■ 蕭海娟 連曉敏 韓全意

中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），把基本醫(yī)療保障作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”的首要支柱；國務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（以下簡稱《實(shí)施方案》），也把擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面與提高保障水平，列為三年內(nèi)“五項(xiàng)改革”的首要任務(wù)和目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的戰(zhàn)略目標(biāo)為期不遠(yuǎn)，到2009年11月底，全民醫(yī)保制度框架業(yè)已完成。全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為3.6億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人?；踞t(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的組成部分，也是衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容。黨中央、國務(wù)院提出全民醫(yī)保的戰(zhàn)略構(gòu)想是對構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)有力的保證，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展指明了方向。

面對如此重大的社會(huì)變改，醫(yī)院作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與支付、項(xiàng)目審核及數(shù)據(jù)上傳、質(zhì)量控制等方面的壓力越來越大。隨著全民醫(yī)保覆蓋面的迅速擴(kuò)大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高，對醫(yī)保管理水平和專業(yè)技能也提出了更高的要求。醫(yī)保從業(yè)人員的綜合素質(zhì)能否適應(yīng)新形勢的變化，職稱評定和定崗定編，醫(yī)院醫(yī)保管理評價(jià)體系和人才培訓(xùn)體系的建立是目前醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)最為突出的問題。

醫(yī)院從事醫(yī)保管理人員，有的是從臨床抽調(diào)的，有的是從財(cái)務(wù)、收費(fèi)等不同崗位抽調(diào)的，醫(yī)保政策水平、專業(yè)知識技能參差不齊，特別是醫(yī)保管理已成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)院組織架構(gòu)中的一個(gè)職能科室，而從業(yè)人員沒有業(yè)務(wù)職稱，在評職晉級方面受到極大挫折，嚴(yán)重影響了從業(yè)人員的工作積極性，制約了醫(yī)院醫(yī)保管理良性發(fā)展，成為醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員反映最為強(qiáng)烈的問題。針對這一現(xiàn)狀，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)在全國選擇部分醫(yī)院開展了《醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀調(diào)查分析》，著重調(diào)查目前全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員到底是什么樣的現(xiàn)狀，對年齡結(jié)構(gòu)、知識結(jié)構(gòu)、從業(yè)前的工作背景，對專業(yè)技術(shù)職稱的需求、培訓(xùn)體系和評價(jià)體系建設(shè)等方面進(jìn)行調(diào)查研究，對建立科學(xué)合理的人才培養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)職稱評聘機(jī)制、醫(yī)院醫(yī)保管理評價(jià)體系為政府有關(guān)部門提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料

本研究根據(jù)地理位置及參保人群的覆蓋面等情況，從全國抽取16個(gè)省作為調(diào)查地區(qū)，從中篩選規(guī)模較大的三甲醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室為調(diào)查對象，全部為現(xiàn)場典型調(diào)查。發(fā)放問卷101份，回收有效調(diào)查表101份，回收率100％，無效調(diào)查表1份，占總數(shù)的1％，收到意見和建議50余份，占比60.24％。

1.2 方法

通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷與訪談提綱，采取個(gè)人深入訪談的方法，對有疑問的問卷進(jìn)行核實(shí)，以保證數(shù)據(jù)的完整、真實(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。通過EPIDA3.1數(shù)據(jù)錄入，SPSS2.0整理分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員構(gòu)成

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任職稱、學(xué)歷、性別、年齡構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任職稱構(gòu)成：副高38人占45.78％，中級職稱31人占比37.35％；其他人員14人占比16.87％；醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任學(xué)歷構(gòu)成：大專占比18.07％；大學(xué)本科占比60.24％，碩士研究生及以上占比21.69％。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任性別構(gòu)成：男性36.14％，女性63.86％；醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任年齡構(gòu)成，年齡最大58歲，最小36歲，平均年齡48.82歲。

2.1.2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員年齡構(gòu)成。在設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的101家三甲醫(yī)院中，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室平均配有人員5.20人。從表1中可以看出，年齡構(gòu)成比：20～30歲占21.02％；31～40歲占29.58％，41歲以上占49.41％；其中最大年齡68歲，為返聘人員?？梢钥闯鲠t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員年齡老化的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員學(xué)歷構(gòu)成

本研究調(diào)查顯示，研究生以上學(xué)歷僅占1.67％；大學(xué)本科學(xué)歷占8.84％；大專學(xué)歷占40.95％；中專以下學(xué)歷占47.54％；學(xué)歷水平呈地區(qū)式分布，發(fā)達(dá)地區(qū)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群較大地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員學(xué)歷水平偏高（表1）。

2.3 醫(yī)院醫(yī)保工作人員的從業(yè)背景

從表2中可以看出醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的從業(yè)背景非常復(fù)雜。部分人員以前從事財(cái)務(wù)、收費(fèi)等工作，不具備醫(yī)學(xué)知識，未接觸過臨床工作，對政策解讀能力差。部分人員以前從事護(hù)理工作，能夠理解掌握政策的精神，但缺乏正規(guī)的培訓(xùn)，距離醫(yī)保需要的一專多能人才距離還較遠(yuǎn)。醫(yī)生從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作所占的比例較小，只占16.74％；醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的從業(yè)背景存在地區(qū)性差異河南、河北省從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作的醫(yī)生比較多；貴州、江蘇省從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作的財(cái)務(wù)人員比較多。

