劉紹輝,何明豐,張英儉,陳景利,湯 琪

心搏與呼吸驟停是急診最緊急的突發(fā)事件,目前國內(nèi)外復(fù)蘇成功率均比較低,統(tǒng)計(jì)資料表明院內(nèi)復(fù)蘇成功率均比院外的高[1-2]。本研究系統(tǒng)性回顧 2004—2009年我院 1 785例院內(nèi)死亡患者的相關(guān)因素及其分布規(guī)律,為成功搶救患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源及心搏驟停標(biāo)準(zhǔn) 收集我院病案室 2004—2009年在我院各科室住院期間死亡患者的病歷資料。心搏驟停標(biāo)準(zhǔn)[3]:意識(shí)喪失或伴短陣抽搐,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼吸停止或斷續(xù),瞳孔散大或固定,皮膚蒼白,同時(shí)心電圖表現(xiàn)為室顫(VF)、無脈搏心電活動(dòng) (PEA)、心室停搏、無脈性室速(VT)。均經(jīng)過搶救,但最終死亡。

1.2 一般資料 共收集 1 785例我院院內(nèi)死亡患者為研究對(duì)象,其中男 1 138例,女 647例,平均年齡 (63.4±21.1)歲;平均住院天數(shù) (18.6±28.0)d。

1.3 方法 回顧性分析 1 785例死亡患者的住院科室、年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷及死亡時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用同組內(nèi)多個(gè)構(gòu)成比比較的 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

死亡時(shí)間:采用 SAS統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行圓形分布資料統(tǒng)計(jì)分析,以 1月 1日作為 0°(360°),先確定出每組組中值 (d),并轉(zhuǎn)換成角度,分別計(jì)算出其相應(yīng)的正弦和余弦值,并乘以該組段的頻數(shù),利用下列公式計(jì)算出角度均值 (α)及標(biāo)準(zhǔn)差 (s),換算成相應(yīng)的時(shí)間。對(duì)集中向量 (r)做假設(shè)檢驗(yàn)及推測(cè)出患者的死亡高峰期。

x=∑ficosai/n,y=∑fisinai/n,r=

α=arctgy/x=arctg∑ sina/∑ cosa,s=122.9548-lgr

其中,當(dāng) x＞0,y＞0時(shí),α==arctg y/x

當(dāng) x＞0,y＜0時(shí),α==arctg y/x+360

當(dāng) x＜0時(shí),α==arctg y/x+180

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)患者死亡月份的分布 2004—2009年因創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷住院患者死亡時(shí)間見圖 1。創(chuàng)傷性患者死亡集中在 7月份和11～12月份,非創(chuàng)傷性患者集中在 1～2月份和 10～12月份。

2.2 院內(nèi)患者死亡時(shí)間的分布規(guī)律

2.2.1 非創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間的分布規(guī)律 院內(nèi)非創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間的 r=0.0686,r0.05=0.0774,故 P＞0.05,非創(chuàng)傷性患者死亡無平均時(shí)間 (見表 1),即死亡時(shí)間無特定分布規(guī)律。

2.2.2 創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間的分布規(guī)律 院內(nèi)創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間的 r=0.1269,r0.01=0.1238,故 P＜0.01,創(chuàng)傷性患者死亡有平均時(shí)間,α=344.7208°,轉(zhuǎn)換時(shí)間為 12月 16日 (見表2)。

圖1 2004—2009年院內(nèi)患者死亡人數(shù)的月份變化趨勢(shì)Figur e 1 The distribution of the death in hospital in various monthsduring 2004—2009

表1 非創(chuàng)傷性患者死亡月份分布的統(tǒng)計(jì)分析Table 1 The statistics analysis of the death time of the non-trauma patients

表2 創(chuàng)傷性患者死亡月份分布的統(tǒng)計(jì)分析Table 2 The statistics analysis of the death time of the trauma patients

2.3 各科室死亡患者的分布

2.3.1 2004—2009年各科室死亡患者構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3472.09,P＜0.01,見表 3)。

表3 2004—2009年各科室死亡患者分布 [n(%)]Table 3 The distribution of the death in various department during 2004—2009

2.3.2 ICU死亡患者的來源 由病房轉(zhuǎn)入 ICU與急診收入ICU死亡患者的構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=90.19,P＜0.01,見表 4)。

表4 ICU死亡患者的來源分布Table 4 The analysis of the source of the death in ICU

2.4 住院患者死亡原因 1 785例死亡患者中創(chuàng)傷性疾病死亡333例 (占 18.7%),非創(chuàng) 傷性疾病死亡 1 452例 (占81.3%)。創(chuàng)傷類疾病以顱腦創(chuàng)傷患者為主 (占 66.4%),其次為失血性休克 (占 18.6%);非創(chuàng)傷類疾病以腦血管疾病和腫瘤為主,其中腦出血 (占 12.1%)和肺部腫瘤最多 (占11.9%,見表 5)。

