劉 靜,張向陽,黃 定

老年退行性心臟瓣膜病 (SDHVD)又稱老年鈣化性心臟瓣膜病、老年心臟鈣化綜合征。SDHVD的發(fā)生機制一直被認為是被動的、自然衰老的過程,但國外許多報道證實 SDHVD的病理改變與動脈粥樣硬化相似,為黏液樣變性及脂質(zhì)聚集,繼而鈣鹽沉積[1],引起瓣膜及其附屬物的功能異常。目前,隨著人均壽命的延長,SDHVD的發(fā)病率明顯升高,由于 SDHVD起病隱匿,進展緩慢,狹窄和 (或)關(guān)閉不全較輕時血流動力學(xué)改變較小,無癥狀的亞臨床期可長達幾十年,一旦出現(xiàn)胸悶、心悸、勞力性呼吸困難等臨床癥狀后,病程進展加速,可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常,甚至猝死等[2]。因此,加強對SDHVD危險因素的認識,爭取早期干預(yù)治療,以延緩 SDHVD的發(fā)生、發(fā)展,有重要的臨床和社會意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 1月—2009年 8月來我院住院且年齡≥60歲的患者為研究對象。根據(jù)有無心臟瓣膜鈣化分為鈣化組 178例,平均年齡 (71±6)歲;對照組 182例,平均年齡 (69±5)歲。所有病例均除外風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、膠原病、梅毒及感染性心內(nèi)膜炎等所致的瓣膜病變,無貧血、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、無慢性腎功能不全等鈣磷代謝紊亂的疾病,無自身免疫性疾病病史,無置換瓣膜史。

1.2 研究方法 選用 Philips公司的 iE33-N型彩色超聲診斷儀,探頭頻率為 2.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位,于常規(guī)切面進行探測。SDHVD診斷標準:超聲心動圖心瓣膜及瓣環(huán)有回聲增厚或局限性致密強回聲,邊緣較為規(guī)則,活動度下降。頻譜多普勒觀察各瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的情況[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用 (x±s)表示,并進行正態(tài)性及方差齊性檢驗,組間比較采用獨立樣本 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗;檢驗水準定為 α=0.05。影響因素采用 Logistic回歸分析,并計算出優(yōu)勢比 (OR)及 95%可信區(qū)間 (CI)。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組和對照組一般臨床資料比較 兩組患者的年齡及吸煙、高血壓、高脂血癥、頸動脈粥樣硬化患者比例間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者的性別及冠心病、糖尿病患者比例間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1)。

表1 鈣化組和對照組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between valve calcification group and control group

2.2 鈣化組和對照組實驗室檢查結(jié)果 瓣膜鈣化組的總膽固醇水平明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其余檢測指標間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

表2 鈣化組和對照組實驗室檢查結(jié)果比較 (mmol/L)Table 2 Comparison of clinical and biochemical indicators between valve calcification group and control group

2.3 SDHVD發(fā)病危險因素的判定 以瓣膜是否鈣化為因變量,16項可能與之相關(guān)的影響因素為自變量,進行多因素 Logistic回歸分析,年齡因素按每 10歲分級賦值:60～69,0;70～79,1;80歲以上,2?；貧w結(jié)果顯示:SDHVD的危險因素為年齡、吸煙、高血壓、高脂血癥;年齡每增加 10歲,SDHVD的危險增加 1.570倍,吸煙者比不吸煙者 SDHVD的危險增加 1.931倍;有高血壓、高脂血癥者比無高血壓、高脂血癥者 SDHVD的風(fēng)險分別高 2.062、1.705倍;其他因素冠心病、糖尿病、性別等經(jīng)回歸分析顯示對 SDHVD總的發(fā)病率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義 (見表 3)。

表3 多因素 Logistic回歸有意義結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression meaningful

3 討論

本組資料顯示,年齡每增長 10歲,SDHVD的發(fā)病危險增高了 1.570倍,進一步證實了 SDHVD是隨年齡增長而發(fā)生的瓣膜退行性改變。分析原因可能是隨著年齡增長,衰老心臟處于低氧血癥和酸中毒狀態(tài),容易引起心臟瓣膜、瓣環(huán)的膠原纖維斷裂,形成的間隙與鈣鹽結(jié)合導(dǎo)致心臟瓣膜、瓣環(huán)的鈣化。關(guān)于 SDHVD的性別差異目前尚無定論,有報道認為老年女性左房室瓣鈣化為老年男性的 2.5倍[4]。本研究顯示,SDHVD的發(fā)病率男女性別之間無統(tǒng)計學(xué)差異,還需進一步大樣本量的研究。