表1 被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員學(xué)歷構(gòu)成（％）

表2 被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)背景（％）

表3 被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員接受培訓(xùn)現(xiàn)狀（次）

2.4 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的培訓(xùn)經(jīng)歷

目前針對醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的培訓(xùn)較少，被調(diào)查者平均每年接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次，尚未建立繼續(xù)教育機(jī)制。從表3中可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員大部分宣傳培訓(xùn)是由醫(yī)保中心進(jìn)行組織，多數(shù)省市無醫(yī)保專業(yè)性論壇、學(xué)會(huì)等，其中北京市組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)較多，如協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院多次組織醫(yī)保論壇。醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的工學(xué)矛盾非常突出。因沒有相應(yīng)的專業(yè)及考核機(jī)制，從而得不到普遍的重視。并且沒有強(qiáng)制性的規(guī)范模式和要求，學(xué)習(xí)完全依賴自覺。機(jī)制上的空白，使學(xué)與不學(xué)一個(gè)樣成為必然。醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育的精神就是在于提高其專業(yè)知識和能力水平，幫助他們開拓新的專業(yè)發(fā)展方向。繼續(xù)教育是一種知識更新的自主學(xué)習(xí)，現(xiàn)醫(yī)保從業(yè)人員為適應(yīng)工作崗位要求充電式的自主學(xué)習(xí)，由于沒有完善的繼續(xù)教育管理制度，很可能使繼續(xù)教育在一部分人當(dāng)中流于形式，影響醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和專業(yè)水平的提高。

3 討論和建議

3.1 建立規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍

加快增設(shè)醫(yī)保管理專業(yè)職稱，將其納入醫(yī)院正式職稱系列中，以利于穩(wěn)定隊(duì)伍，提升專業(yè)化水平。醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)長期復(fù)雜的系統(tǒng)性工作，醫(yī)保管理工作在醫(yī)院是一個(gè)重要的職能管理部門和樞紐，它涉及到醫(yī)院的醫(yī)療、物價(jià)、收費(fèi)、財(cái)務(wù)、信息等部門，任務(wù)繁重，工作量大，多數(shù)人員面臨無相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱晉升，造成醫(yī)院很難留住醫(yī)保人才的嚴(yán)重現(xiàn)實(shí)問題。建議有關(guān)部門可先考慮醫(yī)保管理崗位技能評定，制定標(biāo)準(zhǔn)、編寫培訓(xùn)大綱、統(tǒng)一考試、持證上崗。另外，還應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員的資格認(rèn)證、定期培訓(xùn)考核和上崗制度，以強(qiáng)化醫(yī)保管理的專業(yè)性、權(quán)威性以及內(nèi)控能力和外服能力。

3.2 建立醫(yī)院 醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補(bǔ)償機(jī)制

政府要加強(qiáng)對醫(yī)保工作的支持力度，增加投入，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員是連接醫(yī)保中心及醫(yī)院的紐帶和橋梁。其待遇、職稱、經(jīng)濟(jì)收入依靠醫(yī)院，但工作重點(diǎn)是為地方參保人員服務(wù)，他們負(fù)責(zé)宣傳醫(yī)保政策、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制，醫(yī)保費(fèi)用審核等重要工作，但在醫(yī)院所處的地位相對不太公平。這就需要建立醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的人力資本補(bǔ)償機(jī)制。落實(shí)公益性，調(diào)動(dòng)積極性是穩(wěn)定醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員積極性的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)人力資本補(bǔ)償路徑通過醫(yī)保辦和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院年終考核優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金多少由各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況確定。補(bǔ)償機(jī)制的確立：一方面可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的積極性，另一方面，可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的榮譽(yù)感。

3.3 將醫(yī)院醫(yī)保管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)的含義是由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以判斷評定這個(gè)機(jī)構(gòu)對質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)為JCI，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”六大工作目標(biāo)分別是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境、提高服務(wù)意識、改善服務(wù)態(tài)度；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)；嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)；大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)。其中附有20多條具體標(biāo)準(zhǔn)，卻沒有涉及到醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，建議衛(wèi)生行政主管部門把醫(yī)院的醫(yī)保管理工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審評價(jià)體系。

3.4 建立健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)院醫(yī)保辦職責(zé)和功能任務(wù)

沒有設(shè)立醫(yī)保辦的醫(yī)院，應(yīng)盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，定崗定編，明確醫(yī)保辦的功能任務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室在醫(yī)院應(yīng)該是獨(dú)立職能科室，對一些問題的處理要有自主權(quán)，使醫(yī)保管理在醫(yī)院管理方面都能做到有章可循、有制度可依，避免管理上的主觀性和盲目性，使全院醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化的軌道。在全民醫(yī)保大環(huán)境下為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)

