鄭泓明，陳英敏，馮 玨，方風(fēng)寧，王亞平

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 石家莊 050051）

以往研究證實(shí)，核素心肌顯像出現(xiàn)的左心室暫時(shí)缺血性擴(kuò)張（TID）與多支冠脈病變及嚴(yán)重冠心病相關(guān)，是高危心臟事件的預(yù)測(cè)因子[1]。但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)核素心肌顯像正常的高血壓患者，經(jīng)常有TID出現(xiàn)。臨床需要對(duì)高血壓出現(xiàn)TID這一征象的意義進(jìn)一步研究。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

對(duì)2006年2月~2009年2月我院進(jìn)行負(fù)荷－靜息心肌灌注顯像的連續(xù)檢查者共508例進(jìn)行回顧性研究。選擇核素心肌顯像正常[負(fù)荷顯像總分（SSS）小于4分，顯像差異總分（SDS）也小于4分]同時(shí)兩周內(nèi)進(jìn)行冠脈造影且結(jié)果未見(jiàn)有意義狹窄（狹窄小于血管直徑的40%）的檢查者共60例。檢查者既往沒(méi)有冠心病史 （心梗、冠脈搭橋或經(jīng)皮血管重建術(shù)）。高血壓的定義為：收縮壓峰值男性高于210mmHg，女性高于190mmHg；或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)程中舒張壓增加10mmHg，并且舒張壓峰值高于90mmHg[1]。如果患者安靜狀態(tài)下即有左心室擴(kuò)張則被排除在此研究外。入選高血壓組患者35例，其中舒張期高血壓30例，收縮期高血壓3例，混合型2例。高血壓組中不典型胸痛31例，典型胸痛4例。對(duì)照組核素心肌顯像正常，冠脈造影正常，沒(méi)有高血壓。高血壓組與對(duì)照組的臨床基礎(chǔ)情況相匹配。高血壓患者35例，男26例，女9例，平均年齡（52.04±9.93）歲。對(duì)照組25例，男17例，女8例，平均年齡（52.68±8.28）歲。組間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.82）。高血壓組高脂血癥者14例 （40.0%），有冠心病家族史者6例（17.1%），糖尿病患者4例（11.4%）。對(duì)照組高脂血癥者9例（36%），有冠心病家族史者5例（20.0%），糖尿病患者3例（12.0%）。

1.2 心肌灌注顯像

顯像前1天停用心血管藥物，患者顯像前夜禁食。肘前靜脈預(yù)置連接生理鹽水的輸液針，連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心電監(jiān)護(hù)裝置。用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案實(shí)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，當(dāng)達(dá)到負(fù)荷顯像目標(biāo)心率（190-年齡）或出現(xiàn)典型性心絞痛癥狀或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低超過(guò)1mm時(shí)即刻靜脈注射740MBq99mTc-MIBI，并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1分鐘。另一天在安靜狀態(tài)下靜脈注射顯像藥物。注射藥物后20分鐘進(jìn)食脂肪餐促進(jìn)肝膽管排泄99mTc-MIBI，1.5小時(shí)后使用美國(guó)GE公司生產(chǎn) INFINIAⅡ雙探頭SPECT采集圖像，配低能通用型準(zhǔn)直器，能窗15%，矩陣64×64，探頭從LAO 45°到 RPO 45°6°/幀旋轉(zhuǎn)180°進(jìn)行圖像采集。使用Butterworth濾波反投影重建圖像。靜息與負(fù)荷顯像采集條件一致。經(jīng)ECT TOOLBOX處理軟件處理圖像后，記錄20節(jié)段5點(diǎn)評(píng)分法獲得的SSS、靜息顯像總分（SRS）、SDS，同時(shí)記錄計(jì)算機(jī)同步得出的TID比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比其差異。應(yīng)用Medcalc 8.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制ROC曲線。P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

高血壓組與對(duì)照組 TID值分別為1.09±0.12和0.97± 0.08，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究有顯著差異（t=-4.492，P<0.01）。TID數(shù)值統(tǒng)計(jì)圖見(jiàn)圖1。高血壓組與對(duì)照組對(duì)比，TID值的ROC曲線下面積為 0.814（P<0.01，Area=0.5），最佳截點(diǎn)值為 1.03（0.693~0.903，95%可信區(qū)間）。ROC曲線見(jiàn)圖2。

圖1 TID數(shù)值對(duì)比統(tǒng)計(jì)圖。Figure 1. Comparative statistical graph of TID between the hypertension and control group.

圖2 高血壓組與對(duì)照組ROC曲線對(duì)比。Fig ure 2. Comparative ROC between hypertensive patients and control group.

圖3 高血壓患者核素心肌灌注顯像圖例，TID=1.16。Figure 3.MPI of one hypertensive patient,TID=1.16.

