蔣 萃,周思遠(yuǎn),趙 凌(指導(dǎo)),李 瑛(指導(dǎo))

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 2008級(jí)碩士研究生,四川成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,四川成都 610075)

功能性磁共振成像技術(shù)(functionalmagnetic resonance imaging,fMRI)是一種非常有效的研究腦功能的非介入技術(shù),能對(duì)特定的大腦活動(dòng)皮層區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確的定位,具有較高的空間分辨率。目前,fMRI在針刺研究中的應(yīng)用越來越廣泛,評(píng)述如下。

大量研究表明,針刺對(duì)機(jī)體所發(fā)揮的作用,主要是通過針刺激發(fā)穴位深層感受器的神經(jīng)末梢,沿著外周神經(jīng)向中樞發(fā)放沖動(dòng),經(jīng)各級(jí)神經(jīng)中樞整合和調(diào)制,再經(jīng)神經(jīng)或體液途徑作用于臟腑器官而實(shí)現(xiàn)的[1]。fMRI的應(yīng)用可以直接顯示針刺效應(yīng)在中樞神經(jīng)的定位。目前 fMRI在針刺中的應(yīng)用多數(shù)是在生理狀態(tài)下進(jìn)行的,病理狀態(tài)下的研究正逐漸受到關(guān)注。

1 生理狀態(tài)下的研究

1.1. 穴位特異性研究

穴位是臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位。以前都相對(duì)集中在足三里、合谷、太沖等臨床最常用的穴位上,近 5年來穴位的研究范圍有所擴(kuò)大。如王氏[2]針刺申脈激活邊緣系統(tǒng)、額葉、顳葉,陳氏[3]針刺大陵激活額下回、額中回、顳上回、中央后回和頂下小葉,周氏[4]針刺伏兔激活下丘腦、海馬回、額回,余氏[5]針刺外關(guān)激活額下回、顳下回、頂下小葉、腦干和小腦,閆氏[6]電針曲池激活痛覺、內(nèi)臟調(diào)節(jié)中樞。針刺穴位可以激活多個(gè)腦區(qū),故有研究者[7-11]指出穴位治療作用的產(chǎn)生應(yīng)該是由來自穴區(qū)的信息傳遞到多個(gè)腦區(qū),并形成復(fù)雜流動(dòng)性網(wǎng)絡(luò)的相互作用而得以實(shí)現(xiàn)的。

此外,對(duì)真假針刺和穴位也進(jìn)行了對(duì)比研究。賴氏[12]對(duì)外關(guān)分別進(jìn)行真、假針刺,發(fā)現(xiàn)真針刺較假針刺對(duì)調(diào)控上肢運(yùn)用的腦區(qū)及小腦有顯著激活。進(jìn)一步研究針刺外關(guān)與外關(guān)配伍非穴,針刺外關(guān)對(duì)右側(cè)小腦的激活率高于針刺外關(guān)配伍非穴,認(rèn)為外關(guān)與非穴的配伍關(guān)系不是簡(jiǎn)單的 1+0=1的對(duì)應(yīng)關(guān)系,并推測(cè)"非穴"不是真正意義上的 “0”效應(yīng)穴位,而是具備著一定的功能主治的[13]。劉氏[14]針刺太沖、合谷及其旁開10mm(不在經(jīng)絡(luò)上)的假穴,發(fā)現(xiàn)真穴激活小腦的區(qū)域廣于假穴。方氏[15]針刺太沖、丘墟和假穴,發(fā)現(xiàn)在捻針時(shí)只有真穴會(huì)產(chǎn)生腦血氧飽和度的改變,認(rèn)為這可能與真穴捻針時(shí)對(duì)皮層神經(jīng)活動(dòng)有較特異的作用相關(guān),而假穴未觀察到此種現(xiàn)象。張氏[16]對(duì)陽(yáng)陵泉和懸鐘以及假穴進(jìn)行深刺,認(rèn)為穴位深刺電針鎮(zhèn)痛作用可能是通過抑制和興奮與痛覺調(diào)制相關(guān)的多個(gè)腦功能區(qū)而實(shí)現(xiàn)的,而假穴深刺則更多的是一種不良刺激。

