李 暉,晏春麗,朱姝娟,雷 俊

“stigma”譯為羞辱或污名,是由社會學家 Golfman于1963年提出。中國學者管健經(jīng)將其定義為:社會對某些個體或群體的貶低性、侮辱性的標簽,它使個體或群體擁有了(或被相信擁有)某些被貶抑的屬性和特質(zhì),這些屬性或特質(zhì)不僅使被污名者產(chǎn)生自我貶損心理,亦導致了社會對其歧視和不公正的待遇[1]。根據(jù)此概念框架,羞辱的來源可分為外源性和內(nèi)源性。本研究中內(nèi)源性羞辱用自我羞愧感表示,外源性羞辱用被歧視感表示。國外女性不孕癥患者的羞辱感問題已經(jīng)引起廣泛重視[2-4],國內(nèi)關(guān)于羞辱感的研究大多集中于艾滋病、肝炎、精神疾病等患者[1]。國外研究顯示:不孕癥患者羞辱感的產(chǎn)生與疾病自身特點和社會文化環(huán)境密切相關(guān);羞辱感可影響社會交流,降低社會支持,與不良心理應激密切相關(guān)[2-4]。因此,本研究重在討論在我國文化背景下,不孕女性患者羞辱感存在情況,羞辱感與焦慮抑郁狀態(tài)影響心理的中介因素的相關(guān)關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機整群抽樣方法,隨機抽取湖南省 3家三級甲等醫(yī)院 (湘雅三醫(yī)院、湘雅醫(yī)院和湖南省婦幼保健院)。研究對象為 2008年 5—8月在以上 3家醫(yī)院婦產(chǎn)科病房住院的患者。納入標準:符合世界衛(wèi)生組織不孕癥診斷標準(男女雙方同居 1年,未采取避孕措施而不能懷孕者)、女性住院患者、家中無子女、意識清楚、愿意配合者。排除合并腫瘤及其他肝腎心臟等系統(tǒng)疾病患者。本研究共發(fā)放問卷 230份,收回有效問卷 211份,有效率 91.7%。211例女性不孕癥患者年齡 19～46歲,平均 (29.15±4.37)歲。民族:漢族194例 (91.9%),其他 17例 (8.1%);文化程度:小學及以下 18例 (8.5%),初中 118例 (55.9%),高中 42例(19.9%),大學及以上 33例 (15.6%);職業(yè):農(nóng)民 71例(33.6%),工人 20例 (9.5%),教師 13例 (6.2%),公務員8例 (3.8%),醫(yī)務人員 4例 (1.9%),其他 95例(45.0%);不孕癥確診時間 1～209個月,平均 (33.97±38.97)個月;原發(fā)不孕 122例 (57.8%),繼發(fā)不孕 89例(42.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況問卷 包括年齡、文化程度、職業(yè)、收入、居住地、是否獨生子女、家庭類型等。

1.2.2 疾病相關(guān)情況問卷 包括不孕時間、不孕類型、疾病相關(guān)被歧視感、自我羞愧感等。關(guān)于疾病相關(guān)被歧視感、自我羞愧感的問題,首先通過二分類選項確定患者有無上述感覺。如果無,設定得分為 0;如果有,采用語意區(qū)別量表的制定方法,設立數(shù)字 1～7表示上述感覺由小到大的程度,得分為相應數(shù)字值。被歧視感和自我羞愧感得分范圍為 0～7分。羞辱感得分為被歧視感得分和自我羞愧感得分之和,得分范圍 0～14分,分值越高羞辱感越強。

1.2.3 社會支持評定量表[5](social support rating scale,SSRS) 包括 10個條目,分客觀支持、主觀支持、社會支持利用度三個維度,得分越高表示社會支持水平越高。本研究中該量表的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.777。

1.2.4 家庭關(guān)懷度量表[6](family,APGAR) 由張作記修訂,主要測定調(diào)查者對家庭功能的滿意程度。量表包括5個因子,即:適應度、合作度、成長度、情感度和親密度。5個因子均采用 3分制評分法,得分越高表明家庭該項功能越良好。本研究中該量表的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.813。

1.2.5 簡易應對方式問卷[5](simplified coping style questionnaire,SCSQ) 該問卷由積極應對方式 (條目 1～12)和消極應對方式 (條目13～20)兩個維度組成,共 20個條目。積極應對維度和消極應對維度分別計分。本研究中測得總量表、積極應對分量表、消極應對分量表的 Cronbach′sα系數(shù)分別為0.734、0.768和 0.621。

1.2.6 焦慮自評量表[5](self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表[5](self-rating depression scale,SDS) 反映患者焦慮/抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴重性和變化,兩量表分別包括 20個項目,每個項目按 1～4級評分,最低為 20分,最高為 80分。得分越高焦慮/抑郁程度越高。本研究中兩量表的 Cronbach′sα系數(shù)分別為 0.830和 0.829。

