李長(zhǎng)貴，苗志敏

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島 266003)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鈉鹽(簡(jiǎn)稱(chēng)尿酸鹽)在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，發(fā)病高峰年齡為 40歲左右?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)有逐漸增高趨勢(shì)。臨床以男性患者多見(jiàn)，女性約占5%，且多為絕經(jīng)期后婦女。

1 臨床特點(diǎn)

1.1 發(fā)病特點(diǎn) 急驟，多數(shù)患者發(fā)病前無(wú)先兆癥狀，或僅有疲乏、全身不適、關(guān)節(jié)刺痛等，部分患者可伴有體溫升高、頭痛等癥狀。常于夜間或清晨突然發(fā)病，癥狀一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。關(guān)節(jié)局部的損傷如扭傷、長(zhǎng)途步行及外科手術(shù)、飽餐、飲酒、食物過(guò)敏、進(jìn)食高嘌呤食物、過(guò)度疲勞、受涼、感染等均可誘發(fā)。該病好發(fā)于春季，秋季相對(duì)較少。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的高峰期與日月潮汐的高峰期一致，月周期中新月和滿(mǎn)月時(shí)發(fā)作的人數(shù)達(dá)到高峰。

1.2 癥狀特點(diǎn) 關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織呈暗紅色，明顯腫脹，局部發(fā)熱，疼痛劇烈難忍，常有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。初次發(fā)病時(shí)絕大多數(shù)僅侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，其中以拇趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，偶可同時(shí)發(fā)生多關(guān)節(jié)炎。亦有報(bào)道稱(chēng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)是第一次發(fā)病時(shí)的 2個(gè)最常受累關(guān)節(jié)。反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)是 3個(gè)最常受累的關(guān)節(jié)。根據(jù)發(fā)作頻率，其他易受累的關(guān)節(jié)依次為足、踝、跟、膝、腕和肘關(guān)節(jié)。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可伴有關(guān)節(jié)腔積液，癥狀反復(fù)發(fā)作可累及多個(gè)關(guān)節(jié)。女性以踝關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)，而男性以跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)。發(fā)作多具自限性。輕微發(fā)作一般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日即可緩解，癥狀嚴(yán)重者可持續(xù) 1～2周或更久。通常情況下，痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，患者癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者局部皮膚可遺留有不同程度的色素沉著。受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)瘙癢和脫屑為本病的特征性表現(xiàn)。多數(shù)患者于 1 a內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，其后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)作 1次。少數(shù)患者可終生僅有 1次單關(guān)節(jié)炎發(fā)作，其后不再?gòu)?fù)發(fā)。

2 輔助檢查特點(diǎn)

2.1 血液檢查 但血尿酸水平與其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度并不一定完全平行，少數(shù)患者血尿酸水平可正常。關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間可有外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。尿酸性腎病患者腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，可出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高。

2.2 關(guān)節(jié)腔滑囊液檢查 急性發(fā)作期關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞中有雙折光的針形尿酸鈉結(jié)晶，檢出率一般在 95%以上;普通光學(xué)顯微鏡陽(yáng)性率較低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(1～7)×109/L，主要為分葉核粒細(xì)胞。

2.3 X線檢查 早期急性關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹，關(guān)節(jié)顯影正常。隨著病情進(jìn)展，與痛風(fēng)石鄰近的骨質(zhì)可出現(xiàn)不規(guī)則或分葉狀的缺損，邊緣呈翹狀突起;關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。

