王慧芝

(安徽省鳳陽(yáng)縣中醫(yī)院,安徽鳳陽(yáng) 233100)

2001年 1月至 2008年 1月,我們用宮外孕 2號(hào)方配合 MTX肌注保守治療輸卵管妊娠 28例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

共 56例,均為符合保守治療條件并希望保守治療患者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各 28例。觀察組平均年齡(23.7±4.1)歲,停經(jīng)時(shí)間(45.8±6.4)天,治療前 β-HCG水平(1850±1286.3)IU/L,輸卵管包塊直徑(2.9±1.2)cm。對(duì)照組平均年齡(24.1±3.9)歲,停經(jīng)時(shí)間(46.7±6.8)天,治療前血 β-HCG水平(1972.8±1436.5)IU/L,輸卵管包塊直徑(3.02±1.05)cm。兩組平均年齡、停經(jīng)天數(shù)、治療前血 β-HCG值及附件包塊直徑比較差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀:停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血,一側(cè)下腹部陰痛或酸脹感,破裂時(shí)有持續(xù)性或陣發(fā)性患側(cè)下腹撕裂樣劇痛、暈厥和休克;②體征:腹腔內(nèi)出血多時(shí)患者呈貧血貌,患側(cè)下腹部有明顯壓痛及反跳痛、肌緊張,婦科檢查可見(jiàn)陰道少量血液、后穹窿飽滿、觸痛,宮頸舉痛,附件區(qū)捫及壓痛性包塊;③輔助檢查:B超檢查子宮內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊,宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊;④血清 β-HCG低于宮內(nèi)妊娠水平;⑤腹腔穿刺可抽出不凝血;腹腔鏡檢查可確定診斷;⑥子宮內(nèi)膜病理檢查可見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛。

保守治療適應(yīng)癥:無(wú)藥物治療的禁忌證,一般情況良好,無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血,輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn),輸卵管妊娠包塊直徑小于 4cm,血 β-HCG小于2000U/L,肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常。

2 治療方法

治療組:MTX60mg單次肌注。次日起用中藥宮外孕2號(hào)方 (赤芍 12g,丹參 12g,三棱 10g,莪術(shù) 10g,桃仁15g)。每日 1劑,水煎分 2次服。

對(duì)照組:MTX60mg單次肌注。配合抗炎止血藥物靜脈滴注。

兩組用藥后均嚴(yán)密觀察生命體征及陰道流血、腹痛情況。治療第 4天和第 7天復(fù)查血 β-HCG。若治療 1周后血 β-HCG下降小于 15%,則重復(fù)給 MTX60mg肌注,直至 β-HCG降至 5 IU/L以下。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:治療后 2周臨床癥狀緩解或消失,血 β-HCG下降至小于 5 IU/L,并 3次陰性,輸卵管包塊直徑縮小超過(guò) 0.5cm或以上直至消失。2次行經(jīng)正常后行輸卵管碘油造影了解輸卵管通暢情況。失敗:治療后癥狀不緩解或反而加重,或有內(nèi)出血,血 β-HCG動(dòng)態(tài)觀察未見(jiàn)明顯下降或持續(xù)升高,B超檢查動(dòng)態(tài)觀察見(jiàn)輸卵管妊娠包塊無(wú)縮小趨勢(shì)或孕囊出現(xiàn)血管搏動(dòng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 χ2及 t檢驗(yàn),用 SPSS10.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4 治療結(jié)果

治療組治愈 24例,失敗 4例;對(duì)照組治愈 23例,失敗 5例。

兩組治愈者治療 1周后復(fù)查 β-HCG下降均大于15%。平均轉(zhuǎn)陰時(shí)間治療組(20.3±2.62)天,對(duì)照組(36.32±2.71)天,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

治愈者包塊消失治療組平均(20.25±2.76)天,對(duì)照組(38.12±5.6)天,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

治療組輸卵管通暢 22例(78.6%),對(duì)照組輸卵管通暢 11例(39.3%),兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