2 結(jié)果

2.1 女性不孕癥患者羞辱感狀況 211例女性不孕癥患者中有羞辱感者 146例 (69.19%),有自我羞愧感者 112例(53.08%),有被歧視感者 105例 (49.76%)。存在被歧視感的 105例患者在選擇歧視來源時,有48例 (45.71%)選擇家人,有 83例 (79.05%)選擇鄰居,有 19例 (18.10%)選擇同學或朋友,有 21例 (21.00%)選擇同事;有 58例(55.24%)選擇了 2種以上來源。

2.2 不同特征患者羞辱感比較 根據(jù)患者年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月均收入、結(jié)婚時間、居住地、家庭類型、是否獨生子女、不孕時間、不孕類型等不同特征對 211例不孕女性分組。不同居住地和不同不孕時間患者羞辱感存在率間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 1),其他各分組均無差異。對不同居住地組進行兩兩比較 (檢驗水準 α′為 0.0125),顯示農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組、城鎮(zhèn)組與城市組羞辱感存在率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為 1.132和 3.128,P值分別為 0.287和 0.077);農(nóng)村組與城市組羞辱感存在率有差別 (χ2=9.495,P=0.002)。

表 1 不同居住地和不同不孕時間患者羞辱感存在率比較Tab le 1 Different stigma rate ofpatients in different residencesorwith different infertile course

2.3 有羞辱感患者與無羞辱感患者各量表評分比較 以有無羞辱感對 211例不孕女性進行分組,分為有羞辱感組和無羞辱感組。對 2組患者各量表得分進行方差齊性檢驗,除社會支持總分的方差不齊外 (P＜0.05),其余各量表得分方差齊 (P＞0.05)。經(jīng)兩獨立樣本 t檢驗或 Mann-Whitney檢驗顯示,2組患者在社會支持總分及各維度得分、家庭關(guān)懷度得分、消極應對得分、焦慮得分和抑郁得分間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),積極應對得分間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表2)。

表 2 有羞辱感組與無羞辱感組各量表得分比較 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

表 2 有羞辱感組與無羞辱感組各量表得分比較 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

注:*為 Z值,余檢驗統(tǒng)計量值為 t值

有羞辱感組(n=146)無羞辱感組(n=65)檢驗統(tǒng)計量值 P值社會支持總分 37.82±7.15 41.49±5.43 -3.363* 0.001主觀支持 22.12±4.29 23.77±3.59 -2.698 0.008客觀支持 8.64±2.75 9.68±2.54 -2.578 0.011支持利用度 7.05±1.79 8.05±1.86 -3.669 0.000家庭關(guān)懷度 6.62±2.28 7.94±2.15 -3.931 0.000積極應對 19.90±5.46 20.80±5.36 -1.115 0.266消極應對 10.66±3.91 9.08±3.43 2.827 0.005焦慮 36.80±8.10 30.15±7.05 5.721 0.000抑郁 42.01±7.67 35.63±8.59 5.377 0.000

2.4 羞辱感與各量表得分的相關(guān)分析 相關(guān)分析顯示,羞辱感、被歧視感與社會支持、家庭關(guān)懷度、積極應對得分成負相關(guān),與消極應對、焦慮、抑郁得分呈正相關(guān);自我羞愧感與社會支持、家庭關(guān)懷度得分成負相關(guān),與消極應對、焦慮、抑郁得分呈負相關(guān) (見表3)。

表 3 羞辱感與各量表得分的 Pearson相關(guān)性分析Table 3 Pearson correlations of stigma and social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

3 討論

在中國傳統(tǒng)文化的影響下,傳宗接代、延續(xù)子嗣的觀念在中國民眾心里已成為一種道德規(guī)范[7],成為一種普遍被接受的生育價值觀。因此,不孕癥患者會受到歧視、排斥,產(chǎn)生羞辱感。本調(diào)查表明,69.19%的不孕女性患者存在羞辱感,說明羞辱感問題在我國不孕女性患者中廣泛存在。Donkor等[3]對加納南部地區(qū) 615例不孕女性的調(diào)查顯示,64%的患者存在羞辱感,本研究與之相近。存在被歧視感的 105例患者中有79.05%選擇歧視來源于鄰居;45.71%選擇歧視來源于家人。說明鄰居和家人是使患者感到受歧視的主要人群。

農(nóng)村患者羞辱感發(fā)生率高于城市,一方面可能是因為農(nóng)村居民整體文化水平較城市居民低,思想觀念轉(zhuǎn)變慢,受傳統(tǒng)思想影響深[8],對疾病認知水平低,同時農(nóng)村患者可能受家人及周圍鄰居評論、歧視現(xiàn)象較多,被歧視感也較強;另一方面可能是因為農(nóng)村患者較難通過工作、提高自身社會地位等其他方式實現(xiàn)自我價值,從而更易產(chǎn)生羞辱感。Donkor等[3]也認為在傳統(tǒng)文化環(huán)境下生活的患者對生育的重要性及其潛在意義更為關(guān)注,羞辱感更強。確診不孕病程在 1年以內(nèi)的患者羞辱感發(fā)生率少于 1年以上患者,原因可能是病程 1年以內(nèi)的患者,很大程度上可以對外界隱瞞不孕診斷的事實;但是隨著時間的延長,難以繼續(xù)對外隱瞞,從而接受外界議論、歧視等現(xiàn)象逐漸增多,同時隨年齡的增長,患者對孩子的期盼也加劇,不孕的事實日漸使患者感到自我價值降低,自我羞愧感增加。因此,醫(yī)護工作者應加強保密意識和對患者的尊重意識,接待患者時避免使用使不孕患者感到羞愧或恥辱的言語;有條件的醫(yī)院可在相關(guān)科室設立不孕患者咨詢室或不孕患者交流室,加強對不孕患者的心理支持和健康教育。