1.2 穴位配伍研究

許氏[17]針刺合谷和太沖,觀察到多穴配伍并不是引起多個(gè)穴位相關(guān)腦組織 fMRI功能的簡(jiǎn)單疊加,而是重新分布。王氏[18]針刺四關(guān)穴(雙合谷、雙太沖)提示多穴配伍有增強(qiáng)治療作用、抑制副作用的效果。邱氏[19]針刺右側(cè)光明及外關(guān)使雙側(cè)大腦枕葉距狀溝視覺皮質(zhì)及頂下小葉皮層區(qū)信號(hào)增加,說明特定的功能組穴與相應(yīng)皮層興奮區(qū)之間存在一定的相關(guān)性。

1.3 刺激方法研究

實(shí)驗(yàn)表明不同刺激方法以及針刺的深度、強(qiáng)度不同所產(chǎn)生的效應(yīng)也有所不同。胡氏[20]分別采用電針和手針內(nèi)關(guān)顯示兩者既有共同又有不同的腦功能活動(dòng)區(qū),電針組激活的腦區(qū)體積和強(qiáng)度較手針組大、高。黃氏對(duì)比了陽(yáng)陵泉[21]、支溝[22]、外關(guān)配伍支溝[23]皮部淺刺和常規(guī)針刺對(duì)不同腦功能區(qū)的激活,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)陵泉淺刺可治療運(yùn)動(dòng)障礙,深刺可治療精神神志病、平衡障礙;深刺支溝相對(duì)集中地激活對(duì)側(cè)腦區(qū),其激活點(diǎn)和強(qiáng)度都相對(duì)集中,而淺刺激活點(diǎn)分散在左右兩側(cè)腦區(qū),強(qiáng)度也不如常規(guī)針刺;外關(guān)配伍支溝淺刺相對(duì)長(zhǎng)于治療與運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)音、記憶和情緒有關(guān)的疾病,深刺長(zhǎng)于視覺、平衡、椎體外系相關(guān)疾病。

1.4 得氣研究

“得氣”是指毫針刺入腧穴一定深度后,施以提插或捻轉(zhuǎn)等行針手法,使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)。《靈樞?九針十二原》明確提出“刺之要,氣至而有效”。陳氏[24]針刺百會(huì)發(fā)現(xiàn),針刺過程中無針感或針感弱的受試者所得腦功能圖中激活部位散在、相關(guān)系數(shù)較低。調(diào)整刺激參數(shù)使受試者均有不同程度的“得氣”感后,腦功能圖中腦區(qū)融合成團(tuán)塊激活且相關(guān)系數(shù)較高。王氏[2]針刺合谷、陰陵泉激活頂上小葉,頂上小葉主要是對(duì)來自皮膚、肌腱、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟感受器的刺激進(jìn)行綜合和分析,認(rèn)為其活動(dòng)可能與“得氣感”(麻、脹和肌肉跳動(dòng))相關(guān)。

2 病理狀態(tài)下的研究

目前多集中于對(duì)腦功能改善的研究。付氏[25]針刺阿爾茨海默病患者的神門,黃氏[26]針刺血管性癡呆患者的百會(huì)、水溝、神門,均發(fā)現(xiàn)可激活額葉與顳葉,解釋了這些穴位治療腦認(rèn)知功能障礙。唐氏[27]電針周圍性面癱患者的地倉(cāng)激活雙側(cè)中央前回和中央后回,為臨床治療面癱提供了直觀依據(jù)。常氏[28]針刺皮質(zhì)下失語(yǔ)癥患者的通里、懸鐘,激活了多個(gè)皮質(zhì)中樞,認(rèn)為語(yǔ)言這種高級(jí)神經(jīng)心理活動(dòng)是多個(gè)腦功能區(qū)共同協(xié)作的結(jié)果。盧氏[29]針刺腦外傷患者的命門和腰陽(yáng)關(guān),張氏[30]針刺腦損傷患者的風(fēng)市和足三里,劉氏[31]針刺腦梗死患者的足三里,均激活了雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū),并指出患側(cè)半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層激活對(duì)偏癱的恢復(fù)很重要。

