定價(jià)的方式，但是可以根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)指導(dǎo)藥品的定價(jià)。澳大利亞是使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)管制藥品價(jià)格比較成熟的國(guó)家。

在澳大利亞，當(dāng)一種新藥要進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)，管制者會(huì)要求制藥企業(yè)提供新藥所有的臨床資料來(lái)進(jìn)行新藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。根據(jù)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄找到相同種類(lèi)的藥品，拿新藥和已有的藥品進(jìn)行對(duì)比。在對(duì)比之前，要設(shè)置出一個(gè)基準(zhǔn)價(jià)格，這個(gè)價(jià)格代表著同類(lèi)藥品的平均價(jià)格水平，是從平均成本、利潤(rùn)和費(fèi)用三方面考慮的。將新藥和已有的藥品進(jìn)行比較通常有以下情況：①新藥的成本增高但是療效并沒(méi)有改進(jìn)，這種新藥就不具有經(jīng)濟(jì)性，澳大利亞就不會(huì)讓其在市場(chǎng)中推廣；②新藥的成本和治療效果都與對(duì)照藥品相近，這種情況下，新藥的定價(jià)就在同類(lèi)藥品基準(zhǔn)價(jià)格的附近波動(dòng)；③與同類(lèi)藥品相比有更高的經(jīng)濟(jì)性的新藥，這類(lèi)藥品一般是指成本增高同時(shí)治療效果也有明顯改進(jìn)的藥品。在這種對(duì)比中，澳大利亞使用增量分析，對(duì)增加的成本和增加的療效部分進(jìn)行分析，當(dāng)△E/△C≥Ey/Cy，則該新藥具有經(jīng)濟(jì)性，其中△E是新藥增加的療效，△C是新藥增加的成本，Ey和Ec是對(duì)照藥品的治療效果和成本。在第三種情況下，新藥的價(jià)格就應(yīng)該高于基準(zhǔn)價(jià)格，二者之間的差額就應(yīng)該是新藥因較好的經(jīng)濟(jì)性所產(chǎn)生的附加價(jià)值在價(jià)格上的合理反映,亦即△P是新藥由于比其他同類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)性藥品具有更好的經(jīng)濟(jì)性而被賦予的合理的增量?jī)r(jià)格[5]。

澳大利亞通過(guò)這種利用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法來(lái)指導(dǎo)藥品的定價(jià)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，同時(shí)在某種程度上為一些被特殊人群所需求的藥品提供了可及性。制藥業(yè)在最初時(shí)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的態(tài)度還是很好的，但隨后制藥業(yè)覺(jué)得澳大利亞藥品咨詢委員會(huì)（Pharmacetical Benifits Advisory Committee）過(guò)度依賴該方法并且政府對(duì)藥品價(jià)格的管制不考慮其他的效益，損害了制藥業(yè)的利益[6]。

2 對(duì)中國(guó)藥品價(jià)格管制的啟示與借鑒

我國(guó)自20世紀(jì)90年代開(kāi)始對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了較為嚴(yán)格的管制，但是近年來(lái)藥品支出在總的醫(yī)療支出中所占比例不斷增加，藥品價(jià)格仍然在上漲。因此，筆者認(rèn)為我國(guó)可以借鑒國(guó)外藥品價(jià)格管制模式的經(jīng)驗(yàn)來(lái)積極完善現(xiàn)行的藥品價(jià)格管制方式。

2.1 運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)指導(dǎo)定價(jià)

現(xiàn)在很多國(guó)家都在藥品價(jià)格管制的過(guò)程中運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行指導(dǎo)定價(jià)。藥品價(jià)格的制定不能僅僅考慮藥品的成本和安全有效性，還應(yīng)該考慮藥品的經(jīng)濟(jì)性。我國(guó)采用的政府定價(jià)方法是成本加成的方法，這不能將不同藥品的療效和價(jià)值有效地分開(kāi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)從成本和收益兩個(gè)角度來(lái)考慮藥品的價(jià)格，有些藥品的成本很低，但是副作用大、需要服用的療程時(shí)間長(zhǎng)，收益并不高；而一些藥品雖然價(jià)格高但是收益高?，F(xiàn)階段澳大利亞、加拿大等國(guó)家都利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)指導(dǎo)定價(jià)。我國(guó)應(yīng)該從藥物的經(jīng)濟(jì)性來(lái)衡量比較藥品的價(jià)值，在政府定價(jià)和單獨(dú)定價(jià)過(guò)程中引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，科學(xué)合理地制定出能夠反映藥品價(jià)值的價(jià)格，這樣才能真正做到“物有所值”。

