劉承兵

(上饒縣人民醫(yī)院外科,江西上饒334100)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 13例,男 8例,女5例;年齡 22～ 62歲,平均45歲;化膿性闌尾炎術(shù)后5例,粘連性腸梗阻術(shù)后5例,直腸癌術(shù)后3例。出現(xiàn)腹痛、腹脹后行腹部X線平片,示腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張,有多個(gè)氣液平面。

1.2 臨床表現(xiàn)

①3例急性化膿性闌尾炎術(shù)后及1例粘連性腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹脹,肛門未排氣、排便時(shí)間大于4 d;查體:腹部膨隆,未見明顯腸型及蠕動(dòng)波,腹肌軟,無明顯壓痛,腸鳴音弱。②2例急性化膿性闌尾炎、4例粘連性腸梗阻、2例直腸癌術(shù)后24 h后肛門曾排氣排便,腸道功能恢復(fù),5 d后又出現(xiàn)腹脹,肛門停止排氣排便;查體:腹膨隆,腹部軟,無明顯壓痛,腸鳴音增強(qiáng)。③1例直腸癌術(shù)后一直未排氣排便,1周時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹脹,經(jīng)胃腸減壓,腸外營養(yǎng)治療,未見緩解,2周時(shí)腹痛加重,呈持續(xù)性絞痛;查體:腹膨隆,可見腸型及蠕動(dòng)波,腹部有壓痛。

1.3 治療方法及結(jié)果

5例經(jīng)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療,3周后梗阻緩解;7例經(jīng)胃腸減壓,腸外營養(yǎng)支持治療和使用生長抑素(奧曲肽),10 d到2周梗阻緩解;1例經(jīng)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療,腹痛、腹脹無緩解,且出現(xiàn)腹痛加重,呈絞痛,腹部體征出現(xiàn)腸型,有壓痛,經(jīng)再次剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸粘連扭轉(zhuǎn)并小腸部分壞死,行粘連松解小腸部分切除。

2 討論

腹部手術(shù)后腸粘連是粘連性腸梗阻最常見的類型,粘連形成是機(jī)體的一種纖維增生的炎性反應(yīng),當(dāng)腹腔內(nèi)有任何原因引起的炎性反應(yīng),局部將有水腫、充血,釋放組織胺、多種激肽與其他血管活性物質(zhì),大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成一網(wǎng)絡(luò)狀物,粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度,與腹腔內(nèi)正常解剖位置改變極為相關(guān)[1]。腹腔污染以化膿性闌尾炎為多見,腹腔內(nèi)正常解剖位置改變,以下腹部手術(shù)為常見。本組病例是腹部手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻,屬于腹部手術(shù)后早期腸梗阻,此類腸梗阻體征均與術(shù)后腸麻痹相似,如停止排氣排便、腹脹、惡心、嘔吐、腹痛及腸鳴音改變。術(shù)后腸麻痹表現(xiàn)為胃、小腸和結(jié)腸無力,數(shù)日內(nèi)腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)后,梗阻可自行緩解。如果術(shù)后腸麻痹時(shí)間異常延長(＞40 h)須考慮腹部手術(shù)后早期腸梗阻[2]。從本組病例來看,腹部手術(shù)后早期腸梗阻的典型形式是術(shù)后早期炎性腸梗阻,炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因;其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞,一般病人很少有腹痛。非手術(shù)治療是術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要治療方法,腹部手術(shù)后早期腸梗阻,臨床醫(yī)師應(yīng)該較為準(zhǔn)確地判斷是否需要手術(shù)治療,對于腹痛腹脹加劇,腹部有壓痛,或胃腸減壓內(nèi)容物變?yōu)榧S臭味時(shí)應(yīng)考慮剖腹探查,本組有1例直腸癌術(shù)后,術(shù)后1周時(shí)出現(xiàn)腹痛,經(jīng)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn),2周時(shí)出現(xiàn)腹部絞痛,有腸型,腹部有壓痛,有急腹癥存在,行急診手術(shù),發(fā)現(xiàn)腸粘連扭轉(zhuǎn)腸壞死。而對于生命體征平穩(wěn),腹膨,但腹肌軟,無明顯腸型,腹部無明顯壓痛,腹部手術(shù)后腸梗阻病人,臨床醫(yī)師應(yīng)有信心和耐心,以避免不必要的手術(shù),而且此時(shí)手術(shù),難以確定梗阻部位,強(qiáng)制分離極易損傷腸管,可導(dǎo)致廣泛滲血、腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥,使術(shù)后再次發(fā)生更嚴(yán)重的術(shù)后早期腸梗阻。如果切除過多小腸,后遺的短腸綜合征治療更加困難。

腹部手術(shù)后早期腸梗阻,存在腸管擴(kuò)張,大量消化液在腸腔積聚將加劇腸壁水腫,加重內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂,使腸功能恢復(fù)受到影響,而生長抑素(如奧曲肽)可減少胃腸道分泌,減輕梗阻近端腸管內(nèi)消化液的淤積,減少病人住院時(shí)間及治療費(fèi)用。因此腹部手術(shù)后早期腸梗阻病人,臨床醫(yī)師必須準(zhǔn)確掌握是否有再次剖腹探查手術(shù)指征,而對于非手術(shù)治療病人,臨床醫(yī)師自己首先要有信心和耐心,非手術(shù)治療期間在胃腸減壓,全腸外營養(yǎng)支持治療中,應(yīng)早用生長抑素[3]。

[1]黎介壽.粘連性腸梗阻[M]//吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京:人民出版社,2000:1074-1077.

[2]任建安,黎介壽.粘連性腸梗阻的手術(shù)方法[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(9):697-699.

[3]李寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(9):689-691.