郭奇虹,黎練達(dá),吳智鑫,何明豐,梁偉東

在社區(qū)醫(yī)院中,急性闌尾炎是急診常見(jiàn)病、多發(fā)病,居外科急腹癥之首[1]。外科醫(yī)師對(duì)擬診為 “急性闌尾炎”的患者,傾向行急診探查性手術(shù)。但陰性闌尾切除術(shù)常有發(fā)生,約占 15%～30%[2]。早期識(shí)別、正確診斷和及時(shí)處理急性闌尾炎是全科醫(yī)生急診診療過(guò)程中的難題。本研究就社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生急診使用 Alvarado評(píng)分[3]結(jié)合 B超檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)[2](1)年齡 ＞5歲,非創(chuàng)傷原因腹痛,在本院行急診 B超檢查和完成診療的患者;(2)無(wú)彌漫性腹膜炎;(3)右下腹部未觸及明顯腫塊;(4)非精神病發(fā)作、癡呆、意識(shí)不清者;(5)入院 24 h前未使用止痛藥物。

1.2 一般資料 選取我院急診科 2007年1—11月 147例擬診為 “急性闌尾炎”的患者為研究對(duì)象,其中男 95例,女 52例;年齡 6～45歲,平均 27歲。

1.3 方法 依照 Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。急診闌尾區(qū) B超檢查陽(yáng)性且進(jìn)行了闌尾切除術(shù),術(shù)后病理結(jié)果為陽(yáng)性的患者定性為 “真陽(yáng)性”,否則為 “假陽(yáng)性”,歸納到誤診病例中。外科醫(yī)師會(huì)診后,考慮 “急性闌尾炎”進(jìn)行保守治療,亦為 “真陽(yáng)性”;B超檢查為陰性的患者留院觀察并進(jìn)行對(duì)癥治療,回顧患者診治過(guò)程,如中途進(jìn)行手術(shù),術(shù)后病理結(jié)果為陰性的患者定性為 “真陰性”,如患者留院觀察及 3個(gè)月隨診過(guò)程中未能診斷為 “急性闌尾炎”,亦為 “真陰性”,否則定性為 “假陰性”,歸納到誤診病例中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,采用描述性統(tǒng)計(jì)分析(descriptive statistics)繪制受試者工作特征曲線 (receiver operator characteristic curve,ROC曲線)。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù) B超檢查、術(shù)后病理及隨訪資料,147例患者真陰性 93例,其中 Alvarado評(píng)分 0～4分者 65例,5～6分者20例,7～8分者 7例,9～10分者 1例;假陰性 3例,其中 Alvarado評(píng)分 0～4分者 1例,5～6分者 2例;真陽(yáng)性 48例,其中 Alvarado評(píng)分 0～4分者 8例,5～6分者 13例,7～8分者 24例,9～10分者3例;假陽(yáng)性 3例,其中 Alvarado評(píng)分 5～6分者 2例,7～8分者 1例 (見(jiàn)表 1)。

96例非急性闌尾炎患者經(jīng) B超檢查后診斷為:胃腸道疾病 23例,婦科疾病15例,泌尿系疾病 7例,多系統(tǒng)疾病(上述兩種以上疾病合并存在)19例,未發(fā)現(xiàn)異常 32例。

表1 不同診斷患者 Alvarado評(píng)分分布 (例)Table 1 Results of the use of the Alvarado scoring system in suspected acute appendicitis patients

2.2 147例患者 Alvarado評(píng)分 0～4分 74例,確診為闌尾炎 9例,急性闌尾炎發(fā)生率為 12.1%;5～6分 37例,確診為闌尾炎 15例,急性闌尾炎發(fā)生率為 40.5%;7～8分 32例,確診為闌尾炎 24例,急性闌尾炎發(fā)生率為 75.0%;9～10分 4例,確診為闌尾炎 3例,急性闌尾炎發(fā)生率為 75.0%。Alvarado評(píng)分結(jié)合B超檢查靈敏度為 94.1%,特異性為 96.6%,準(zhǔn)確性為 95.9%。

2.3 單獨(dú)使用 Alvarado評(píng)分 ROC曲線下面積為 0.891,Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查 ROC曲線下面積為 0.955(見(jiàn)圖 1～2)。

圖1 單獨(dú)使用 Alvarado評(píng)分 ROC曲線Figure 1 ROC area of using the Alvarado scoring system alone

圖2 Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查 ROC曲線Figure 2 ROC area of using the Alvarado scoring system incorporating US

3 討論

早期識(shí)別、正確診斷和及時(shí)處理急性闌尾炎仍是全科醫(yī)生急診診療過(guò)程中的難題,延誤診療將導(dǎo)致并發(fā)癥特別是穿孔率的增加,但過(guò)于積極的手術(shù)治療則增加了闌尾陰性切除率。

