楊志宏，苗延巍，伍建林，張 清，張競(jìng)文，蔡兆誠(chéng)

（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011）

腦梗死再灌注損傷是腦梗死治療過(guò)程中的繼發(fā)改變。研究表明，在腦梗死的早期進(jìn)行溶栓治療，有利于挽救缺血半暗帶，減少缺血所致的神經(jīng)細(xì)胞壞死程度和范圍，但溶栓治療會(huì)導(dǎo)致腦梗死再灌注損傷，可能伴發(fā)出血[1]。如何敏感地預(yù)測(cè)出血發(fā)生、準(zhǔn)確地評(píng)估出血程度，對(duì)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)臨床治療有很重要的作用。

磁敏感加權(quán)成像（SWI）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的磁共振成像技術(shù)，其目的是為了利用相位改變?cè)鰪?qiáng)不同磁化屬性組織之間的對(duì)比度，從而提高引起磁敏感效應(yīng)的物質(zhì)的顯示，對(duì)小靜脈及血液代謝產(chǎn)物等順磁性物質(zhì)極為敏感[2]。因此SWI有望成為腦梗死再灌注損傷評(píng)價(jià)與診斷的重要影像新技術(shù)之一。本研究通過(guò)對(duì)54例各期腦梗死病人的SWI檢查及隨訪(fǎng)，旨在探討SWI新技術(shù)在腦梗死再灌注損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般材料

2007年6月~2008年3月對(duì)54例經(jīng)臨床和CT確診的腦梗死患者進(jìn)行首次MR檢查，其中男30例，女24例，平均年齡67歲（20~83歲）。梗死面積均大于3cm2。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分五期，超急性期：發(fā)病6h之內(nèi)；急性期：7~24h；亞急性期：1.5~7天；穩(wěn)定期：8~14天；慢性期：大于15天。本組病例中21例大面積腦梗死進(jìn)行MR隨診。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查和數(shù)據(jù)記錄

應(yīng)用美國(guó)GE Signa HD1.5T echospeed MRI磁共振掃描儀。采用8通道頭部表面線(xiàn)圈，掃描序列包括：矢狀位自旋回波（SE）T1WI、軸位SE T1WI、軸位FSE T2WI、軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和軸位SWI。將 SWI采集的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)?GE Advantage workstation 4.3工作站上應(yīng)用SWI處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，另外應(yīng)用SPIN（Signal process in neuroimaging，美國(guó)Wayne State University提供）專(zhuān)業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)。

對(duì)其中21例大面積腦梗死 （依據(jù)Adamas標(biāo)準(zhǔn)：梗死灶面積>3cm2，并累積兩個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)的腦梗死）病例進(jìn)行各期MR隨診復(fù)查，觀(guān)察內(nèi)容包括腦梗死內(nèi)有無(wú)出血、出血面積及梗死區(qū)周?chē)⊙艿母淖儭＠肧PIN軟件在SWIminp上測(cè)量梗死區(qū)出血面積與最大梗死面積的比例以及周邊微小血管的數(shù)量。相鄰層面測(cè)量3次，取其平均值。通過(guò)比較對(duì)應(yīng)側(cè)血管的顯示有無(wú)及直徑大小，來(lái)確定病變側(cè)周?chē)⊙艿臄?shù)目。規(guī)定周?chē)茱@示程度如下：數(shù)量超過(guò)或等于10條，且直徑大于對(duì)應(yīng)健側(cè)為明顯顯示；不足10條，直徑不大于對(duì)側(cè)的為輕度顯示。

由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家或主治醫(yī)師對(duì)所有患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，采用美國(guó)國(guó)家健康研究所腦卒中分級(jí)量表 （National Institutes of Health stroke scale，NIHSS），對(duì)出血程度、血管數(shù)目與NIHSS評(píng)分改變（入院初始與慢性期評(píng)分差）進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)大面積腦梗死后有無(wú)出血、出血量的程度及周?chē)⑿⊙艿娘@示程度，與臨床NIHSS評(píng)分變化進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死再灌注損傷出血與臨床NIHSS評(píng)分相關(guān)性