有羞辱感的不孕女性社會支持及各維度得分、家庭關(guān)懷度得分低于無羞辱感組,羞辱感程度與社會支持和家庭關(guān)懷度得分呈負相關(guān),與 Slade等[4]研究結(jié)果一致。由于羞辱感的存在,患者易于躲避各種與兒童、孕婦、性玩笑等有關(guān)的場合[2],缺乏與家屬和周圍人群的交流[9],降低了患者獲取社會支持和體驗家庭關(guān)懷度的水平。有羞辱感的不孕女性消極應對得分高于無羞辱感者,羞辱感程度與消極應對得分呈正相關(guān),與積極應對得分呈負相關(guān),說明有羞辱感組患者更易于采用消極應對方式來調(diào)節(jié)自身情感反應,如躲避、試圖忘記、依靠別人、幻想等方式。羞辱感程度越強,患者越傾向于使用消極應對,越排斥積極應對方式。有羞辱感組焦慮、抑郁得分高于無羞辱感組,且羞辱感程度與焦慮、抑郁程度均成正相關(guān),與 Slade等[4]研究結(jié)果一致,說明羞辱感越強,患者焦慮、抑郁心理愈嚴重。應激理論[10]和多項研究[4,11-15]顯示:社會支持、家庭或婚姻關(guān)系、應對方式等是影響患者心理狀態(tài)的中介因素,羞辱感不僅與患者心理直接相關(guān),而且與以上心理中介因素等相關(guān)。

綜上所述,不同居住地和不孕時間的患者羞辱感情況不同,增強不孕相關(guān)知識宣教,消除不良的傳統(tǒng)生育觀念的影響,減少人們對不孕癥患者的歧視行為,減輕患者羞辱感,對緩解患者不良心理應激狀態(tài)有重要意義。

1 管健.污名的概念發(fā)展與多維度模型建構(gòu) [J].南開學報 (哲學社會科學版),2007,5:126-134.

2 Linda M,Whiteford,Lois Gonzalez.Stigma:the hidden burden of infertility[J].Social Science＆Medicine,1995,40(1):27-36.

3 Donkor ES,Sandall J.The impactof perceived stigma and mediating social factors on infertility-related stress among women seeking infertility treatment in southern ghana[J].Social Science＆Medicine,2007,65:1683-1694.

4 Slade P,Neill CO,Simpson AJ,et al.The relationship between perceived stigma,disclosure patterns,support and distress in new attendees at an infertility clinic[J].Human Reproduction,2007,22(8):2309-2317.

5 汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊 (增訂版)[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志社,1999:122-124,127-131,194-196.

6 張作記.行為醫(yī)學量表手冊 [J].濟寧:中國行為醫(yī)學科學雜志社,2001,10(特刊):110.

7 李春霞.中國傳統(tǒng)生育觀念的形成及原因 [J].華北水利水電學院學報 (社科版),2008,24(3):77-80.

8 黃江濤,王奇玲,劉興章,等 .不孕癥夫婦心理狀況及相關(guān)因素分析 [J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2009,36(15):2889-1891,2895.

9 楊麗,董悅芝 .不孕癥患者心理情況調(diào)查及護理干預措施 [J].鄭州大學學報 (醫(yī)學版),2008,43(3):600-602.

10 姜乾金.醫(yī)學心理學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:83-107.

11 Guz H,Ozkan A,Sarisoy G,et al.Psychiatric symptoms in turkish infertile women[J].Journal of Psychosomatic Obstetricsand Gynecology,2003,24(4):267-271.

12 Christianne MV,Jesper MJ,Smeenk Andrea,et al.Predicting emotional response to unsuccessful fertility treatment:a prospective study[J].Journal of Behavioral Medicine,2005,28(2):181-190.

13 James P,Berghuis,Annette L,etal.Adjustment to a dyadic stressor:a longitudinal study of coping and depressive symptoms in infertile couplesover an insem ination attempt[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2002,70(2):433-438.

14 Terry DJ,Hynes GJ.Adjustment to a low-control situation:reexamining the role of coping responses[J].J Pers Soc Psychol,1998,74:1078-1092.

15 劉萍,李桂榮 .多囊卵巢綜合征伴不孕患者促排卵治療后子宮動脈及其分支血流動力學研究 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(4):609.