2.2 加大政府定價(jià)藥品中處方藥的數(shù)量

各個(gè)國(guó)家的藥品管制方式有所不同，但是有一個(gè)很相似的地方，就是都對(duì)處方藥進(jìn)行較為嚴(yán)格的價(jià)格管制，對(duì)處方藥或由政府直接制定其出廠價(jià)、零售價(jià)、報(bào)銷(xiāo)價(jià)，或者是有很?chē)?yán)格的流通差率的控制。像美國(guó)這樣的自由定價(jià)體系的國(guó)家都會(huì)對(duì)處方藥通過(guò)保險(xiǎn)的方式給予一定的約束。目前，我國(guó)納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的處方藥只是一部分，而其他不在列表中的處方藥就由患者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。在這種情況下，由于藥品存在替代性，醫(yī)生從自己利益的角度出發(fā)就會(huì)開(kāi)處目錄以外的價(jià)格高的處方藥，而這些藥品又不受?chē)?yán)格的價(jià)格管制，這就會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格的不斷上漲。因此，對(duì)藥品價(jià)格的干預(yù)應(yīng)該擴(kuò)大到全部處方藥或者大部分處方藥，而將非處方藥的價(jià)格交給市場(chǎng)去調(diào)節(jié)。

2.3 在藥品價(jià)格管制中有選擇地運(yùn)用參考定價(jià)系統(tǒng)

藥品參考定價(jià)利用藥物的等價(jià)性研究成果，通過(guò)加強(qiáng)患者的成本意識(shí)，提高了藥品的價(jià)格需求彈性，因而得到了各國(guó)政府的廣泛支持[7]。各國(guó)的實(shí)踐也證明參考定價(jià)系統(tǒng)對(duì)降低藥品價(jià)格有積極的作用。我國(guó)是個(gè)人口大國(guó)，醫(yī)藥費(fèi)用上漲的情況更加嚴(yán)重。因此我國(guó)應(yīng)該汲取國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，再通過(guò)與我國(guó)實(shí)際情況相結(jié)合，將參考定價(jià)體系與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制有選擇地相融合，促進(jìn)藥品價(jià)格管制更好地發(fā)展與完善。

2.4 完善與藥價(jià)管制相關(guān)的制度和政策

控制藥品價(jià)格是現(xiàn)在各國(guó)的基本目標(biāo)，但是任何一個(gè)國(guó)家都意識(shí)到對(duì)藥品價(jià)格的管制效果依賴于相關(guān)體制的狀況。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家普遍實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)的資金由國(guó)家的稅收或者雇主雇員共同繳納，一般覆蓋了全社會(huì)90%以上的人口，其中覆蓋率最高的法國(guó)達(dá)到了人口的99%[8]。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制還不完善，覆蓋人群不多，截至2009年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為40 147萬(wàn)人。我國(guó)應(yīng)該加大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的約束力來(lái)控制藥品價(jià)格。此外，國(guó)外大多數(shù)藥品是通過(guò)社會(huì)零售藥房出售的，醫(yī)院和醫(yī)生不從中獲取利益。而我們國(guó)家80%的藥品是從醫(yī)院出售的，使得醫(yī)院和醫(yī)生在藥品流通領(lǐng)域中占據(jù)壟斷地位，就有了抬高藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)和可能。因此，我國(guó)應(yīng)該盡早做到醫(yī)藥分家，切斷藥品的收入和醫(yī)院的利益之間的關(guān)系。只有完善相關(guān)的政策和制度，才能更好地對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制，從而使得藥品費(fèi)用下降。

3 結(jié)語(yǔ)

藥品價(jià)格的控制是當(dāng)今各國(guó)政府的政策議程中非常重要的一個(gè)主題。藥品價(jià)格的管制目標(biāo)是多重性的，因此各國(guó)政府都在不損害制藥行業(yè)創(chuàng)新積極性的情況下選擇適合自己國(guó)家的藥品價(jià)格管制模式，以保證民眾的利益和藥品的可及性?，F(xiàn)階段，我國(guó)藥品價(jià)格也存在一些問(wèn)題，因此我國(guó)政府也在積極對(duì)藥品價(jià)格管制進(jìn)行完善和改進(jìn)。筆者認(rèn)為，我國(guó)在進(jìn)行改革的進(jìn)程當(dāng)中，應(yīng)該從本國(guó)的實(shí)際國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)外先進(jìn)的管制模式，進(jìn)一步完善對(duì)藥品價(jià)格管制的改革。

[1]盧鳳霞．藥品價(jià)格管理國(guó)際比較分析（上）[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2002（6）：34-35.

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[8]盧鳳霞．藥品價(jià)格管理國(guó)際比較分析（下）[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2002（7）：37-38.

吳婷，女，在讀碩士。研究方向：社會(huì)與管理藥學(xué)。E-mail：wuting4@126.com