21例大面積腦梗死隨診病例中，16例發(fā)生自發(fā)性梗死后出血 （76.8%），其中，1例發(fā)生于急性期（6%），11例發(fā)生于亞急性期 （69%），4例發(fā)生于穩(wěn)定期（25%）。根據(jù)歐洲急性中風(fēng)合作研究（ECASS）的方法將其分為4型。其中HI1型為4例，占25%，HI2型為5例，占31.2%；PH1為3例，占18.8%，PH2為4例，占25%。并且，筆者根據(jù)梗死后出血比例（梗死后出血量與梗死面積之比）和占位效應(yīng)，將梗死后出血又分為輕、中、重度出血。其中重度出血（出血比例大于30%，有明顯占位效應(yīng)）為4例，占25%；中度出血（出血比例小于30%，大于10%，有輕度占位效應(yīng)）為5例，占31%；輕度出血（出血比例小于10%,無(wú)占位效應(yīng)）為7例，占44%。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，腦梗死后重度出血程度（PH2型）與臨床NIHSS評(píng)分的變化（入院初始評(píng)分和出血后評(píng)分差）有良好的正相關(guān)性（rs=0.765，P=0.001）。

2.2 腦梗死周?chē)⑿⊙茱@示數(shù)量與臨床NIHSS評(píng)分的相關(guān)性

21例大面積腦梗死病灶周?chē)梢?jiàn)有14例微小血管顯示，占67%。根據(jù)顯示血管數(shù)目和粗細(xì)將其分為2類(lèi)：①顯著：血管數(shù)>10條，且直徑大于對(duì)側(cè)微小血管；②輕度：血管條數(shù)<10條，血管直徑與對(duì)側(cè)相仿。表現(xiàn)為顯著者有10例（48%），輕度者有4例（19%）。微小血管顯示程度與臨床NIHSS評(píng)分值的Spearman相關(guān)分析無(wú)顯著相關(guān)性（rs=0.408，P=0.066）。

3 討論

腦梗死再灌注損傷所致的梗死后出血是腦梗死治療過(guò)程中最為重要的病理改變之一。以往對(duì)其監(jiān)測(cè)主要應(yīng)用CT，然而，CT對(duì)微小出血和陳舊出血缺乏敏感性和特異性，不能滿(mǎn)足臨床的需要。常規(guī)MRI檢查能夠預(yù)測(cè)出血的發(fā)生，但不能直觀(guān)的顯示微小出血量的大小與分布，對(duì)于早期和少量的出血顯示也不夠敏感，不能很好的判定腦梗死再灌注損傷的預(yù)后[3]。

SWI對(duì)微小血管及血液代謝產(chǎn)物的敏感性和特異性，能夠?yàn)榧毙阅X梗死的診斷提供額外的信息。在臨床實(shí)踐中，SWI不僅能夠監(jiān)測(cè)CIR所致的微量出血和梗死血管內(nèi)的血栓，還能夠潛在的用來(lái)判斷組織的存活性[4-5]。

通過(guò)本組54例腦梗死病人的SWI檢查，筆者認(rèn)為SWI可以在以下幾個(gè)方面應(yīng)用于腦梗死再灌注損傷的診斷與評(píng)價(jià)。

3.1 SWI對(duì)腦梗死灶微量出血的判定

無(wú)論由栓塞還是動(dòng)脈硬化狹窄引起的急性腦梗死，都有可能由于缺血局部腦血流的高灌注損傷而導(dǎo)致出血。微量出血的存在可能增加溶栓治療或使用其他強(qiáng)烈的抗凝藥物引起出血的風(fēng)險(xiǎn)性，因此，及早明確是否伴有出血對(duì)臨床治療用藥的選擇是至關(guān)重要的[6]。本組研究病例中發(fā)現(xiàn)在大面積腦梗死的急性期，SWI即可發(fā)現(xiàn)粟粒狀多發(fā)微小出血灶，亞急性期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)病變擴(kuò)大融合，其臨床NIHSS評(píng)分也有所增加（圖1~4）。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于彌漫性微小出血的病人應(yīng)禁止使用溶栓治療，慎用強(qiáng)烈的抗凝藥物，以預(yù)防出血面積的擴(kuò)大而加重腦功能障礙。研究表明，急性腦梗死再灌注損傷的自發(fā)性單發(fā)微小出血灶是腦梗死的一個(gè)自然演變過(guò)程，是血管再通的表現(xiàn)，有利于病人的神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。然而，由于多發(fā)粟粒狀微小出血灶易于融合，且有一定的占位效應(yīng)，因此，會(huì)加重病人的臨床神經(jīng)癥狀，不利于病人的恢復(fù)，造成腦梗死后遺癥的發(fā)生[8-9]。本組16例自發(fā)性梗死后出血中有4例為重度出血，其出血面積大于梗死最大面積的30%，有中度占位效應(yīng)，臨床NIHSS評(píng)分增高2~3分，并且出現(xiàn)無(wú)炎癥性發(fā)熱、頭痛、躁動(dòng)以及情緒障礙等癥狀。

