王麗峰

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

TME是英國的Bill Head醫(yī)生于1982年提出的,經(jīng)過20多年的時間,已被越來越多的學者作為中低位直腸癌的標準術式,使腫瘤局部復發(fā)率控制在3%～7%以內(nèi),明顯提高術后的長期生存率[1]。但是TME要求完整切除直腸系膜,手術范圍比傳統(tǒng)手術更大,不可避免地會損傷盆腔自主神經(jīng),導致術后排尿和性功能障礙[2]。保留盆腔自主神經(jīng)(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直腸系膜切除直腸癌根治術既不防礙腫瘤的根治性,又能最大限度的保留患者排尿及性功能, 提高患者術后的生活質(zhì)量。我院自2004年5月開始開展了保留盆腔自主神經(jīng)(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直腸系膜切除直腸癌根治術。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2004年5月～2006年12月住我科的74例中低位直腸癌男性患者,均經(jīng)病理證實。術前均無泌尿功能和性功能障礙。年齡21～60歲,中位年齡43.8歲。DukesA期31例, B期43例,其中高分化腺癌28例,中分化腺癌41例，黏液腺癌5例。隨訪時間10個月～4年。

1.2手術方法 氣管插管全麻下,截石位,探查腹腔及盆腔,并了解淋巴結轉移情況及判斷Dukes分期。距離腸系膜下動、靜脈根部1～2 cm結扎,切斷腸系膜下動、靜脈,保留腸系膜下動脈神經(jīng)叢及腹主動脈神經(jīng)叢;清除乙狀結腸區(qū)及腹主動脈前組織,保護上腹下叢;按TME原則,直視下銳性分離直腸后壁,保護腹下神經(jīng);分離直腸前壁,保留盆叢傳出支;分離直腸兩側壁,將直腸牽向?qū)?貼近直腸,在直腸固有筋膜及"側韌帶"之間用電凝燒灼游離直腸側壁。肥胖患者常因脂肪較厚,游離時易出血,自主神經(jīng)支暴露較差,更應加以保護,避免損傷。術畢,于骶前放置引流管,觀察出血量及顏色,判斷有無活動性出血。

1.3排尿功能 觀察患者術后能自主排尿的時間,B超檢測患者術前、術后10 d膀胱殘余尿量。按Saito等[3]把排尿功能分為4級,I級:功能正常,無排尿障礙;Ⅱ級:輕度排尿障礙,尿頻,殘余尿量<50 ml;Ⅲ級:中度排尿障礙,極少需導尿,殘余尿量>50 ml;Ⅳ級:重度排尿障礙,因尿失禁或尿潴留需導尿治療。

1.4性功能 采用問卷調(diào)查的方法,了解男性患者術后能否維持陰莖勃起并堅挺地進入陰道,性交后有無射精。男性功能主要評價指標為勃起功能和射精功能。性功能的評價分3級:①Ⅰ級,完全勃起,與術前無差別,射精功能正常;②Ⅱ級,勃起功能不同程度下降,但能部分勃起,或出現(xiàn)逆行射精,有射精功能障礙;③Ⅲ級:完全無勃起,勃起功能喪失,或完全無射精[4]。

2 結 果

隨訪74例,隨訪率100%。隨訪方法為門診復查，住院檢查，電話問詢等。隨訪時間10個月～4年。74例患者術后5～10天,均無排尿功能障礙發(fā)生;術后正常勃起72例(97.3% ),勃起功能Ⅱ級2例(2.7% ),正常射精73例(98.6% ),射精功能Ⅱ級1例(1.4% )。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)直腸癌術后引起排尿功能障礙的主要原因 文獻報道，7%～70%[5]傳統(tǒng)的直腸癌根治術后的患者出現(xiàn)排尿功能障礙，其主要原因是：手術直接損傷了支配膀胱的神經(jīng),腹下神經(jīng)損傷引起儲尿障礙,盆神經(jīng)損傷則導致排尿障礙。A KANAME等[6]報道PANP術后患者的排尿功能保存為92%。本組患者無排尿功能障礙的出現(xiàn)。說明PANP可以在更大的程度上保留患者的排尿功能。

3．2PANP全直腸系膜切除術及傳統(tǒng)直腸癌術后引起排尿功能障礙的原因 (1)直腸切除后膀胱后方空虛,膀胱失去支持而移位,造成膀胱頸部梗阻,引起排尿障礙。(2)創(chuàng)傷性、無菌性膀胱周圍炎。

3．3傳統(tǒng)直腸癌術后引起性功能障礙的主要原因 傳統(tǒng)直腸癌術后男性性功能障礙原因[7]:神經(jīng)損傷:勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經(jīng),自主神經(jīng)傳出纖維為盆神經(jīng)叢。直腸癌根治術中牽拉切斷直腸及側韌帶過程中損傷盆神經(jīng)叢,會陰手術切除范圍過大,損傷陰部神經(jīng)也可能導致勃起障礙。腹下神經(jīng)位居中央,且行徑較長,在行腹主動脈和髂血管周圍淋巴結清掃時,極易損傷該神經(jīng),導致射精障礙。PANP全直腸系膜切除術由于術中極大的保留了以上神經(jīng)，因此術后性功能障礙的發(fā)生率明顯的減少。

3．4PANP全直腸系膜切除術及傳統(tǒng)直腸癌術后引起性功能障礙的原因 (1) 盆底肌肉的損傷:ENKER[8]等認為肛提肌及會陰肌群的切除是造成陰莖不能正常勃起的另一個重要因素。(2)血管損傷及精神心理因素:直腸癌患者尤其是腹部造瘺者思想負擔重是術后性功能降低的重要原因之一。(3)年齡因素: 隨著年齡的增長性功能逐步減退,手術創(chuàng)傷以及心理負擔等常使性功能完全或部分喪失。

綜上所述,施行PANP+TME,可最大限度的保留患者術后的排尿功能及性功能,從而改善、提高直腸癌患者術后生活質(zhì)量。

[1] Heald R J,Husband E M,Ryall R D.The mesorectum in rectalcancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69:613.

[2] 蔡三軍.直腸癌的外科治療進展[J].中國癌癥雜志, 2004, 14(5):410-414.

[3] Saito N, Sashina H. Clijnical evaluation of nerVe sparing surgerycombined with preoperative radiotherapy in advanced rectal cancerpatients[J].Am J Surg,1998,175(4):277.

[4] 謝作鋼.國外早泄研究進展[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2002, 8(6): 449-450.

[5] 劉忠臣,董新舒,劉平果.保留盆腔神經(jīng)叢的直腸癌擴大根治術[J].中華普通外科雜志, 2002, 15(9): 665-666.

[6] 王瑞遵,陳張銘,王瑞曉,等.前哨淋巴結定位在結直腸癌中的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志社,2006,16(10):1547-1548.

[7] ManciniR, CosimelliM, FilippiniA, et al. Nerve-sparing surgeryin rectal cancer: feasibility and functional results[J]. J Exp Clin Cancer Res, 2000, 19(1): 35-40.

[8] ENKER WE,HAVENGA K,POLYAK T,et al.Abdominoprinealresection via total mesorectal excision and autonomic nervepreservation for rectal cancer[J].World Journal of Surgery,1997,21:715-720.