據(jù)報道尼古丁通過刺激肥大細胞來源的促炎性因子及促纖維化介質(zhì)釋放,并通過增加成纖維細胞表達 TGF-β1,作用于瓣膜局部,能夠加速瓣膜狹窄的進展[5]。本研究進一步發(fā)現(xiàn),吸煙者比不吸煙者 SDHVD的危險增加 1.931倍。

國外研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)總膽固醇水平增高與瓣膜鈣化相關(guān)[6]。本組資料顯示,瓣膜鈣化組患者總膽固醇水平較對照組明顯升高,高脂血癥作為獨立的危險因素,使 SDHVD的危險增加了1.705倍,分析原因可能為高膽固醇血癥易使脂質(zhì)沉積于瓣環(huán)及瓣膜的內(nèi)膜,形成脂質(zhì)斑塊,隨著脂質(zhì)斑塊的增大,營養(yǎng)得不到充分供給,與沉積的鈣質(zhì)結(jié)合使瓣膜鈣化。

有文獻報道顯示,纖維蛋白原水平與 SDHVD有關(guān)[7]。其可能機制是纖維蛋白原能特異性的與血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體結(jié)合,促進血小板的聚集,影響血液的凝結(jié)性、粘滯性和流變性,影響瓣膜內(nèi)皮細胞功能,使鈣鹽易于沉積內(nèi)膜下及纖維組織。但本組資料未顯示兩組患者的纖維蛋白原水平無統(tǒng)計學(xué)差異,可能與樣本量小有關(guān)。

有報道顯示,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者中主動脈瓣鈣化發(fā)病率為 46%,左房室瓣環(huán)鈣化發(fā)病率為 39%,復(fù)合病變者發(fā)病率為 25%,提示 SDHVD可能與鈣磷代謝異常有關(guān)[8]。本組數(shù)據(jù)顯示,兩組患者的血鈣和血磷水平無統(tǒng)計學(xué)差異,其臨床意義還有待于進一步研究。

對于高血壓促使 SDHVD的風(fēng)險增高,分析原因可能是高血壓使體循環(huán)壓力增高,心臟后負荷增大,容易引起膠原纖維斷裂,暴露的位點可以和鈣結(jié)合而引起鈣鹽沉積,造成瓣膜鈣化。

總之,影響瓣膜退行性鈣化是多種因素共同決定的,盡早對 SDHVD的危險因素進行干預(yù),對延緩 SDHVD的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。

1 Rajamannan NM,Bonow RO,Rohimtoola SH.Calcific aortic stenosis:an update[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2007,26(4):254-262.

2 段軍,鄒鳳軍,丁五麟,等 .老年主動脈瓣膜鈣化患者與冠心病關(guān)系的探討 [J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(2):93-95.

3 李陽,孫軼,彭世義.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2010,24(4):303-305.

4 公茂磊,鄭素霞.老年人的主動脈瓣硬化癥 [J].國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊,2004,25(1):222-224.

5 Gerber Y,Goldbourt U,Feinberg MS,et al.Are triglyceride-rich lipoproteins associated with aortic valve sclerosis?A preliminary report[J].Atherosclerosis,2003,17(6):301-305.

6 Chui MC,Newby DE,Panarelli M,et al.Association between calcific aortic stenosis and hypercholesterolemia:is there a need for a randomized controlled trial of cholesterol lowering theapy[J].Clin Cardiol,2001,24(4):52-55.

7 曹淑玉,楊玉蘭,郭云,等 .纖維蛋白原與退行性心臟瓣膜病關(guān)系的研究 [J].中華老年學(xué)雜志,2001,21(2):415-416.

8 Thomas S,Claudette A,Herbert F,et al.Cardiac abnormalities in patients with primary hyperparathyroidism implications for follow-up[J].J Clinical Endocrinol Metab,1997,82(8):106-112.