2.4 骨密度檢查 雙能 X線骨密度測(cè)量示早期受累關(guān)節(jié)骨密度降低。

3 治療

治療目的是迅速終止關(guān)節(jié)炎發(fā)作。治療起始越早，反應(yīng)就越迅速和完全。延遲用藥會(huì)導(dǎo)致藥物療效降低。

3.1 一般治療 臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，一般在關(guān)節(jié)疼痛緩解 72h后開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng);避免攝入肉類(lèi)、海產(chǎn)品、富含嘌呤的蔬菜和動(dòng)物蛋白等富含嘌呤的食品;嚴(yán)格限制飲酒，因?yàn)橐掖技瓤山档湍I臟尿酸的排泄又增加體內(nèi)尿酸的生成。鼓勵(lì)患者多引水，以促進(jìn)尿酸排泄，腎功能不全者需控制液體入量。注意患肢保溫，避免受涼，因尿酸鹽在溫暖的環(huán)境中可溶解。避免降尿酸治療，因降低血尿酸的藥物在用藥早期可使進(jìn)入血液中的尿酸增多，有誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎的可能。

3.2 藥物治療

3.2.1 秋水仙堿 是治療急性痛風(fēng)的傳統(tǒng)藥物，對(duì)控制痛風(fēng)急性發(fā)作具有顯著療效，為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的首選用藥。文獻(xiàn)報(bào)道，其用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解率高，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作且經(jīng)常應(yīng)用秋水仙堿者起效慢，安全范圍低，起效劑量與引發(fā)胃腸道反應(yīng)劑量非常接近，且自發(fā)作開(kāi)始后應(yīng)用超過(guò) 24 h其療效降低。常規(guī)為首次劑量 1 mg，以后每次 0.5mg，1次/2 h，待關(guān)節(jié)疼痛減輕或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)逐漸減量，根據(jù)病情需要延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，至疼痛消失、病情完全緩解后停藥，通常用藥 6～12 h可使癥狀減輕，約 90%的患者在 24～48 h內(nèi)癥狀可完全緩解。一般 48 h內(nèi)劑量不得超過(guò) 7mg。有腎功能減退者24 h總劑量應(yīng)控制在 3 mg以?xún)?nèi)。對(duì)于尚不能確診的關(guān)節(jié)炎可選用秋水仙堿進(jìn)行診斷性治療。

3.2.2 非甾體抗炎藥 止痛有效率達(dá) 90%，尤適用于不能耐受秋水仙堿的患者，但應(yīng)餐后服用，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。臨床常用藥物:①吲哚美辛:初始量為 50 mg，1次/6 h。癥狀減輕后逐漸減為 25 mg，每日 2～3次。②布洛芬:常規(guī)劑量為 0.2～0.4 g，每日 2～3次，通?？墒拱Y狀 2～3d得到控制。③保泰松或羥基保泰松:作用與吲哚美辛相似。初始為 0.2～0.4 g，以后每 4～6h服 0.1g。癥狀好轉(zhuǎn)后減為 0.1 g，3次 /d。 ④炎痛喜康:作用時(shí)間長(zhǎng)，每日 20mg，1次頓服，偶有胃腸道反應(yīng)。長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意周?chē)准?xì)胞和肝腎功能。⑤奈普生:抗炎作用較強(qiáng)，為保泰松的 11倍，鎮(zhèn)痛作用為阿司匹林 7倍，胃腸道反應(yīng)較小?？诜?0.25g，每日 2～3次。

3.2.3 糖皮質(zhì)激素 可迅速緩解癥狀，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服用易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，故不作首選，且不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)于秋水仙堿及非甾體抗炎藥治療無(wú)效或患者不耐受時(shí)或有禁忌證者可考慮口服或腸外短期使用。一般用潑尼松 10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量;亦可將促腎上腺皮質(zhì)激素 40U加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d;或每日肌注40～80U。在急性痛風(fēng)累及單個(gè)或兩個(gè)較大關(guān)節(jié)時(shí)可予糖皮質(zhì)激素注射治療，關(guān)節(jié)內(nèi)注射己曲安奈德 5～20mg，?？墒拱Y狀得到緩解;亦可與小劑量秋水仙堿聯(lián)用。

3.2.4 其他 關(guān)節(jié)疼痛劇烈者且其他藥物無(wú)效時(shí)可口服可待因 30～60 mg或肌注哌替啶(度冷丁)50～100 mg，1次/4～6 h。