3.2 SWI對(duì)腦梗死后周?chē)⑿⊙艿娘@示與評(píng)價(jià)

及早有效的側(cè)支循環(huán)的建立，再灌注的形成，有利于挽救缺血半暗帶，使得缺血區(qū)域得到血液再供應(yīng)，以增加氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也能帶走缺血組織產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如自由基、酸性產(chǎn)物、炎性因子等，以達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，另外，再灌注可將藥物包括對(duì)抗再灌注損傷的藥物帶到病灶區(qū)內(nèi)，以達(dá)到治療的目的[10]。然而，持續(xù)高灌注最終亦會(huì)導(dǎo)致腦梗死。因此，對(duì)腦梗死后周?chē)难軅?cè)支循環(huán)監(jiān)測(cè)是很有臨床研究?jī)r(jià)值的。

本組SWI檢查急性腦梗死病例中，發(fā)現(xiàn)有14例在超、急性期和亞急性期梗死周?chē)霈F(xiàn)微小血管，SWIminp圖像呈低信號(hào)，多位于側(cè)腦室和皮質(zhì)周?chē)▓D5~8），其中明顯顯示的有10例，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有微小血管明顯顯示的病例，其臨床NIHSS預(yù)后評(píng)分較輕度和無(wú)微小血管顯示的較好，這些微小血管之所以能夠在SWI上顯示，有以下原因：①急性腦梗死發(fā)生以后，局部梗死組織的血氧飽和度明顯降低，去氧血紅蛋白增多，使得本身存在的微小血管得以顯示；②急性腦梗死后，由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，使得周?chē)⊙苎魉俣葴p慢，使得慢流速血管能夠在SWI上顯示；③急性腦梗死后，周?chē)鷤?cè)支循環(huán)的建立，因?yàn)檫@些微小血管多位于皮質(zhì)區(qū)，且流速較慢，以及局部組織血氧飽和度的減低，使得這些血管清楚顯示。隨著柔腦膜皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)的建立，梗死區(qū)的缺血組織部分再灌注形成，加上此時(shí)血腦屏障的破壞，從而導(dǎo)致再灌注損傷，并發(fā)梗死后出血。梗死后出血的量與病人的年齡、梗死的時(shí)間、病人基礎(chǔ)血管疾病等有關(guān)系[11]。隨著血管的再通，梗死周?chē)艿难鲃?dòng)力減小，血流流速恢復(fù)正常，血氧飽和度的提高，使這些微小血管顯影消失。通過(guò)本組病例，筆者認(rèn)為SWI能夠有效的監(jiān)測(cè)急性腦梗死病變區(qū)周?chē)膫?cè)支循環(huán)血管，反映病變區(qū)域的血氧飽和度的變化，為臨床治療及預(yù)后判斷提供有價(jià)值的信息。

3.3 SWI對(duì)腦梗死預(yù)后的評(píng)價(jià)

缺血半暗帶的預(yù)后取決于是否存在有效的側(cè)支循環(huán)[12]。筆者通過(guò)本組腦梗死SWI的檢查，認(rèn)為SWI所顯示的梗死周?chē)男⊙芸梢宰鳛閷?duì)有效的側(cè)支循環(huán)的判定，是一種無(wú)創(chuàng)的顯示微小血管的影像診斷方法。微小血管顯示良好的梗死病人其臨床NIHSS評(píng)分好轉(zhuǎn)明顯。

總之，SWI對(duì)腦梗死再灌注損傷所致的梗死后出血及其周?chē)奈⑿⊙苡兄鴺O敏感的診斷效應(yīng)和臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，需要注意的是利用SWI對(duì)其檢查時(shí)，磁敏感效應(yīng)產(chǎn)生的信號(hào)并不僅僅由去氧血紅蛋白產(chǎn)生，還有其它原因如腦組織內(nèi)鐵、水含量以及水腫和神經(jīng)膠質(zhì)增生等。因此增加了SWI信號(hào)表現(xiàn)評(píng)價(jià)的復(fù)雜性，使利用SWI單純對(duì)某個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估的準(zhǔn)確性受到一定的影響。但SWI對(duì)血氧水平的變化和微量出血的敏感性和相對(duì)有效性，無(wú)疑使得這種新的MR技術(shù)將在未來(lái)臨床的腦梗死病人的定量診斷評(píng)價(jià)以及治療隨訪(fǎng)和判定預(yù)后等方面發(fā)揮重要的作用。

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