2.2 患者回訪

對(duì)高血壓組和對(duì)照組隨訪（隨訪時(shí)間18~42個(gè)月），兩組患者均未有嚴(yán)重心臟事件（非致死性心梗和心源性死亡）發(fā)生。

3 討論

TID比值是暫時(shí)缺血性擴(kuò)張指數(shù)，采用公式“負(fù)荷/靜息左心室體積”計(jì)算。計(jì)算機(jī)處理軟件自動(dòng)勾畫(huà)左心室邊界，首先需要定位左心室的中心，再根據(jù)核素的點(diǎn)擴(kuò)散原理，以所探測(cè)到的輻射強(qiáng)度最大處為心肌。隨后以輻射距離定量灌注程度，假設(shè)左心室舒張末期心肌厚度為10mm（有成熟的理論基礎(chǔ)），由輻射強(qiáng)度最強(qiáng)的點(diǎn)分別向內(nèi)、外增加5mm，勾畫(huà)出心內(nèi)膜與心外膜邊界，再經(jīng)中位數(shù)濾波和平滑濾波，將這些輻射線反投影并點(diǎn)點(diǎn)相連，得到較光滑的左心室影像。本研究利用ECT TOOLBOX這一GE公司對(duì)心肌灌注影像進(jìn)行處理的成熟商業(yè)軟件對(duì)非門(mén)控資料統(tǒng)計(jì)TID比值，計(jì)算負(fù)荷與靜息狀態(tài)下以左心室心內(nèi)膜為邊界的體積之比。

多方研究已經(jīng)證實(shí)核素心肌顯像正常，嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較低，患者預(yù)后較好。但是應(yīng)排除患者多支冠脈病變引起的“平衡型”心肌缺血導(dǎo)致顯像出現(xiàn)的假陰性。多支冠脈病變時(shí)，心肌對(duì)攝取核素的量相對(duì)均衡，心肌顯像的偽彩由于缺乏正常心肌攝取能力的對(duì)照，不足以充分顯示心肌的缺血程度。心臟有多支冠脈病變時(shí)，負(fù)荷狀態(tài)下心內(nèi)膜首先出現(xiàn)缺血不攝取顯像劑，影像上會(huì)出現(xiàn)左心室腔增大、室壁變薄。量化這一征象的TID比值經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不僅是多支冠脈病變及嚴(yán)重心臟事件的預(yù)測(cè)因子，而且對(duì)嚴(yán)重的平衡型心肌缺血有鑒別診斷的意義[1]。

在核素心肌顯像的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)高血壓是很常見(jiàn)的，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為33%~39%。老年人和高血壓患者即使安靜狀態(tài)下血壓控制得很好，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中也經(jīng)常出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓。但是以往研究顯示高血壓患者冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠脈病變的比例較低、預(yù)后較好[2]?；颊咭?yàn)楦哐獕嚎赡軙?huì)出現(xiàn)心電圖、心臟超聲檢查、甚至核素心肌顯像的異常[3-4]。心肌增厚，可以引起心電圖ST段壓低、甚至倒置。心臟負(fù)荷超聲檢查時(shí)由于肥厚的心肌運(yùn)動(dòng)異常被夸大或心內(nèi)膜顯示不清出現(xiàn)假陽(yáng)性[3]。這些都需要與冠心病相鑒別。核素心肌顯像的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中，由于運(yùn)動(dòng)中血壓增高，心率－血壓乘積增大，心臟后負(fù)荷增加，血流儲(chǔ)備下降。由此最先引起的心內(nèi)膜血流灌注降低，核素?cái)z取減少，出現(xiàn)核素顯像心室腔增大、室壁變薄的征象。高血壓運(yùn)動(dòng)－靜息負(fù)荷顯像出現(xiàn)TID征象，原理上符合目前大多數(shù)研究認(rèn)可的TID機(jī)制：心內(nèi)膜心肌缺血[5]。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)高血壓患者核素心肌顯像正?；蚪咏?，而TID征象極為普遍。Smelley等[6]研究首次經(jīng)科學(xué)研究確定盡管有正常或接近正常的心肌顯像，高血壓仍是發(fā)生TID的獨(dú)立關(guān)聯(lián)因子，并指出TID在舒張期高血壓與收縮期高血壓中都非常普遍。

本研究對(duì)冠脈造影正常、核素心肌顯像正常或接近正常的高血壓患者總結(jié)并隨訪，研究高血壓患者TID比值與非高血壓對(duì)照組的區(qū)別及臨床意義。研究證實(shí)高血壓患者核素心肌顯像會(huì)出現(xiàn)左心室暫時(shí)缺血性擴(kuò)張，利用TID輔助判斷冠心病平衡型心肌缺血時(shí)應(yīng)與高血壓的影響相鑒別。隨訪結(jié)果提示：核素顯像正?；蚪咏５母哐獕夯颊?，近期出現(xiàn)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)是很低的，并由此提示臨床：高血壓患者由于非介入性檢查的輕度異常，考慮進(jìn)一步介入檢查及治療應(yīng)當(dāng)慎重。

本研究的局限性在于：入選高血壓組的患者為舒張期高血壓占絕大多數(shù)，與收縮期高血壓及混合型高血壓患者在TID征象上有無(wú)區(qū)別，還有待進(jìn)一步研究。

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