3 討論

3.1 院內(nèi)死亡患者值得重視 心搏驟停是急診學(xué)中最重要而又最難處理的問題,目前搶救成功率很低,對(duì)于急診科及 ICU等相關(guān)科室醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。心搏驟停后開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間至關(guān)重要,時(shí)間愈短,成功率愈高[4],所以院內(nèi)發(fā)生的心搏驟停遠(yuǎn)遠(yuǎn)比院外的搶救成功率要高。目前在臨床一線工作的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急救復(fù)蘇技能的掌握情況卻并不令人滿意。有調(diào)查表明,近 60%的醫(yī)生、護(hù)士沒有經(jīng)過正規(guī)的急救復(fù)蘇技能培訓(xùn),超過 90%的醫(yī)生、護(hù)士表示迫切需要急救復(fù)蘇技能的培訓(xùn)[5]。院內(nèi)心搏驟停的搶救成功率高,患者預(yù)后效果好,所以在對(duì)社會(huì)人群逐漸普及心肺復(fù)蘇術(shù) (CPR)的同時(shí),也要重視院內(nèi)心搏驟?；颊叩木戎?。只有通過不斷的訓(xùn)練和普及,才能降低院內(nèi)的病死率。

表5 2004—2009年創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性住院患者死亡原因分布[n(%)]Table 5 The distribution of the cause of death in hospital during 2004—2009

3.2 應(yīng)有計(jì)劃的對(duì)院內(nèi)各科室進(jìn)行心肺復(fù)蘇的培訓(xùn) 2005年國際心肺復(fù)蘇指南指出,心肺復(fù)蘇生存鏈對(duì)心肺復(fù)蘇成功率具有較大影響。早期由目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇:立即心肺復(fù)蘇可以使室顫患者存活的機(jī)會(huì)提高 2～3倍。早期除顫,發(fā)病 3～5 min給予心肺復(fù)蘇及電除顫可使生存率提高至 45% ～75%[6-7]。理論上院內(nèi)患者有比院外患者更好的復(fù)蘇條件,但事實(shí)上,臨床實(shí)踐工作中往往存在緊急情況下各科室需要請(qǐng)求急救科、麻醉科或 ICU醫(yī)生會(huì)診,從而影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[8]。積極對(duì)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員和病房從業(yè)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)和配套院內(nèi)急救設(shè)備顯得尤為重要。也提示了急診醫(yī)生除了注重在群眾中普及心肺復(fù)蘇外,對(duì)院內(nèi)的從業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行周期性的復(fù)蘇培訓(xùn)。本研究顯示我院創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間有一定的集中趨勢(shì),死亡高峰點(diǎn)位在 12月份,以顱腦創(chuàng)傷患者為主,而非創(chuàng)傷性患者死亡時(shí)間無特定分布規(guī)律;ICU死亡患者最多,其患者主要是由其他科室轉(zhuǎn)入的。提示應(yīng)在醫(yī)院的每年死亡高峰點(diǎn)前做好計(jì)劃,進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。同時(shí)對(duì)死亡幾率較高的科室 (如ICU、顱腦外科,腫瘤科,呼吸科等)應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn),從而提高心肺復(fù)蘇的熟練程度,有利于提高院內(nèi)心搏驟停的搶救成功率。

3.3 對(duì)死亡高發(fā)疾病予以重視 對(duì)于一些嚴(yán)重的疾病,如惡性腫瘤,嚴(yán)重創(chuàng)傷等,雖然患者最終是會(huì)走向死亡,但從醫(yī)學(xué)倫理上看,在患者剛出現(xiàn)心搏驟停的時(shí)候,在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員都有義務(wù)積極進(jìn)行搶救[9]。對(duì)一些病死率較高的疾病,如顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、失血性休克、冠心病等,及時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇急救,在度過最危險(xiǎn)的時(shí)間后是可以為患者取得下一步治療的機(jī)會(huì),也為患者繼續(xù)生存爭(zhēng)取了一次機(jī)會(huì)[10]。本研究顯示因顱腦創(chuàng)傷死亡占創(chuàng)傷性死亡的 66.4%;因腦出血和肺部腫瘤死亡占非創(chuàng)傷性死亡的 12.6%和 11.9%,因顱腦創(chuàng)傷、腦出血及肺部腫瘤導(dǎo)致的死亡占院內(nèi)患者死亡的大部分,所以在臨床中也應(yīng)特別注意此類患者的病情變化,減少院內(nèi)猝死的發(fā)生。

1 李雄杰,胡賽,黃艷 .心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析 [J].疑難病雜志,2009,8(7):415-416.

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3 王吉耀.內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:236.

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5 張衛(wèi)青.臨床醫(yī)生護(hù)士心肺復(fù)蘇技能、培訓(xùn)現(xiàn)狀和學(xué)習(xí)需求調(diào)查分析 [J].醫(yī)藥世界,2006,6(1):77-78.

6 吳景錄.不同劑量腎上腺素對(duì)心肺復(fù)蘇的效應(yīng) [J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(9):131.

7 王莉,吳曉.院前急救 750例患者死亡原因分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(6):1926.

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9 宋維.2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南:概述與倫理問題[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(1):137-140.

10 韓亞玲,趙立平,普建榮,等.我院 1978至 2008年死亡病例死因調(diào)查分析 [J].2009,31(13):1651.