5 討 論

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠屬少腹血瘀之實(shí)證,因少腹宿有瘀滯,胞絡(luò)不暢,運(yùn)送孕卵受阻,不能移行至子宮而在輸卵管內(nèi)發(fā)育;或先天腎氣不足,或后天脾氣受損而致脾腎氣虛,不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。以致破損脈絡(luò),陰血內(nèi)溢于少腹,致血瘀、血虛、厥脫等。治以活血化瘀,消癥破胚。方中赤芍清血分之實(shí)熱、散瘀血之滯留,丹參活血祛瘀、養(yǎng)血,桃仁破血行瘀,三棱、莪術(shù)散結(jié)化瘀?；钛鏊幬锟蓴U(kuò)張局部血管、改善微循環(huán)、增加血流量、減少膠原纖維合成并促進(jìn)膠原酶活性、提高纖維酶活性、促進(jìn)纖溶系統(tǒng),使機(jī)化組織易于吸收,并促進(jìn)組織細(xì)胞的再生。然而,中藥殺胚力較弱,故配合應(yīng)用 MTX,通過(guò)干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成,促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的死亡,使異位妊娠胚胎死亡,組織壞死,脫落吸收。中西藥合用不僅可以消除包塊,還可消除盆腔炎癥、疏通輸卵管、恢復(fù)排卵功能、提高下次正常妊娠的成功率。門觀察,在輕輕擠壓膿腫時(shí)內(nèi)口處可鼓起或有膿液排出。在用彎探針由肛門內(nèi)探查可疑肛竇時(shí),病變竇一般較易探入,但切不可盲目暴力探查造成假內(nèi)口,按壓膿腫外側(cè)時(shí)也應(yīng)輕柔,防止感染擴(kuò)散。內(nèi)口未穿過(guò)肛門直腸環(huán)者可以直接切開(kāi),內(nèi)口穿過(guò)肛門直腸環(huán)者可以掛線緩慢切開(kāi),多內(nèi)口者可以分別掛線處理,避免損傷括約肌。

掛線位置、松緊及緊線時(shí)機(jī)。①掛線位置:掛線盡量在膿腫最高點(diǎn);②掛線松緊:炎癥范圍越大,膿腔越深,掛線宜松,反之宜緊;膿腔位置越高,距肛門較遠(yuǎn),掛線宜緊,距肛門較近掛線宜松。③緊線時(shí)機(jī):對(duì)于位置低,或腔隙小的膿腫,通過(guò)掛線慢性切割以防肛門失禁者,術(shù)中即可緊線。而對(duì)于部分位置深,膿腔較大的膿腫,術(shù)中應(yīng)暫不緊線,通過(guò)掛線的引流和異物刺激作用,待 2周后組織炎癥消退,肉芽生長(zhǎng),腔隙縮小,再完成慢性切割作用。每次緊線不宜過(guò)多,如脫線太早,組織切開(kāi)過(guò)快,不能隨線修復(fù),會(huì)影響術(shù)后肛門括約功能,且不利于頂部腔隙的引流。

術(shù)后綜合處理。必須重視術(shù)后用藥和換藥。廖穎嬰[4]統(tǒng)計(jì)表明,肛周膿腫細(xì)菌培養(yǎng)多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及厭氧性細(xì)菌,對(duì)喹諾酮類藥物和頭孢類藥物敏感。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用喹諾酮類藥物和頭孢類藥物控制感染并加用甲硝唑防止厭氧菌感染,效果較為理想。術(shù)后 24～48h取除填塞紗布,觀察無(wú)出血后開(kāi)始換藥和中藥坐浴,坐浴可選用仙方活命飲加減以清熱解毒、托里排膿,促使肉芽組織生長(zhǎng),防止復(fù)發(fā)及肛瘺的形成。中醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫因經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯所致。方中用穿山甲、皂角刺托里排膿,金銀花、紫花地丁、蒲公英、黃芩清熱解毒 、消癰散腫,赤芍、地榆、乳香、沒(méi)藥、桃仁活血化瘀止痛,黃芪補(bǔ)氣托毒生肌。諸藥合用,清熱利濕、托里排膿、消腫止痛,故效果較好。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.133.

[2]胡伯虎.實(shí)用痔瘺學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1988.213-295.

[3]陳洪林.介紹幾種在肛周膿腫切開(kāi)時(shí)尋找內(nèi)口的方法[J].四川中醫(yī),2004,22(6):78.

[4]廖穎嬰.肛周膿腫 114例細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].新疆中醫(yī)藥,2006,24(1):26.