3 小 結(jié)

近年來 fMRI被應(yīng)用到針刺研究的諸多領(lǐng)域,研究也從最早的生理狀態(tài)下單一穴位發(fā)展到病理狀態(tài)下多個(gè)穴位,從而對(duì)臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。然而,研究中也有不少問題。

3.1 關(guān)于機(jī)體狀態(tài)的選擇

近幾年大部分研究集中于生理狀態(tài),只有少數(shù)研究在病理狀態(tài)下完成。通過一些實(shí)驗(yàn)得知,針刺對(duì)健康人和非健康人的作用途徑不全相同。人體在不同的狀態(tài)下接受針刺所產(chǎn)生的影響是不同的,在病理狀態(tài)下更為敏感,這可能與病理狀態(tài)下激活腦區(qū)較為散在有關(guān)。不同的機(jī)體狀態(tài)可導(dǎo)致對(duì)針刺的不同反應(yīng)。針刺調(diào)節(jié)機(jī)制在病理狀態(tài)下是否有所不同,需要更多病理狀態(tài)下的研究才能說明。

3.2 關(guān)于刺激模式的選擇

目前大多采取的是 Block刺激模式。針刺可能會(huì)引起長(zhǎng)期持久的后效應(yīng),由于針刺后效應(yīng)的影響,在多組塊設(shè)計(jì)中就有可能會(huì)保留針刺效果,而不會(huì)恢復(fù)到理想的基線狀態(tài)。在很短時(shí)間內(nèi)的刺激塊會(huì)混淆針刺與非針刺的影響。多個(gè)實(shí)驗(yàn)[32,33]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)刺激之間需要一段時(shí)間恢復(fù)到靜息,不過這一恢復(fù)期還不明確。所以有研究者提出了非重復(fù)事件相關(guān)模式(NRER),如田氏[34]采用 NRER與之前 hui采用的Block模式作比較,分析了 NRER的優(yōu)越性。根據(jù)不同的研究目的,研究者會(huì)設(shè)計(jì)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ?所以對(duì)于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ降慕y(tǒng)一也是不能理想化的,但是可以建立標(biāo)準(zhǔn)、可實(shí)施的質(zhì)量控制,制定相關(guān)的 SOP,減少因?yàn)椴僮魉鶐淼挠绊?盡量保證結(jié)果的可重復(fù)性。

3.3 關(guān)于針刺補(bǔ)瀉的研究

多數(shù)研究都強(qiáng)調(diào)得氣,但未專門對(duì)針刺最常用的捻轉(zhuǎn)和提插補(bǔ)瀉手法進(jìn)行系統(tǒng)研究。針刺的治療作用 -扶正祛邪是通過補(bǔ)虛瀉實(shí)來實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)中醫(yī)理論“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”,針刺治療也應(yīng)該對(duì)病理狀態(tài)施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法,探討針刺的補(bǔ)瀉機(jī)理。

3.4 關(guān)于循經(jīng)腧穴的研究

絕大部分研究都集中在對(duì)單一或者常用的幾組穴位上,不能明確腧穴與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系。因此,應(yīng)該對(duì)穴位進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié),創(chuàng)建出循經(jīng)腦功能變化圖,分析本經(jīng)、表里經(jīng)、他經(jīng)之間的關(guān)系。例如胃痛取胃經(jīng)的腧穴,偏頭痛取少陽(yáng)經(jīng)的腧穴,這些臨床常用的循經(jīng)取穴都可以從這些研究中得到可視性支持。

3.5 關(guān)于穴位配伍的研究

穴位配伍效應(yīng)的研究目前還局限于對(duì)即時(shí)針刺穴位引起起腦功能區(qū)變化上,可以從針刺治療某種疾病的療效入手,單穴與多穴配伍治療,比較其療效的差異。

綜上所述,fMRI已應(yīng)用到針刺研究中的諸多領(lǐng)域,而在以后的研究中應(yīng)給予病理狀態(tài)更多關(guān)注,使針刺機(jī)理的研究更加廣泛深入。

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