早在 1986年,Alvarado[3]設(shè)計(jì)了 Alvarado評(píng)分系統(tǒng),嘗試用于評(píng)估疑似闌尾炎患者的外科治療時(shí)機(jī),試圖降低急性闌尾炎的延遲診治和陰性闌尾切除術(shù)率[3]。有關(guān) Alvarado評(píng)分系統(tǒng)的臨床研究在近20年來(lái)一直是熱點(diǎn)。Hong等[4],Jang等[5],Subotic等[6]多國(guó)學(xué)者研究也證明,急診使用 Alvarado評(píng)分系統(tǒng)可及時(shí)、有效提示急性闌尾炎,可推薦作為急診入院診療和手術(shù)的參考標(biāo)準(zhǔn)。但進(jìn)一步的前瞻性研究表明,僅依靠 Alvarado評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎是不夠的,建議結(jié)合影像學(xué)檢查輔助診斷[2]。Charles等[2],McKay等[7],Petrosyan等[8]歐美學(xué)者將 Alvarado評(píng)分結(jié)合急診 B超和 CT進(jìn)行使用,實(shí)現(xiàn)了迅速診斷和早期治療大多數(shù)急性闌尾炎患者的目的,較單獨(dú)使用 Alvarado評(píng)分系統(tǒng)更加優(yōu)化。

目前,國(guó)內(nèi)對(duì) Alvarado評(píng)分系統(tǒng)的研究尚少,該評(píng)分能否在國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院急診室全科醫(yī)生中推廣使用尚需循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。本研究通過(guò)急診使用 Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查,對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值進(jìn)行了探討,旨在手術(shù)與保守觀察治療之間尋找一平衡點(diǎn),并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其有效性和實(shí)用性。

本研究分析我院 147例擬診為 “急性闌尾炎”的患者,48例通過(guò)術(shù)后病理確診為闌尾炎,Alvarado評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合 B超檢查靈敏度為 94.1%,特異性為96.9%,準(zhǔn)確率為 95.9%。Alvarado評(píng)分ROC曲線下面積為 0.891,Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查 ROC曲線下面積為 0.955,表明 Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查更優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用 Alvarado評(píng)分。

我國(guó)社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生資源相對(duì)緊張,如對(duì)每個(gè)疑似闌尾炎的患者都進(jìn)行 B超,甚至 CT檢查,會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可能會(huì)延長(zhǎng)患者在社區(qū)醫(yī)院急診室的停留時(shí)間,延誤診治,使更需要急診檢查的患者得不到醫(yī)療資源的優(yōu)先配置。因此,在社區(qū)醫(yī)院急診臨床實(shí)踐中采用 “積極觀察”的策略結(jié)合 Alvarado評(píng)分對(duì)疑似病例 “動(dòng)態(tài)評(píng)估”,及時(shí)了解病情變化并恰當(dāng)處理,避免不必要的檢查和延誤診治。

權(quán)衡利弊,建議社區(qū)醫(yī)院急診室全科醫(yī)生對(duì)擬診為 “急性闌尾炎”的患者進(jìn)行 Alvarado評(píng)分:(1)初次評(píng)分在 0～4分的患者暫不考慮急性闌尾炎,可予對(duì)癥處理,門(mén)診隨診;(2)初次評(píng)分在 5～6分的患者患有急性闌尾炎的可能性小,不急于急診探查手術(shù),暫予急診病房留觀、對(duì)癥支持治療和完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,并每隔 15～20 min,多次 “動(dòng)態(tài)評(píng)估病情”。如經(jīng)急診病房診治后,再次評(píng)估,患者的癥狀體征基本緩解或消失,可予門(mén)診隨診;如多次評(píng)估后患者評(píng)分升高,達(dá)到了7～8分,即予急診 B超檢查,再行相應(yīng)診治和專(zhuān)科會(huì)診;(3)初次評(píng)分在 7～8分的患者患有急性闌尾炎的可能性大,建議先行急診 B超檢查,根據(jù) B超檢查結(jié)果,決定下一步診治措施;(4)初次評(píng)分在 9～10分的患者患有急性闌尾炎的可能性極大,可不行 B超檢查,直接請(qǐng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診,積極完善術(shù)前相關(guān)檢查,盡力縮短患者進(jìn)行治療性手術(shù)前的時(shí)間。根據(jù)外科會(huì)診意見(jiàn),及早進(jìn)行治療性手術(shù)或其他治療方案。對(duì)于無(wú)手術(shù)條件和能力的社區(qū)醫(yī)院,全科醫(yī)生也可利用Alvarado評(píng)分對(duì)擬診為 “急性闌尾炎”的患者進(jìn)行快速篩查,并作為轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的評(píng)估參考項(xiàng)目。

綜上所述,Alvarado評(píng)分結(jié)合 B超檢查對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)院急性闌尾炎的診斷有一定的價(jià)值。

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