醫(yī)保人才培養(yǎng)首先應(yīng)深刻認(rèn)識投資與效益的關(guān)系，不難理解，醫(yī)保人才的知識轉(zhuǎn)化可給醫(yī)院帶來顯著的經(jīng)濟(jì)收益與社會(huì)效益，但值得注意的是這些效益的產(chǎn)生具有間接性與長期性。正是由于效益間接性與長期性的原因，一些醫(yī)院往往對醫(yī)保人才培養(yǎng)存在短期效益的思想與行為，采取醫(yī)保人才的“拿來主義”（主要靠引進(jìn)人才）、“實(shí)用主義”（缺什么人才引進(jìn)或培養(yǎng)什么人才，什么時(shí)候缺，什么時(shí)候引進(jìn)或培養(yǎng)）的人才培養(yǎng)，缺乏規(guī)劃性、目標(biāo)性與延續(xù)性。這必然影響了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)工作的正常開展與醫(yī)院遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。所以醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)應(yīng)有規(guī)劃性、目標(biāo)性與延續(xù)性，建立完善的人才培養(yǎng)管理制度，并長期開展工作，這樣才能培養(yǎng)出醫(yī)院所需要的人才，才能真正體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)的效益性。新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)工作應(yīng)做到：充分認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)人才在醫(yī)院中的作用與地位，充分認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)工作的重要性，把醫(yī)療保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)的規(guī)劃之中，選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)，有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，進(jìn)行有計(jì)劃的目標(biāo)培養(yǎng)，使之成為一專多能的綜合型、復(fù)合型專業(yè)人才。

3.6 加強(qiáng)繼續(xù)教育及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國尚處于起步階段，是一門新興學(xué)科。傳統(tǒng)的教育觀念是一次性學(xué)校教育，在這種觀念的長期影響下，許多醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識繼續(xù)教育的深遠(yuǎn)意義認(rèn)識不足，以能勝任目前的工作為最終。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對人員外出參加繼續(xù)教育活動(dòng)會(huì)影響正常的工作，又增加經(jīng)費(fèi)支出，所以不支持參加這種繼續(xù)教育活動(dòng)。繼續(xù)教育是一種知識更新的自主學(xué)習(xí)，其宗旨就是在于提高醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和能力水平，幫助他們開拓新的專業(yè)發(fā)展方向?，F(xiàn)在，醫(yī)保工作人員為適應(yīng)工作崗位要求充電式的自主學(xué)習(xí)，由于沒有完善的繼續(xù)教育管理制度，很可能使繼續(xù)教育在一部分人當(dāng)中流于形式，影響醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和專業(yè)水平的提高。

目前，醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育缺乏相應(yīng)的競爭激勵(lì)機(jī)制。建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，完善繼教管理制度及激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)建立起考核評估體系，盡快完成組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和規(guī)章制度建設(shè)。一是要制定工作計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施，使醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育工作運(yùn)行到位，做到考核客觀、評價(jià)合理、學(xué)用結(jié)合，建立一個(gè)管理規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育機(jī)制；二是繼續(xù)教育及培訓(xùn)要靈活多樣，除舉辦學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班外，還可以開展專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)交流、優(yōu)秀論文評選等多種形式，方便在職醫(yī)保工作人員學(xué)習(xí)，使醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員在原有基礎(chǔ)上，更加拓展，提高所需要的知識技能；三是繼教內(nèi)容要新穎實(shí)用，具有先進(jìn)性，醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的目的在于更新知識，提高工作水平和工作能力。這種教育對象、任務(wù)、目的決定了醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育內(nèi)容具有靈活、開放和實(shí)用的特點(diǎn)；四是在繼教的選題上要堅(jiān)持當(dāng)前急需和長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，注重先進(jìn)性、實(shí)用性等特點(diǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的內(nèi)容不斷適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)工作發(fā)展的要求，適應(yīng)廣大醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員工作崗位和職業(yè)發(fā)展的要求，使他們及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)的理論知識和發(fā)展趨勢，并盡量廣博地吸收相關(guān)學(xué)科知識。

毛澤東同志曾經(jīng)說過：“政策和策略確定之后，干部就是決定因素。”要執(zhí)行好、落實(shí)好國家醫(yī)保政策關(guān)鍵是各級各類醫(yī)保管理從業(yè)人員。無論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，還是醫(yī)院醫(yī)保管理人員，它們的政策水平、綜合能力、專業(yè)技能的高與低、強(qiáng)于弱，直接影響著醫(yī)保大環(huán)境下的工作效能。各級主管部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視醫(yī)保從業(yè)人員的關(guān)鍵崗位和工作重要性。從職稱評定、崗位技能、人才培養(yǎng)、隊(duì)伍建設(shè)、評審評價(jià)等方面加大支持力度，打造一支忠誠事業(yè)、恪守職責(zé)、甘于奉獻(xiàn)的醫(yī)保管理隊(duì)伍。

韓全意：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保分會(huì)秘書長。

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