馬 杰

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腫瘤科 山東濟(jì)寧 272000)

惡性腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤，其標(biāo)準(zhǔn)治療方案是在保存神經(jīng)功能的前提下盡可能地切除腫瘤，手術(shù)后輔助放療、化療及其他治療。替莫唑胺(temozolomide，TMZ)是一種新型口服烷化劑，于20世紀(jì)末用于腦膠質(zhì)瘤治療。本文對2007年12月～2009年6月31例惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者采用三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺治療病例進(jìn)行分析，旨在探索其療效和患者預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者均經(jīng)手術(shù)后病理證實為Ⅲ～Ⅳ期星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，Kps評分≥60分，并預(yù)計生存期大于4個月。男19例，女12例，年齡27～68歲，中位年齡48歲，腫瘤部位:額葉12例，頂葉7例，顳葉7例，枕葉5例，術(shù)后顱腦強(qiáng)化CT或MRI證實有腫瘤殘存，病灶大小2～5cm不等。無嚴(yán)重肝腎功能異常，血常規(guī)正常，既往未接受腦放化療，非妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者在術(shù)后3周～1個月開始接受放化療，放療采用瓦里安直線加速器，6MV－X射線和三維治療計劃系統(tǒng)。使用可塑頭頸肩模進(jìn)行頭部固定，激光燈擺位，然后行CT連續(xù)增強(qiáng)掃描，掃描層厚5mm獲得影像資料，傳入計劃系統(tǒng)，勾畫治療靶區(qū)。殘存病灶為腫瘤靶區(qū)(GTV)，臨床靶區(qū)(CTV)范圍:GTV+周圍2.5～3cm，計劃靶區(qū)(PTV):CTV+0.5cm[1]，照射給予6～10個共面或非共面野，要求93%～95%等劑曲線包括PTV范圍，經(jīng)CT掃描校位驗證后實施。2～3Gy/(次·天)，5 次/周，Dt50Gy后縮小至 CTV:GTV+ 周圍1cm[1]，總劑量為Dt60～68Gy。放療期間同步口服替莫唑胺化療75mg/(m2·d)，5天/周，放療后根據(jù)患者病情及身體狀況替莫唑胺(序貫)輔助化療150～200mg/(m2·d)，連服5天，空腹口服，每一療程28天，2～4周期。放療期間及放療后2周根據(jù)患者治療反應(yīng)情況給予20%甘露醇及地塞米松等，減輕腦水腫反應(yīng)及對癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每周行血常規(guī)檢測，神經(jīng)學(xué)檢查，每2周復(fù)查肝腎功能，評價藥物毒性和患者耐受性。所有患者均于治療前行顱腦強(qiáng)化CT或MRI檢查，判斷殘留腫瘤實體大小，并在治療中及治療后1個月復(fù)查強(qiáng)化CT或MRI，以后每4～6個月復(fù)查顱腦強(qiáng)化CT或MRI，檢查評價腫瘤的緩解率。觀察患者治療有效率、1年和2年疾病無進(jìn)展生存率(PFS)、1年和2年總生存率(OS)，并觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床評價方法 按WHO1981年統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)分為:完全緩解(CR):腫瘤完全消失，并至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)。部分緩解(PR):腫瘤體積縮小50%以上，至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)。穩(wěn)定(SD):腫瘤體積縮小不足50%，或增大不足25%。病變進(jìn)展(PD):腫瘤增大超過25%或出現(xiàn)新的病灶。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件包SPSS10.0分析資料，生存分析用Kaplan－Meier法。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 通過顱腦強(qiáng)化CT或MRI檢查判斷病灶變化情況:CR 率為25.8%(8/31)，PR 率為61.3%(19/31)，總有效率為(CR+PR)為87.1%(27/31)。

2.2 預(yù)后 31例患者全部完成治療，隨訪至2010年2月，隨訪率100%。患者平均疾病無進(jìn)展生存時間為12.4個月(95%CI，9.5～15.3 個月)，中位疾病無進(jìn)展生存時間為9.8 個月(95%CI，6.9～12.8 個月);平均總生存時間為20.0 個月(95%CI，15.2～24.8 個月)，中位總生存時間為16.9 個月(95%CI，14.2～19.6 個月)。1年P(guān)FS為33.7%，OS為65.9%，2年P(guān)FS為5.7%，OS 為25.8%。生存曲線見圖1、2。

圖1 疾病無進(jìn)展生存時間曲線

圖2 總生存時間曲線

3 討論

惡性腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主，由于腫瘤呈浸潤性生長，一般難以徹底切除，術(shù)后進(jìn)行放化療極為必要。近年來隨著三維適形放射治療(3D－CRT)的發(fā)展，治療惡性腦膠質(zhì)瘤的療效取得了提高，傅志超等[2]認(rèn)為術(shù)后三維適形放療的局部控制率和生存率均優(yōu)于常規(guī)放療，且不良反應(yīng)較少。但術(shù)后僅予單純放療，其療效及患者的生存期仍較短[3]。TMZ是咪唑四嗪類衍生物，口服吸收迅速，抗腫瘤活性廣，生物利用度近100%。TMZ體內(nèi)不經(jīng)肝臟代謝，廣泛分布于全身，其可通過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到有效藥物濃度，腦脊液/血漿藥物濃度為30%～40%[4，5]。國外長期大樣本的臨床研究表明，TMZ可延長患者疾病無進(jìn)展生存期，提高生存率，改善生存質(zhì)量，減少疾病痛苦[6]。

本研究結(jié)果顯示:三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺治療惡性腦膠質(zhì)瘤，患者的CR率為25.8%，PR率為61.3%?；颊叩钠骄膊o進(jìn)展生存時間為12.4個月，中位疾病無進(jìn)展生存時間為9.8個月;平均總生存時間為20.0個月，中位總生存時間為16.9個月。1年 PFS為33.7%，OS為65.9%，2年 PFS為5.7%，OS為25.8%。此結(jié)果與國內(nèi)一些學(xué)者報道結(jié)果相似[7，8]。Corsa等[9]亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后替莫唑胺聯(lián)合放療患者的耐受性好，毒副反應(yīng)少，且能明顯提高患者的2年生存率。

從以上研究可以看出，TMZ聯(lián)合三維適形放療可以認(rèn)為是一種較為理想的惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后輔助治療手段，近期療效良好，且患者的預(yù)后較好。本研究由于病例數(shù)較少，隨訪時間較短，尚需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究和長期的療效觀察。

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